Meskipun pneumonia parah dan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) adalah ciri paling menonjol dari COVID-19 parah, virus corona baru juga dapat memengaruhi banyak sistem organ dan fungsi tubuh lainnya. Para dokter kini telah menyadari bahwa, dalam banyak kasus, manifestasi non-pernapasan COVID-19 sering kali terkait dengan gangguan pembekuan darah yang diakibatkan oleh infeksi ini.
Apa Itu Gumpalan Darah?
Bekuan darah adalah darah yang membeku atau menggumpal. Meskipun pembekuan sangat penting dalam beberapa keadaan — menyembuhkan luka kulit dengan membentuk keropeng, misalnya — pembekuan darah yang terjadi di dalam arteri atau vena bisa berbahaya dan bahkan mengancam nyawa jika menghalangi aliran darah ke organ penting, termasuk jantung. , paru-paru, dan otak.
Pembekuan yang tidak teratur dengan COVID-19 sekarang dikenali sebagai salah satu manifestasinya yang paling sulit dan berbahaya. Dokter dan peneliti masih menentukan penyebab masalah pembekuan yang terlihat pada COVID-19, serta cara mendeteksinya sejak dini, cara mencegahnya, dan cara mengobatinya.
Apa Penyebab Masalah Pembekuan Dengan COVID-19?
Kelainan pembekuan darah biasa terjadi pada orang dengan COVID-19 parah yang dirawat di rumah sakit. Dalam sebagian besar kasus, gangguan pembekuan ini berarti peningkatan kecenderungan untuk membentuk gumpalan darah. Lebih jarang, perdarahan bisa terjadi.
Penyebab gangguan pembekuan yang terkait dengan COVID-19 masih agak spekulatif, tetapi setidaknya tiga kemungkinan penyebab telah diidentifikasi:
- Orang yang sakit parah dengan COVID-19 dapat mengembangkan peradangan yang meluas di seluruh tubuh mereka. Peradangan ini tampaknya terutama mempengaruhi lapisan endotel pembuluh darah. Kerusakan inflamasi pada lapisan endotel diketahui menjadi pemicu kuat untuk pembentukan gumpalan darah.
- Pasien rawat inap yang sakit kritis biasanya tidak bisa bergerak, dan imobilisasi (baik dari COVID-19 atau dari penyebab lain), menyebabkan stasis vena, atau darah menggenang di pembuluh darah di kaki. Stasis vena ini merupakan faktor kunci dalam menyebabkan trombosis vena dalam (DVT), akibat dari pembekuan.
- Ada bukti bahwa COVID-19 dapat menghasilkan "keadaan hiperkoagulasi." Ini adalah kondisi yang ditandai dengan peningkatan faktor pembekuan darah — protein darah yang, jika diaktifkan, memicu pembentukan gumpalan darah. Tingkat faktor koagulasi darah yang tinggi dapat menyebabkan pembentukan gumpalan darah yang berlebihan.
Banyak peneliti telah memperhatikan bahwa masalah pembekuan yang terlihat dengan COVID-19 sangat mirip dengan gangguan pembekuan darah yang dikenal sebagai koagulasi intravaskular diseminata (DIC). DIC adalah kondisi yang mengancam jiwa yang ditandai dengan pembekuan darah yang berlebihan, perdarahan yang berlebihan, atau keduanya. Itu terlihat pada orang dengan kanker, penyakit radang, infeksi, cedera jaringan parah, penyakit hati, dan beberapa kondisi lainnya. Di DIC, beberapa faktor koagulasi yang bersirkulasi diaktifkan secara tidak normal, yang menyebabkan pembentukan gumpalan berlebihan di pembuluh darah di seluruh tubuh. Terkadang, pembekuan yang meluas ini akhirnya memakan faktor pembekuan yang bersirkulasi, yang pada akhirnya menyebabkan perdarahan yang tidak normal.
Setidaknya pada beberapa pasien dengan masalah pembekuan terkait COVID-19, kesamaan klinis dengan DIC sangat mencolok. Namun, saat ini tidak jelas apakah gangguan koagulasi yang terlihat dengan COVID-19 benar-benar merupakan bentuk DIC, atau justru merupakan kelainan unik. Meskipun demikian, pengalaman dengan DIC telah memberi dokter yang merawat orang dengan COVID-19 cara yang berguna untuk mengkonseptualisasikan masalah pembekuan yang mungkin mereka lihat, dan petunjuk tentang cara mendekati pengobatan.
Sindrom yang Berhubungan dengan Masalah Pembekuan
Sebagian besar, masalah pembekuan yang terkait dengan COVID-19 hanya terlihat pada orang yang cukup sakit sehingga memerlukan rawat inap. Ketika masalah pembekuan terjadi, mereka dapat menghasilkan beberapa sindrom klinis yang cukup sulit untuk diobati, dan dapat memiliki konsekuensi yang parah. Ini termasuk:
Trombosis Vena Dalam (DVT)
Pembentukan gumpalan darah di pembuluh darah (biasanya, pembuluh darah kaki), bisa menjadi masalah yang signifikan. DVT itu sendiri tidak hanya dapat menyebabkan ketidaknyamanan yang luar biasa — sering kali, pembengkakan pada kaki bersamaan dengan nyeri dan perubahan warna kulit — tetapi bekuan juga dapat pecah dan mengalir ke paru-paru, yang menyebabkan masalah yang lebih serius, seperti emboli paru.
