Mendaftar di Asuransi Kesehatan Perorangan Dengan Acara yang Memenuhi Syarat

Pendaftaran terbuka di pasar asuransi kesehatan individu berlangsung dari 1 November hingga 15 Desember di hampir setiap negara bagian (beberapa bursa yang dikelola negara memiliki tenggat waktu yang berbeda).

Di luar pendaftaran terbuka, perubahan rencana dan pendaftaran baru hanya dapat diselesaikan jika Anda memiliki acara yang memenuhi syarat, meskipun Penduduk Asli Amerika dapat mendaftar sepanjang tahun dalam rencana melalui pertukaran (pendaftaran Medicaid dan CHIP juga sepanjang tahun).

Jendela pendaftaran terbuka berlaku baik di dalam maupun di luar bursa, dan acara yang memenuhi syarat diperlukan jika Anda mendaftar di luar pendaftaran terbuka, terlepas dari apakah Anda membeli paket melalui bursa atau langsung dari operator asuransi kesehatan. [Subsidi premium hanya tersedia jika Anda mendaftar melalui bursa; jika ragu, rencana pertukaran adalah pilihan terbaik Anda, karena ini memberi Anda kesempatan untuk mengklaim subsidi premi secara surut jika pendapatan Anda akhirnya lebih rendah dari yang Anda kira.]

Mengapa Pendaftaran Dibatasi?

Pasar individu harus memiliki jendela pendaftaran terbatas karena cakupan sekarang dijamin-masalah untuk semua pelamar, terlepas dari apakah mereka memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya. Jendela pendaftaran terbuka tahunan mencegah orang menunggu sampai mereka sakit untuk membeli pertanggungan. Namun terkadang, orang memiliki peristiwa kehidupan — selain sakit! —Yang membutuhkan kemampuan untuk mendaftar dalam rencana kesehatan baru di luar pendaftaran terbuka.

Di situlah periode pendaftaran khusus masuk. Periode tersebut telah lama digunakan di pasar asuransi kesehatan yang disponsori pemberi kerja, dan sekarang menjadi bagian dari pasar individu (yang dibeli sendiri) juga. Dan meskipun ada banyak tumpang tindih dalam hal apa yang memicu periode pendaftaran khusus, ada beberapa acara kualifikasi yang unik untuk pasar individu berdasarkan Undang-Undang Perawatan Terjangkau.

[Artikel ini dikhususkan untuk acara kualifikasi di pasar individu; acara kualifikasi yang berkaitan dengan rencana yang disponsori pemberi kerja dijelaskan di sini, dan perbedaan antara periode pendaftaran khusus di pasar individu dan perusahaan dibahas dalam artikel ini.]

Apa yang Diperhitungkan sebagai Acara Kualifikasi?

Ada banyak daftar acara yang memenuhi syarat yang akan memungkinkan Anda untuk mendaftar di rencana atau beralih ke rencana lain di luar pendaftaran terbuka. Secara umum, itu adalah aturan yang masuk akal, dan tidak akan berlaku untuk orang yang hanya berubah pikiran tentang keharusan asuransi kesehatan sepanjang tahun.

Penting untuk diperhatikan bahwa HHS telah meningkatkan proses verifikasi untuk acara yang memenuhi syarat dalam beberapa tahun terakhir — jika Anda mendaftar menggunakan acara yang memenuhi syarat, bersiaplah untuk memberikan bukti kelayakan.

Dan dalam banyak situasi, periode pendaftaran khusus di pasar individu hanya tersedia jika pelamar sudah memiliki perlindungan sebelum acara kualifikasi. Ada beberapa pengecualian untuk ini, seperti periode pendaftaran khusus yang dipicu oleh kelahiran atau adopsi seorang anak, dan periode pendaftaran khusus untuk seseorang yang keluar dari celah cakupan Medicaid. Tetapi secara umum, periode pendaftaran khusus untuk cakupan pasar individu harus dipikirkan sebagai cara untuk melakukannyaperubahanpertanggungan, alih-alih beralih dari tidak diasuransikan menjadi diasuransikan.

