Apa Itu Granuloma Paru?

Granuloma paru umum terjadi di seluruh dunia, dan sulit untuk didiagnosis. Daripada penyakit tertentu, granuloma paru adalah area peradangan terlokalisasi di paru-paru yang dapat disebabkan oleh berbagai kondisi. Mulai dari infeksi, penyakit autoimun, paparan lingkungan, dan banyak lagi.

Sering ditemukan sebagai temuan "kebetulan" pada rontgen atau pemindaian tomografi terkomputerisasi (CT), granuloma paru mungkin tidak menimbulkan gejala apa pun. Di lain waktu, mereka mungkin terkait dengan gejala pernapasan (seperti batuk) atau gejala yang terkait dengan kondisi mendasar yang bertanggung jawab atas granuloma atau granuloma. Diagnosis biasanya memerlukan kombinasi riwayat yang cermat, tes pencitraan, tes laboratorium, dan seringkali biopsi. Perawatan akan tergantung pada penyebab yang mendasari.

Granuloma paru juga bisa disebut sebagai "penyakit paru granulomatosa".

Dasar / Definisi

Granuloma paru sering kali pertama kali terlihat sebagai nodul paru atau beberapa nodul paru pada rontgen dada atau CT scan dada. Karena kadang-kadang dapat meniru kanker paru-paru pada pemindaian, mereka sering menyebabkan kecemasan yang cukup besar saat ditemukan.

Granuloma paru adalah area peradangan terlokalisasi (fokal) di paru-paru. Mungkin ada satu granuloma, atau beberapa granuloma yang tersebar di seluruh paru-paru.

Granuloma paru adalah kumpulan sel inflamasi yang terlokalisasi.

Kesamaan di antara granuloma adalah bahwa mereka terjadi sebagai proses tubuh yang "normal" di mana tubuh berusaha untuk mengandung sesuatu yang asing di paru-paru. Dengan kata lain, granuloma pada dasarnya adalah area karantina mikroskopis di paru-paru. Bahan asing tersebut dapat berupa mikroorganisme (seperti jamur atau bakteri), potongan bedak atau logam, atau produk yang terkait dengan reaksi autoimun dalam tubuh.

Di bawah mikroskop, granuloma terdiri dari sel inflamasi yang disebut makrofag teraktivasi (histiosit epiteloid). Sel lain, seperti limfosit dan sel raksasa Langerhan juga dapat ditemukan.

Granuloma mungkin hanya ada di paru-paru, tetapi tergantung pada penyebabnya, dapat terjadi di area lain di tubuh, seperti kulit dan kelenjar getah bening.

Gejala Granuloma Paru

Tanda dan gejala granuloma paru dapat berkisar dari tidak ada gejala sama sekali hingga gejala yang meluas terkait dengan penyebab granuloma atau granuloma.

Tanpa Gejala (Asymptomatic)

Banyak granuloma paru terdeteksi "secara tidak sengaja", saat CT scan dada dilakukan karena alasan lain atau selama skrining kanker paru. Jika hal ini terjadi, terkadang sulit untuk mengetahui apakah granuloma dikaitkan dengan alasan pengujian atau hanya temuan insidental (sesuatu yang disebut sebagai "ikan haring merah" dalam pengobatan).

Gejala yang Berhubungan dengan Granuloma di Paru-Paru

Banyak granuloma tidak menyebabkan gejala pernapasan. Pengecualian dapat terjadi, bagaimanapun, jika granuloma terletak di dekat saluran udara besar paru atau jika terdapat banyak granuloma. Selain itu, penyakit paru granulomatosa dapat dikaitkan dengan penyakit paru-paru lain (seperti pneumonia interstitial) yang menyebabkan gejala.

Saat ini, gejala mungkin termasuk batuk, mengi, sesak napas, atau infeksi saluran pernapasan berulang.

Gejala yang Berhubungan dengan Penyebab yang Mendasari

Gejala yang muncul sering kali berkaitan dengan penyebab granuloma.