Setiap orang sakit yang terbaring di ranjang rumah sakit berisiko tinggi mengalami DVT. Tetapi orang-orang yang dirawat di rumah sakit dengan COVID-19 tampaknya berisiko sangat tinggi untuk kondisi ini. Dalam sebuah penelitian, 25% pasien yang dirawat di unit perawatan intensif dengan COVID-19 ditemukan memiliki DVT.
Pulmonary Embolism (PE)
Emboli paru adalah gumpalan darah yang terlepas dan mengalir ke paru-paru, di mana ia bersarang di arteri pulmonalis dan mengganggu aliran darah normal ke paru-paru. Ini dapat menyebabkan kesulitan bernapas yang parah, nyeri dada, dan hemoptisis (batuk darah), dan jika bekuan cukup besar, dapat menyebabkan kolaps kardiovaskular.
Karena orang yang sakit kritis dengan COVID-19 sangat mungkin memiliki masalah paru-paru yang parah, PE dalam ukuran besar dapat mengancam kelangsungan hidup mereka.
Berbagai penelitian telah melaporkan bahwa sebanyak 20% hingga 40% pasien yang dirawat di unit perawatan intensif dengan COVID-19 mungkin mengalami PE selama rawat inap. Ini adalah kejadian PE yang secara substansial lebih tinggi daripada yang terlihat pada pasien non-COVID-19 yang sakit serupa dengan ARDS.
Pembekuan Mikrovaskular
Trombosis mikrovaskular yang meluas mengacu pada pembekuan di pembuluh darah kecil. Ini dianggap sebagai salah satu penyebab (dan mungkin penyebab utama) penyakit paru parah yang terlihat pada pasien sakit kritis dengan COVID-19, dan dapat menyebabkan kegagalan multi-organ.
Pembekuan mikrovaskular di paru-paru dapat menghasilkan gejala yang berbeda dari bentuk ARDS yang lebih "khas". Misalnya, dokter telah memperhatikan bahwa, dibandingkan dengan orang dengan ARDS tipikal, orang dengan COVID-19 mungkin mengalami sesak napas yang lebih sedikit dengan kadar oksigen darah yang sangat berkurang, dan mungkin memerlukan tekanan ventilator yang lebih rendah untuk mengisi paru-paru mereka. Perbedaan ini berpotensi dapat dijelaskan oleh pembekuan mikrovaskuler di paru-paru.
Oklusi Arteri Besar
Relatif sedikit laporan tersedia yang menggambarkan penyumbatan tiba-tiba, atau pemblokiran, arteri besar yang terkait dengan COVID-19. Hingga akhir April 2020, kondisi ini belum menjadi perhatian klinis yang nyata.
Namun, pada 28 April,Jurnal Kedokteran New Englandmenerbitkan laporan yang menggambarkan lima pasien dengan gangguan pernapasan parah terkait COVID-19 yang menderita stroke besar akibat penyumbatan tiba-tiba dari arteri serebral besar. Semuanya berusia di bawah 50 tahun dan sebelumnya dalam keadaan sehat.
Sekitar waktu yang sama, aktor Broadway Nick Cordero, 41, mengalami oklusi vaskular pada kaki dan kemudian membutuhkan amputasi.
Laporan yang mengganggu ini telah memperingatkan para dokter tentang kemungkinan pembekuan darah yang terkait dengan COVID-19 dapat menyebabkan penyumbatan arteri besar secara tiba-tiba — dan bencana — bahkan pada orang muda yang sebelumnya sehat. Saat ini, peristiwa pembekuan yang berpotensi bencana ini tampaknya menjadi masalah yang langka, atau paling tidak jarang terjadi.
Sangat Baik / Alex Dos DiazLesi Kulit
Seperti banyak infeksi virus, COVID-19 telah dikaitkan dengan beberapa ruam kulit. Dalam kasus COVID-19, setidaknya tiga jenis lesi kulit mungkin terkait dengan oklusi mikrovaskular:
- Livedo reticularis: Perubahan warna kulit melingkar keunguan, seperti jaring. Dalam banyak kasus, livingo reticularis disebabkan oleh penyumbatan arteriol yang menembus yang memasok darah ke jaringan kulit.
- Petechiae: Lesi kulit seperti titik merah atau ungu. Pemeriksaan mikroskopis petechiae dari pasien dengan COVID-19 menunjukkan bahwa mereka disebabkan oleh penyumbatan di pembuluh darah kecil.
