Bagaimana Membayar Tarif Dalam Jaringan untuk Perawatan Di Luar Jaringan

Ingin mendapatkan perawatan dari dokter, klinik, atau rumah sakit di luar jaringan? Anda mungkin membayar lebih banyak daripada jika Anda tetap berada dalam jaringan. Faktanya, dengan HMO dan EPO, asuransi kesehatan Anda mungkin tidak membayar apa pun untuk perawatan di luar jaringan. Meskipun asuransi kesehatan Anda adalah paket PPO atau POS yang berkontribusi terhadap perawatan di luar jaringan Anda, porsi tagihan Anda akan jauh lebih besar daripada yang biasa Anda bayarkan untuk perawatan dalam jaringan.

Namun, dalam keadaan tertentu, paket kesehatan Anda akan membayar perawatan di luar jaringan dengan tarif yang sama dengan yang dibayarkan untuk perawatan dalam jaringan, menghemat banyak uang. Anda hanya perlu tahu kapan dan bagaimana cara bertanya.

Kapan Rencana Kesehatan Anda Akan Membayar Tarif Dalam Jaringan untuk Perawatan Di Luar Jaringan

Asuransi kesehatan diatur oleh undang-undang negara bagian. Setiap negara bagian berbeda dengan tetangganya, jadi berikut ini adalah pedoman umum yang berlaku untuk sebagian besar negara. Namun, jika undang-undang negara bagian Anda berbeda, rencana kesehatan Anda mungkin mengikuti aturan yang sedikit berbeda.

Rencana kesehatan dapat mempertimbangkan untuk membayar perawatan yang Anda dapatkan di luar jaringan seolah-olah Anda mendapatkannya dari penyedia dalam jaringan dalam keadaan berikut:

Situasi darurat

Itu adalah keadaan darurat dan Anda pergi ke ruang gawat darurat terdekat yang mampu menangani kondisi Anda. Di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau, yang berlaku secara nasional, perusahaan asuransi diharuskan untuk menanggung perawatan darurat di luar jaringan seolah-olah itu adalah perawatan dalam jaringan, yang berarti pengurangan dan jaminan koin Anda tidak boleh lebih tinggi dari jumlah dalam jaringan biasa. Namun, penting untuk dipahami bahwa ruang gawat darurat di luar jaringan tidak memiliki kontrak dengan firma asuransi Anda, dan tidak berkewajiban untuk menerima pembayaran mereka sebagai pembayaran penuh. Jika perusahaan asuransi membayar kurang dari tagihan ruang gawat darurat di luar jaringan, ruang gawat darurat dapat mengirimi Anda tagihan saldo untuk selisihnya, melebihi dan di atas jumlah yang dapat dikurangkan dan jaminan koin yang Anda bayarkan. Rencana kesehatan Anda kemungkinan besar akan menolak saat "darurat" seperti sakit telinga, batuk yang mengganggu, atau satu episode muntah. Tetapi rencana Anda harus mencakup perawatan darurat di luar jaringan untuk hal-hal seperti dugaan serangan jantung, stroke, atau cedera yang mengancam jiwa dan anggota tubuh.

Tidak Ada Penyedia Dalam Jaringan Yang Tersedia

Tidak ada penyedia dalam jaringan di mana Anda berada. Ini mungkin berarti Anda sedang berada di luar kota ketika Anda sakit dan menemukan bahwa jaringan rencana kesehatan Anda tidak mencakup kota yang Anda kunjungi. Ini juga bisa berarti Anda berada dalam wilayah reguler rencana kesehatan Anda, tetapi jaringan rencana kesehatan Anda tidak menyertakan jenis spesialis yang Anda butuhkan, atau satu-satunya spesialis dalam jaringan berjarak 200 mil. Dalam kedua kasus, rencana kesehatan Anda akan lebih cenderung mencakup perawatan di luar jaringan dengan tarif dalam jaringan jika Anda menghubungi rencana kesehatan sebelum Anda mendapatkan perawatan dan menjelaskan situasinya (dalam situasi non-darurat, ini harus selalu menjadi pendekatan Anda).