Sebagai contoh:

• Tuberkulosis dapat menyebabkan gejala seperti demam, keringat malam, batuk kronis, dan penurunan berat badan yang tidak disengaja.
• Infeksi jamur, terutama dengan eksposur yang lebih besar, dapat menyebabkan gejala yang mirip dengan flu.
• Sarkoidosis dapat menyebabkan gejala seperti demam, nyeri sendi, dan benjolan lunak kemerahan pada tungkai bawah (eritema nodosum).
• Dengan kondisi autoimun seperti rheumatoid arthritis, perubahan rematik mungkin ada.
• Gejala vaskulitis sangat bervariasi, tetapi mungkin termasuk demam, keringat malam, sakit kepala, ruam, gejala neurologis, dan banyak lagi.

Saat mempertimbangkan penyebab yang mendasari granuloma, penting bagi orang untuk membicarakannya dengan dokter merekaapa sajagejala yang mereka alami, termasuk gejala samar seperti kelelahan.

Penyebab

Mengetahui bahwa Anda mengidap granuloma paru bisa jadi menakutkan, dan banyak orang khawatir bahwa titik abnormal pada rontgen dada atau CT bisa menjadi kanker. Untungnya, sebagian besar granuloma paru bersifat jinak (bukan kanker). Meskipun ada banyak penyebab potensial, infeksi jamur dan tuberkulosis adalah yang paling umum secara keseluruhan.

Granuloma sebenarnya disebabkan oleh respons tubuh terhadap pelaku. Respon inflamasi ini terjadi saat tubuh mencoba untuk "menutup" zat asing, baik itu organisme yang menular, bahan seperti bedak atau beberapa logam yang masuk ke paru-paru, atau kompleks imun yang terkait dengan kondisi autoimun. Dengan demikian, granuloma itu sendiri tidak "abnormal" tetapi merupakan tanda dari sesuatu yang lain yang terjadi di paru-paru.

Granuloma dapat digambarkan sebagai "granuloma nekrotikans," artinya ada area nekrosis (kematian sel) di dalam granuloma, atau non-nekrosis. Granuloma nekrotikans lebih sering terjadi pada infeksi yang mendasari.

Kemungkinan penyebab granuloma atau granuloma dapat dipecah menjadi beberapa kategori utama.

Infeksi

Infeksi adalah penyebab granuloma yang paling umum, dan meliputi:

Tuberkulosis: Di seluruh dunia, tuberkulosis adalah penyebab paling umum dari granuloma paru, meskipun kejadiannya baru-baru ini meningkat di Amerika Serikat.

Mikobakteri non-tuberkulosis: Infeksi mikobakteri sepertiMycobacterium aviumkompleks danMycobacterium kansasiiadalah penyebab penting.

Jamur: Ada lebih dari 140 jenis infeksi jamur yang dapat menyebabkan granuloma paru, yang paling umum adalah:

• Kriptokokosis, ditemukan pada tanah yang bercampur dengan kotoran burung khususnya burung merpati
• Coccidiomycosis (demam Lembah San Joaquin), umum terjadi di barat daya dan barat AS
• Histoplasmosis, paling umum di lembah Sungai Mississippi dan kepulauan Karibia
• Blastomikosis, paling umum di lembah Sungai Ohio dan Mississippi, di Amerika Serikat bagian tenggara, dan di sekitar Great Lakes
• Aspergillosis, sering dikaitkan dengan asma atau alergi aspergillosis bronkopulmonalis
• Lainnya, seperti Zygomycosis (mucormycosis), Absidia, Rhizopus, dan Cunninghamelia

Parasit: Infeksi parasit sebagai penyebab lebih jarang terjadi di Amerika Serikat, tetapi mungkin masih terjadi.

• Dilofilariasis (cacing jantung anjing): Paling umum di AS bagian timur dan Texas, ini terjadi ketika orang digigit oleh nyamuk yang membawa mikrofilaria dari anjing yang terinfeksi.
• Ascariasis (cacing gelang): Diperkirakan sekitar 1 miliar orang terinfeksi Ascaris di seluruh dunia (lebih dari 12% dari total populasi). Penyakit ini paling umum terjadi di wilayah tropis dan subtropis di dunia, tetapi dapat ditemukan di AS bagian tenggara , terutama di daerah pedesaan.
• Echinococcis (Echinococcus granulosus,Echinococcus multiocularis,Echinococcus vogeli): Jarang di Amerika Serikat, cacing pita disebarkan melalui kontak dengan makanan atau air yang terkontaminasi.
• Toksoplasmosis

Bakteri: Infeksi bakteri (selain yang terkait dengan aspirasi) adalah penyebab yang kurang umum.