- "Jari kaki COVID": Satu atau lebih jari kaki seseorang menjadi bengkak dan merah, seringkali tanpa rasa sakit. Penampilannya mirip dengan pernio atau frostnip (bentuk radang dingin yang lebih ringan). Jari kaki COVID paling sering terjadi pada orang yang tidak terlalu sakit dengan COVID-19, dan tampaknya sembuh dengan sendirinya dalam satu atau dua minggu.
Berdarah
Sangat sedikit laporan yang menyoroti masalah perdarahan dengan COVID-19, dan masalah perdarahan yang telah dilaporkan (terutama perdarahan intrakranial) umumnya dikaitkan dengan terapi antikoagulasi. Jadi, apakah episode perdarahan yang terlihat dengan COVID-19 lebih mungkin terkait dengan penyakit atau pengobatannya belum dapat ditentukan.
Diagnosa
Karena gangguan pembekuan darah sangat sering terjadi pada orang yang dirawat di rumah sakit dengan COVID-19, pemeriksaan darah seperti yang tercantum di bawah ini direkomendasikan untuk semua pasien ketika mereka pertama kali dirawat di rumah sakit, dan biasanya diulang setiap hari. Pengujian semacam itu tidak disarankan saat ini untuk orang dengan COVID-19 yang tidak cukup sakit untuk dirawat di rumah sakit karena risiko masalah pembekuan tampaknya sangat rendah pada orang-orang ini.
Pengujian meliputi:
- Hitung darah lengkap (termasuk trombosit)
- Kadar fibrinogen darah (fibrinogen adalah protein koagulasi)
- Tes PT dan PTT (tes yang mengukur berapa lama darah membeku)
- Tes D-dimer (tes yang menilai apakah gumpalan darah terbentuk secara aktif di dalam sistem vaskular).
Orang yang dirawat di rumah sakit dengan COVID-19 sering kali memiliki kadar trombosit yang rendah atau meningkat, PT atau PTT yang agak lama, kadar fibrinogen yang meningkat, dan kadar D-dimer yang meningkat. Jika salah satu kelainan ini dicatat, gangguan pembekuan mungkin ada.
Jika dokter Anda mencurigai adanya DVT, mereka biasanya akan melakukan ultrasonografi kompresi untuk memastikan diagnosisnya. Jika mereka mencurigai PE, mereka akan melakukan CT scan dengan angiografi paru jika memungkinkan. Arteriogram umumnya diperlukan untuk memastikan oklusi arteri besar.
Pembekuan mikrovaskular sering dicurigai berdasarkan klinis, tetapi tidak ada tes khusus yang tersedia untuk diagnosis. Meskipun biopsi jaringan dapat membantu mendokumentasikan kondisi ini, melakukan jenis pengujian invasif ini tidak dapat dilakukan pada orang yang sakit kritis dengan COVID-19.
Mengobati Masalah Penggumpalan Dengan COVID-19
Tidak ada pengobatan untuk masalah pembekuan darah yang khusus untuk COVID-19, dan sangat sedikit bukti klinis yang kuat tentang kapan dan bagaimana menggunakan terapi antikoagulan dan terapi antitrombotik secara optimal pada penyakit ini. Studi terkontrol sedang berlangsung untuk mencoba menentukan pendekatan yang paling bermanfaat.
Sementara itu, International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), sementara mengakui pengetahuan kami yang tidak lengkap, telah mengeluarkan pedoman umum yang dapat diikuti oleh para dokter:
- Berdasarkan bukti dan kejadian yang sangat tinggi dari DVT dan PE yang signifikan, ISTH merekomendasikan obat antikoagulasi dosis rendah profilaksis untuk setiap pasien yang dirawat di rumah sakit dengan COVID-19. Antikoagulasi profilaksis dosis tinggi (atau bahkan antikoagulasi dosis penuh) direkomendasikan untuk pasien sakit kritis yang dirawat di unit perawatan intensif, terutama jika kadar D-dimer mereka sangat tinggi.
- Antikoagulasi dosis penuh direkomendasikan untuk pasien dengan DVT atau PE yang terbukti atau diduga.
- Obat trombolitik "penghilang gumpalan" yang lebih kuat (dan berbahaya) disediakan untuk pasien yang mengalami PE masif, DVT yang mengancam anggota tubuh, stroke, serangan jantung akut, atau penyumbatan arteri besar yang mengancam anggota tubuh vital atau organ.
Kebanyakan dokter akan melanjutkan terapi antikoagulasi selama satu atau dua bulan setelah seseorang dengan COVID-19 keluar dari rumah sakit.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Semua pasien COVID-19 yang dirawat di rumah sakit harus diawasi secara ketat untuk tanda-tanda gangguan pembekuan, dan sebagian besar harus menerima antikoagulasi profilaksis. Sindrom klinis akut yang disebabkan oleh masalah pembekuan darah harus ditangani secara agresif.
Untungnya, sebagian besar orang dengan COVID-19 menjadi sakit ringan atau sedang, dan masalah pembekuan darah tampaknya sangat jarang terjadi pada orang-orang ini.