Penyedia Anda Mengubah Status di Tengah Perawatan yang Rumit

Anda berada di tengah siklus pengobatan yang kompleks (pikirkan kemoterapi atau transplantasi organ) ketika penyedia Anda tiba-tiba berubah dari dalam jaringan ke luar jaringan. Ini mungkin terjadi karena penyedia Anda dikeluarkan dari, atau memilih untuk keluar, jaringan. Mungkin juga terjadi karena pertanggungan asuransi kesehatan Anda berubah. Misalnya, mungkin Anda memiliki cakupan berbasis pekerjaan dan perusahaan Anda tidak lagi menawarkan paket yang Anda miliki selama bertahun-tahun sehingga Anda terpaksa beralih ke paket baru. Dalam beberapa kasus, rencana kesehatan Anda saat ini memungkinkan Anda menyelesaikan siklus pengobatan dengan penyedia di luar jaringan sambil menanggung perawatan itu dengan tarif dalam jaringan. Ini biasanya disebut sebagai "transisi perawatan" atau "kesinambungan perawatan". Anda harus mendiskusikan hal ini dengan firma asuransi Anda segera setelah mendaftar dalam paket, dan jika masa transisi disetujui, itu untuk jangka waktu sementara — transisi tunjangan perawatan tidak akan memberi Anda cakupan dalam jaringan yang tidak terbatas untuk penyedia di luar jaringan. Berikut adalah contoh cara kerjanya dengan Cigna dan UnitedHealthcare.

Bencana alam

Bencana alam membuat Anda hampir tidak mungkin mendapatkan perawatan dalam jaringan. Jika daerah Anda baru saja mengalami banjir, badai, gempa bumi, atau kebakaran yang sangat mempengaruhi fasilitas dalam jaringan di daerah Anda, rencana kesehatan Anda mungkin bersedia untuk menanggung perawatan di luar jaringan Anda dengan tarif dalam jaringan karena -Fasilitas jaringan tidak bisa merawat Anda.

Bagaimana Mendapatkan Rencana Kesehatan Anda untuk Menanggung Perawatan Di Luar Jaringan dengan Tarif Dalam Jaringan

Pertama, Anda harus menanyakan rencana kesehatan Anda untuk melakukan ini; rencana kesehatan tidak hanya menjadi sukarelawan. Dengan kemungkinan pengecualian perawatan darurat, sebagian besar rencana kesehatan tidak akan terlalu antusias meliput perawatan di luar jaringan dengan tarif dalam jaringan. Artinya, rencana kesehatan akan membayar lebih untuk perawatan Anda atau harus menghabiskan waktu dan energi karyawan untuk menegosiasikan tarif diskon untuk perawatan Anda dengan penyedia di luar jaringan. Namun, ini tidak berarti paket kesehatan tidak akan membayar tarif dalam jaringan. Anda hanya perlu membuat argumen yang meyakinkan tentang mengapa Anda membutuhkan perawatan di luar jaringan dan mengapa menggunakan penyedia dalam jaringan tidak akan berhasil.

Anda akan memiliki peluang sukses yang lebih besar jika Anda membuat rencana sebelumnya. Jika ini adalah perawatan non-darurat, dekati rencana kesehatan Anda dengan permintaan ini jauh sebelum Anda berencana untuk mendapatkan perawatan di luar jaringan. Proses ini mungkin membutuhkan waktu berminggu-minggu. Kerjakan pekerjaan rumah Anda sehingga Anda dapat memperkuat argumen Anda dengan fakta, bukan hanya opini. Mintalah bantuan dari dokter perawatan primer dalam jaringan Anda untuk menulis surat rencana kesehatan Anda atau berbicara dengan direktur medis rencana kesehatan Anda tentang mengapa permintaan Anda harus dihormati. Uang berbicara, jadi jika Anda dapat menunjukkan bagaimana menggunakan penyedia di luar jaringan dapat menghemat uang perusahaan asuransi kesehatan Anda dalam jangka panjang, itu akan membantu tujuan Anda.