• Pneumonia aspirasi
• Brucellosis
• Nocardia
• Lainnya, termasuk sifilis, kusta (penyakit Hansen), tularemia, dan penyakit cakaran kucing

Granuloma inflamasi

Granuloma inflamasi sering dikaitkan dengan gejala yang mendasari terkait dengan penyakit.

Sarkoidosis: Sarkoidosis adalah penyakit inflamasi yang dapat menyerang banyak bagian tubuh, dan seringkali dimulai dengan pembengkakan kelenjar, perubahan kulit, kelelahan, serta nyeri sendi dan pembengkakan.

Granulomatosis sarkoid nekrotikans: Dianggap sebagai kondisi terpisah dari sarkoid oleh banyak orang, kondisi ini mungkin keliru didiagnosis sebagai tuberkulosis.

Granulomatosis bronkosentris: Ini adalah kondisi peradangan yang melibatkan bronkiolus, dan dianggap sebagai respons terhadap beberapa jenis cedera pada paru-paru.

Penyakit radang usus: Dengan penyakit radang usus (seperti penyakit Crohn dan kolitis ulserativa), granuloma dapat terjadi tidak hanya di saluran pencernaan, tetapi daerah lain dari tubuh seperti paru-paru. Dalam sebuah penelitian, 21% hingga 36% orang memiliki bukti granuloma ini di luar saluran GI.

Beberapa obat yang digunakan untuk mengobati penyakit radang usus juga telah dikaitkan dengan perkembangan granuloma paru (lihat di bawah).

Eksposur Lingkungan

Ada sejumlah paparan lingkungan berbeda yang dapat menyebabkan granuloma paru.

Pneumonitis hipersensitivitas: Pneumonitis hipersensitivitas, atau radang paru-paru akibat reaksi alergi, dapat terjadi dengan sejumlah paparan berbeda. Beberapa di antaranya termasuk jamur (seperti Penicillium dan Aspergillus), protein burung, dan bahan kimia seperti beberapa pewarna.

Paru-paru bak air panas: Paru-paru bak air panas dapat terjadi pada orang-orang yang menggunakan bak mandi air panas, dan disebabkan olehMycobacterium aviumkompleks.

Beriliosis: Paparan berilium (biasanya di tempat kerja) dapat menyebabkan beriliosis.

Paparan debu logam lainnya: Beberapa paparan debu logam lainnya dapat menyebabkan gejala yang mirip dengan beriliosis, di antaranya aluminium, titanium, zirkonium, kobalt, dan silika.

Sekarang diperkirakan bahwa silika sebenarnya dapat menjadi pemicu granulomatosis sarcoid nekrotikans yang disebutkan di atas.

Granulomatosis talk ("paru-paru penyalahguna narkoba"): Granuloma talk (magnesium silikat terhidrasi) paling sering dikaitkan dengan penggunaan obat-obatan terlarang. Ini terlihat terutama dengan suntikan pil yang dihancurkan (karenanya, bedak) seperti opiat, barbiturat, dan metilfenidat.

Jarang, menghirup bedak kosmetik (bedak dalam produk perawatan pribadi) dapat menyebabkan granuloma bedak, meskipun kurang dari 10 kasus telah dilaporkan.

Pengobatan: Reaksi yang merugikan terhadap sejumlah obat yang berbeda telah dikaitkan dengan perkembangan granuloma paru. Ini bisa membingungkan, karena beberapa obat ini digunakan untuk mengobati kondisi medis yang berhubungan dengan granuloma paru. Beberapa di antaranya adalah:

• Metotreksat
• Interferon
• Vaksin BCG (Bacillus Calmette-Guerin)
• Remicade (infliximab)
• Enbrel (etanercept)
• Rapamune (sirolimus)
• Arava (leflunomide)
• Lialda, Apriso, Pentasa, Asacol (mesalamine)
• Cimzia (certolizumab)
• Humira (adalimumab)
• Entyvio (vedolizumab)
• Imuran, Azasan (azathioprine)

Penyakit Autoimun / Penyakit Vaskular Kolagen

Granuloma paru dapat terjadi pada sejumlah kondisi autoimun yang berbeda.