Tetapi jika Anda mengalami salah satu dari acara kualifikasi ini dan memenuhi kriteria kelayakan, Anda akan memiliki periode pendaftaran khusus, yang biasanya berlangsung selama 60 hari (dalam beberapa kasus, periode pendaftaran khusus dimulai 60 hari sebelum acara kualifikasi dan berlanjut untuk yang lain. 60 hari setelah acara kualifikasi). Dalam kebanyakan kasus, pertanggungan akan efektif pada awal bulan berikutnya selama Anda mendaftar sebelum tanggal 15 setiap bulan, meskipun ada beberapa pengecualian dan beberapa negara bagian memiliki tenggat waktu yang lebih lama:

• Kehilangan pertanggungan lainnya. Rencana kehilangan Anda harus dianggap sebagai pertanggungan esensial minimum (yaitu, tidak boleh seperti rencana jangka pendek atau suplemen kecelakaan). Dan hilangnya pertanggungan tidak bisa disebabkan oleh tidak adanya pembayaran premi, pembatalan, atau pembatalan sendiri. Jadi ini berlaku dalam skenario seperti rencana kesehatan Anda keluar dari pasar, atau kehilangan akses ke rencana yang disponsori majikan karena perceraian, meninggalkan pekerjaan, dll. (Bahkan jika Anda ditawari COBRA, Anda masih memenuhi syarat untuk pendaftaran khusus periode di mana Anda dapat membeli paket individu sebagai gantinya). Anda memiliki waktu 60 hari sebelum dan 60 hari setelah hilangnya pertanggungan selama Anda dapat mendaftar dalam paket baru.
• Menjadi tanggungan atau mendapatkan tanggungan sebagai akibat dari kelahiran, adopsi, atau penempatan dalam pengasuhan. Jika Anda memiliki bayi, periode pendaftaran khusus Anda dimulai sejak bayi lahir, dan pertanggungan dapat dimulai dari tanggal lahir / adopsi bayi. HHS telah membuat periode pendaftaran khusus serupa yang berlaku untuk orang-orang yang struktur keluarganya berubah karena alasan lain, termasuk perceraian atau kematian tanggungan. Perhatikan bahwa meskipun kelahiran bayi merupakan peristiwa yang memenuhi syarat, kehamilan tidak (kecuali di New York dan Connecticut, di mana undang-undang negara bagian memberikan periode pendaftaran khusus ketika seorang wanita mengetahui bahwa dia hamil).
• Pernikahan. Jika Anda menikah, periode pendaftaran khusus 60 hari Anda dimulai pada hari pernikahan Anda, dan pertanggungan akan berlaku efektif pada bulan pertama setelah pendaftaran Anda, terlepas dari tanggal Anda mendaftar. Aturan ini telah diperketat sehingga setidaknya satu pasangan sudah memiliki perlindungan sebelum pernikahan, dengan hanya beberapa pengecualian.
• Menjadi warga negara AS. Warga negara AS yang baru memenuhi syarat untuk periode pendaftaran khusus, meskipun itu hanya berlaku dalam bursa — rencana off-exchange tidak diperlukan untuk mendaftarkan orang karena acara kualifikasi ini, meskipun mereka dapat memilih untuk melakukannya.
• Pindah permanen ke area di mana berbagai rencana kesehatan tersedia. Perpindahan ini tidak dapat bersifat sementara, dan setidaknya beberapa rencana kesehatan yang tersedia di area baru harus berbeda dari yang tersedia di lokasi Anda sebelumnya. HHS telah mengklarifikasi bahwa pindah ke rumah sakit untuk perawatan di lokasi baru tidak memenuhi syarat sebagai pindah permanen. Dan pindah permanen hanya akan memicu periode pendaftaran khusus jika Anda sudah memiliki perlindungan esensial minimal selama setidaknya satu dari 60 hari. sebelum pindah. Dengan kata lain, Anda tidak bisa tidak diasuransikan dan mendapatkan perlindungan dengan pindah ke daerah baru ketika Anda membutuhkan perawatan kesehatan (ada pengecualian untuk orang yang baru dibebaskan dari penahanan, pindah dari Kesenjangan cakupan Medicaid, atau pindah kembali ke AS setelah tinggal di luar negeri).
• Tanggal pembaruan rencana kesehatan individu di luar pendaftaran terbuka. Di bawah ACA, paket baru berjalan berdasarkan tahun kalender, dan semuanya diperpanjang pada bulan Januari. Tetapi paket nenek dan kakek dapat memiliki tanggal pembaruan kapan saja sepanjang tahun. Jika paket Anda siap untuk perpanjangan di luar pendaftaran terbuka, Anda diizinkan untuk beralih ke paket yang sesuai dengan ACA alih-alih memperbarui paket Anda yang sudah ada.
• Kesalahan atau masalah dengan proses pendaftaran yang bukan merupakan kesalahan pendaftar (yaitu, disebabkan oleh pertukaran, atau oleh petugas pendaftaran atau penyedia asuransi kesehatan). Pertukaran dan / atau operator dapat mendaftarkan kembali pemohon di luar pendaftaran terbuka untuk memperbaiki masalah.