Saat Anda berinteraksi dengan rencana kesehatan Anda, pertahankan sikap profesional dan sopan. Bersikaplah tegas, tetapi tidak kasar. Jika Anda melakukan percakapan telepon, dapatkan nama dan gelar lawan bicara Anda. Tuliskan semuanya. Setelah percakapan telepon, pertimbangkan untuk menulis surat atau email yang meringkas percakapan telepon dan mengirimkannya ke orang yang Anda ajak bicara, atau atasannya, sebagai pengingat akan detail percakapan tersebut. Dapatkan kesepakatan apa pun secara tertulis.

Saat menegosiasikan jangkauan di luar jaringan dengan tarif dalam jaringan, setidaknya ada dua hal yang perlu dinegosiasikan: pembagian biaya dan biaya yang wajar dan biasa.

• Negosiasi pembagian biaya: Saat keluar dari perawatan jaringan melalui rencana PPO atau POS, Anda mungkin memiliki pengurangan yang lebih tinggi untuk perawatan di luar jaringan daripada perawatan dalam jaringan. Uang yang sebelumnya Anda bayarkan untuk pengurangan dalam jaringan mungkin tidak dihitung sebagai pengurangan di luar jaringan, jadi Anda bisa memulai dari awal lagi dari nol. Selain itu, jaminan koin untuk perawatan di luar jaringan biasanya jauh lebih tinggi daripada untuk perawatan dalam jaringan. Negosiasikan perawatan yang akan dibayar untuk menggunakan tarif yang dapat dikurangkan dalam jaringan dan tingkat jaminan koin dalam jaringan, persis seperti Anda menggunakan penyedia dalam jaringan.
• Penagihan biaya / saldo yang wajar dan biasa: Saat menggunakan penyedia di luar jaringan, Anda berisiko ditagih saldo yang dapat menyebabkan pembayaran persentase tagihan yang jauh lebih besar daripada yang Anda perkirakan. Perusahaan asuransi kesehatan akan melihat tagihan di luar jaringan sebesar, katakanlah, $ 15.000 dan mengatakan sesuatu yang menunjukkan “Biaya ini terlalu tinggi untuk layanan itu. Tagihannya tidak masuk akal. Tagihan yang lebih biasa dan biasa untuk layanan itu adalah $ 10.000, jadi kami akan membayar bagian kami sebesar $ 10.000. ” Sayangnya, Anda mungkin terjebak membayar selisih $ 5.000 selain pembagian biaya Anda.

Saat bernegosiasi untuk perawatan di luar jaringan dengan tarif dalam jaringan, pastikan untuk mengatasi perbedaan antara biaya penyedia di luar jaringan dan apa yang menurut rencana kesehatan Anda masuk akal. Ini mungkin melibatkan rencana kesehatan Anda yang membuat kontrak dengan penyedia di luar jaringan Anda untuk satu episode perawatan dengan tarif negosiasi tertentu.

Cobalah untuk memastikan bahwa kontrak memiliki klausul "tanpa tagihan saldo" sehingga Anda tidak akan terjebak dengan biaya apa pun selain pengurangan, pembayaran, dan jaminan koin. Tetapi ketahuilah bahwa penyedia di luar jaringan mungkin hanya menolak untuk menyetujui sesuatu seperti itu, dan sebenarnya tidak ada cara untuk memaksa mereka melakukannya (kecuali Anda memiliki rencana yang diatur oleh negara bagian di negara bagian yang memiliki konsumen yang kuat. perlindungan terhadap tagihan saldo mendadak, dan situasi yang dimaksud adalah keadaan darurat atau kasus di mana penyedia di luar jaringan bekerja di fasilitas dalam jaringan dan Anda tidak menyadari bahwa Anda akan keluar dari jaringan perawatan selama perawatan Anda).

Dalam kebanyakan kasus, penyedia di luar jaringan dapat menyeimbangkan tagihan untuk perbedaan antara apa yang mereka tagihkan dan apa yang dianggap wajar oleh pihak asuransi. Ini adalah sesuatu yang ingin Anda diskusikan dengan penyedia medis terlebih dahulu, bahkan jika Anda sudah meminta firma asuransi untuk setuju memberikan cakupan dalam jaringan. Anda tidak ingin terkejut setelah fakta ketika Anda mendapatkan tagihan dari penyedia (lebih dari sekedar deductible, coinsurance, dll) yang tidak Anda harapkan.