Artritis reumatoid: Granuloma paru (granuloma nekrotikans) relatif umum terjadi pada penderita artritis reumatoid, dan dapat terjadi di paru-paru serta di bawah kulit (subkutan). Mereka mungkin terjadi terkait dengan penyakit yang mendasari, atau sebagai reaksi merugikan terhadap obat yang digunakan untuk mengobati penyakit.

Penyakit Sjogren: Sejumlah penyakit paru-paru termasuk granuloma paru-paru berhubungan dengan penyakit Sjogren.

Vaskulitis: Vaskulitis adalah istilah yang mengacu pada peradangan kronis pembuluh darah, dan dapat terjadi di pembuluh darah di mana saja di tubuh. Situs yang paling umum, bagaimanapun, adalah paru-paru dan ginjal. Jenis vaskulitis yang terkait dengan granuloma meliputi:

• Granulomatosis dengan polyangiitis (sebelumnya disebut granulomatosis Wegener): Kondisi ini paling sering terjadi pada orang berusia antara 40 dan 60 tahun.
• Granulomatosis esosinofilik dengan polyangitis (sebelumnya disebut sindrom Churg-Strauss)

Defisiensi imun

Defisiensi imun dapat dikaitkan dengan granuloma pada orang dewasa atau anak-anak.

Penyakit paru-paru interstitial granulomatosa-limfositik: Granuloma dapat terjadi sehubungan dengan variabel defisiensi imun yang umum pada orang dewasa atau anak-anak, dan diperkirakan bahwa sindrom ini kurang terdiagnosis. Kondisi ini relatif umum, dan paling sering didiagnosis pada orang berusia 20-an atau 30-an.

Terkait Kanker

Granuloma biasanya dikaitkan dengan kondisi jinak, tetapi terkadang dapat terlihat dengan kanker:

• Granulomatosis limfomatoid: Orang yang menderita leukemia atau limfoma mungkin memiliki granuloma paru yang menyebar.
• Granulomatosis seperti sarkoid: Kadang-kadang juga terlihat pada kanker.

Kondisi lain

Kondisi lain di mana granuloma paru dapat terjadi termasuk histiositosis sel Langerhans paru / granulomatosis eosinofilik (PLCH). Ini adalah kondisi tidak umum yang biasanya terlihat pada orang dewasa muda yang merokok. Penyebabnya tidak diketahui.

Diagnosa

Karena banyaknya penyebab potensial, mendiagnosis granuloma paru bisa menjadi tantangan. Selain riwayat yang cermat dan pemeriksaan fisik, tes laboratorium, tes pencitraan (seperti CT dada), tes fungsi paru, dan paling sering, biopsi paru, diperlukan.

Sejarah dan Ujian Fisik

Diagnosis granuloma dimulai dengan riwayat gejala yang cermat, termasuk gejala yang tampaknya tidak berhubungan dengan paru-paru. Saat gejala muncul, penting untuk diperhatikan apakah ini baru muncul (akut) atau telah berlangsung selama beberapa waktu (kronis). Tempat tinggal seseorang dapat membantu dalam mempersempit kemungkinan penyebab jamur, dan riwayat perjalanan dapat meningkatkan kemungkinan tuberkulosis. Eksposur di tempat kerja (seperti berilium) juga harus diperhatikan.

Riwayat infeksi berulang (seperti sinusitis) dapat dicatat pada orang yang mengalami defisiensi imun. Karena sindrom imunodefisiensi sebagai penyebab infeksi berulang kurang terdiagnosis pada orang dewasa dan anak-anak, dan penting untuk memberi tahu dokter Anda jika Anda pernah mengalami infeksi sinus atau saluran pernapasan lainnya berulang kali.

Studi Pencitraan

Granuloma paru atau granuloma sering kali pertama kali diketahui "secara tidak sengaja" saat rontgen dada atau CT scan dada dilakukan karena alasan lain. SEBUAHresolusi tinggiCT scan dada adalah langkah yang sangat penting dalam diagnosis dan evaluasi granuloma paru karena endapan kalsium di granuloma sering membuatnya terlihat. Untuk orang yang memiliki CT scan resolusi rendah, seperti yang dilakukan untuk skrining kanker paru-paru, scan resolusi tinggi harus dilakukan. Dalam beberapa kasus, MRI dada mungkin membantu.

Pemindaian PET sering dilakukan jika ada kekhawatiran tentang kanker, vaskulitis, dan penyakit inflamasi, meskipun tingkat kesalahan positif (pemindaian yang mencurigakan untuk kanker tetapi bukan kanker) tinggi.