• Paket yang disponsori perusahaan Anda menjadi tidak terjangkau atau tidak lagi memberikan nilai minimum. Untuk tahun 2020, paket yang disponsori pemberi kerja dianggap terjangkau selama porsi premi karyawan (hanya untuk pertanggungan karyawan - belum termasuk biaya untuk menutupi tanggungan) tidak lebih dari 9,78% dari pendapatan rumah tangga. Jika paket pemberi kerja menjadi tidak terjangkau pada pertengahan tahun (baik karena premi karyawan meningkat, atau karena pendapatan karyawan turun), karyawan tersebut memiliki akses ke masa pendaftaran khusus. Periode pendaftaran khusus juga berlaku jika rencana yang disponsori pemberi kerja mengurangi manfaat sehingga tidak lagi mencakup setidaknya 60% dari biaya rata-rata pendaftar (yaitu, nilai minimum).
• Anda berada di celah cakupan di negara bagian yang belum memperluas Medicaid dan pendapatan Anda meningkat setidaknya hingga 100% dari tingkat kemiskinan. Subsidi premium dalam pertukaran tidak tersedia untuk siapa pun dengan pendapatan di bawah tingkat kemiskinan. Di negara bagian yang belum memperluas Medicaid, orang dengan pendapatan di bawah tingkat kemiskinan yang tidak memenuhi syarat untuk Medicaid berdasarkan pedoman yang ada tidak memiliki akses realistis ke asuransi kesehatan. Jika pendapatan mereka meningkat sepanjang tahun agar memenuhi syarat untuk mendapatkan subsidi premium, mereka dapat mendaftar pada saat itu.
• Penghasilan Anda berubah dan membuat Anda memenuhi syarat baru untuk mendapatkan subsidi. Mulai 2014 hingga 2019, periode pendaftaran khusus ini hanya tersedia untuk orang yang sudah memiliki paket di bursa. [Dan ada juga periode pendaftaran khusus untuk orang-orang yang sudah terdaftar dalam rencana melalui pertukaran jika pendapatan mereka berubah dan menjadikannya barutidak memenuhi syaratuntuk subsidi.] Namun sebelum tahun 2020, tidak ada cara bagi orang-orang dengan cakupan off-exchange untuk beralih ke skema pertukaran — dengan subsidi premium — jika mereka mengalami perubahan pendapatan tengah tahun yang membuat mereka memenuhi syarat untuk mendapatkan subsidi. Tetapi HHS mengeluarkan aturan baru pada tahun 2019 (yang berlaku pada tahun 2020) yang memungkinkan seseorang dengan cakupan di luar pertukaran untuk beralih ke rencana pertukaran jika pendapatan mereka berubah ke tingkat yang memenuhi syarat subsidi (periode pendaftaran khusus ini opsional untuk negara bagian. -jalankan pertukaran, jadi mungkin tidak tersedia di setiap negara bagian). Beralih ke pertukaran memungkinkan orang untuk mengklaim subsidi mereka, tetapi pendaftar juga harus ingat bahwa kapan pun mereka beralih ke paket baru di tengah tahun, mereka ' Anda harus memulai kembali dengan paket baru yang dapat dikurangkan dan di luar kantong untuk paket baru. Jadi dalam beberapa situasi, masuk akal untuk beralih ke bursa, sementara di situasi lain tidak. Periode pendaftaran khusus yang dipicu oleh perubahan pendapatan yang membuat seseorang memenuhi syarat baru atau baru tidak memenuhi syarat untuk subsidi premium hanya tersedia jika orang tersebut sudah terdaftar dalam pertanggungan esensial minimum (dalam pertukaran atau pertukaran) sebelum pendapatan perubahan. Ini tidak tersedia jika orang tersebut sebelumnya tidak diasuransikan (kecuali mereka berada dalam celah cakupan Medicaid, seperti dijelaskan di atas).
• Anda sudah memiliki rencana pertukarandan rencana tersebut "secara substansial melanggar" kontraknya dengan Anda. Ada proses resmi untuk mendokumentasikan pelanggaran materi dan meminta periode pendaftaran khusus untuk beralih ke paket lain.

Jika Anda tidak mengalami acara yang memenuhi syarat, satu-satunya waktu Anda dapat mendaftar dalam rencana pasar individu adalah pendaftaran terbuka, dengan cakupan efektif pada bulan Januari berikutnya. Ini berlaku untuk semua paket medis utama individu, termasuk yang dijual di bursa serta paket yang dijual di luar bursa.[Paket yang tidak diatur oleh ACA dapat dibeli sepanjang tahun, tetapi umumnya melibatkan penjaminan emisi medis atau tidak cocok untuk digunakan sebagai pertanggungan yang berdiri sendiri — atau keduanya.]