Penting untuk dicatat bahwa, pada orang yang menderita diabetes, granuloma paru-paru kecil sering salah didiagnosis pada PET sebagai kanker paru-paru.

Pemindaian PET dapat membantu dalam diagnosis, tetapi pada orang yang menderita diabetes, granuloma paru terkadang salah didiagnosis sebagai kanker.

Saat mengevaluasi kemungkinan granuloma paru, ahli radiologi melihat sejumlah karakteristik yang dapat membantu mempersempit penyebab potensial. Beberapa di antaranya adalah:

• Lokasi: Kondisi berbeda cenderung dikaitkan dengan granuloma di berbagai wilayah paru-paru. Beberapa penyebab granuloma lebih mungkin terjadi jika granuloma ditemukan di lobus atas atau lobus tengah kanan, sedangkan yang lain berhubungan dengan granuloma yang tersebar di seluruh paru-paru. Ahli radiologi juga dapat membantu mempersempit penyebab dengan mencatat jika granuloma tampak terletak di dekat pembuluh darah utama atau pembuluh limfatik di paru-paru.
• Nekrosis: Jika granuloma memiliki area nekrosis (kematian jaringan), kemungkinan besar disebabkan oleh infeksi atau beberapa penyebab lainnya.
• Formasi: Granuloma dapat digambarkan sebagai "terbentuk dengan baik" (sering terlihat dengan sarcoid) atau "longgar" atau tidak sempurna (lebih sering terjadi pada pneumonitis hipersensitivitas).

Tes laboratorium

Sejumlah tes laboratorium dapat membantu menentukan penyebab granuloma paru.

CBC: Hitung darah lengkap (CBC) terkadang bisa membantu. Misalnya, peningkatan jumlah jenis sel darah putih yang disebut eosinofil (eosinofilia) dapat dilihat dengan infeksi parasit atau aspergillosis bronkopulmoner alergi.

Serologi: Mendiagnosis infeksi jamur sebagai penyebab granuloma paru terutama dilakukan melalui tes serologi (tes darah), bukan tes yang mengisolasi jamur (walaupun jamur dapat dilihat pada kaca objek mikroskop setelah biopsi).

Pengujian TB: Pengujian tuberkulosis penting bagi siapa saja yang menderita granuloma paru yang penyebabnya tidak diketahui apakah mereka telah bepergian atau tidak. Tes kulit atau tes darah dapat dilakukan, serta biakan.

Pengujian mikobakteri non-tuberkulosis: Kultur dan / atau PCR untuk mikobakteri atipikal dapat dipertimbangkan.

Imunoglobulin: IgE serum dan IgE dapat meningkat ketika Aspergillus bertanggung jawab atas granuloma.

Prosedur

Bronkoskopi sering dilakukan sebagai cara untuk memvisualisasikan saluran udara, dan terkadang melakukan tes lebih lanjut seperti lavage bronchoalveolar atau USG / biopsi endobronkial. Dalam bronkoskopi, tabung fleksibel dimasukkan (mengikuti sedasi) melalui mulut dan dimasukkan ke saluran udara besar di paru-paru.

Ultrasonografi endobronkial: Probe ultrasonik dapat dipasang ke bronkoskop untuk memungkinkan dokter memvisualisasikan daerah di paru-paru dekat saluran udara. Dengan alat khusus, biopsi dapat dilakukan (biopsi transbronkial) untuk granuloma yang terletak di dekat saluran udara.

Lavase bronchoalveolar: lavage bronchoalveolar adalah prosedur yang dilakukan selama bronkoskopi, dan dianggap sebagai metode yang sangat sensitif untuk mendeteksi pneumonitis hipersensitivitas sebagai penyebab granuloma. Selama prosedur, larutan garam steril disuntikkan ke paru-paru melalui bronkoskop dan kemudian disedot. Sampel yang diperoleh berisi sel-sel dari saluran pernapasan bagian bawah yang kemudian dapat diperiksa di bawah mikroskop.

Biopsi

Seringkali, spesimen biopsi diperlukan untuk menentukan atau memastikan penyebab pasti dari granuloma paru.

Spesimen biopsi paru dapat diperoleh dengan beberapa cara:

• Biopsi aspirasi jarum halus: Biopsi jarum halus dapat dilakukan dengan memasukkan jarum panjang dan tipis melalui dinding dada dan ke dalam granuloma. Ini dilakukan di bawah bimbingan USG atau CT. Sampel kecil disedot yang kemudian dapat dievaluasi di bawah mikroskop.
• Biopsi endobronkial (biopsi transbronkial): Ketika bronkoskopi dilakukan, biopsi dapat dilakukan selama USG endobronkial (biopsi transbronkial). Dengan sarkoidosis, biopsi transbrochial yang dikombinasikan dengan PET scan telah menggantikan sebagian besar prosedur invasif yang disebut mediastinoskopi (prosedur yang jauh lebih invasif) untuk membuat diagnosis.
• Biopsi paru bedah: Dalam beberapa kasus, jarum halus atau biopsi transbronkial tidak memberikan sampel yang cukup besar untuk menentukan penyebab granuloma dan diperlukan prosedur untuk mendapatkan sampel yang lebih besar. Biopsi bedah dapat dilakukan dengan salah satu dari dua cara. Bedah torakoskopi berbantuan video (VATS) adalah prosedur yang mirip dengan laparoskopi di perut. Beberapa sayatan kecil dibuat di dada, dan sampel jaringan paru-paru diangkat dengan menggunakan alat khusus. Yang lebih jarang, torakotomi (operasi paru-paru terbuka) diperlukan untuk mendapatkan sampel atau mengangkat granuloma.

Evaluasi sampel biopsi melibatkan pemeriksaan sel di bawah mikroskop, serta pewarnaan khusus seperti pewarnaan Grocott methenamine silver (GMS) untuk jamur, pewarnaan Ziehl-Neelson untuk mikobakteri, dan lainnya.

Di bawah mikroskop, beberapa jamur dapat divisualisasikan. Dengan aspirasi, materi seperti materi nabati dapat terlihat.Jika nekrosis terlihat, itu menunjukkan beberapa penyebab lebih dari yang lain (seperti infeksi). Zat lain, seperti bedak juga mungkin terlihat.

Pengujian Lainnya

Tes lain dapat dilakukan tergantung pada dugaan penyebab granuloma. Jika terdapat beberapa granuloma, atau jika penyakit paru-paru lain hadir bersamaan dengan granuloma, pengujian fungsi paru kemungkinan juga akan direkomendasikan.

Pengobatan

Perawatan granuloma paru akan bergantung pada penyebab yang mendasari. Secara umum, sebagian besar granuloma tidak perlu diangkat dengan operasi. Pengecualian dapat terjadi jika granuloma atau granuloma menyebabkan gejala atau jika diagnosis tidak pasti.

Beberapa pengobatan potensial meliputi:

• Banyak infeksi jamur (seperti histoplasmosis) tidak memerlukan pengobatan karena tubuh sudah melawan infeksi.
• Pengobatan tuberkulosis bergantung pada banyak faktor, termasuk apakah strain tersebut dianggap resisten multi obat. Perawatan seringkali lama dan mungkin termasuk kombinasi obat-obatan.
• Dengan pneumonitis hipersensitif dan paparan logam atau bak air panas, menghilangkan paparan adalah kuncinya.
• Ketika granuloma dikaitkan dengan kondisi autoimun, pengobatan kondisi yang mendasarinya adalah kuncinya.

Sebuah Kata Dari Sangat Baik

Granuloma paru sering terjadi (dan insiden kemungkinan akan meningkat dengan penggunaan skrining kanker paru yang lebih luas), tetapi karena ada banyak penyebab potensial, mungkin perlu beberapa waktu untuk mendiagnosis. Ini bisa membuat frustrasi dan memicu kecemasan pada saat yang bersamaan.

Terlepas dari penyebab potensial, penting untuk menjadi penasihat Anda sendiri dalam perawatan kesehatan Anda dan mengajukan banyak pertanyaan. Terkadang, mendapatkan opini kedua itu bijaksana; baik untuk gejala apa pun yang Anda miliki dan temuan pada pemindaian, tetapi pendapat kedua tentang laporan patologi Anda jika Anda juga menjalani biopsi. Membaca slide biopsi granuloma itu rumit, dan memiliki ahli patologi yang mengkhususkan diri dalam membaca slide ini mungkin diperlukan.