Apa itu Asuransi Kesehatan Off-Exchange?

Asuransi kesehatan "off-exchange" mengacu pada asuransi kesehatan yang tidak dibeli melalui bursa asuransi kesehatan negara bagian Anda. Setiap negara bagian memiliki pertukaran resmi, yang didirikan di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau. Kebanyakan dari mereka dijalankan oleh pemerintah federal (bersama-sama oleh pemerintah negara bagian dan federal) dan menggunakan platform pendaftaran HealthCare.gov.

Namun, 12 negara bagian ditambah District of Columbia menjalankan pertukaran asuransi kesehatan mereka sendiri dan memiliki situs web pendaftaran yang bukan Healthcare.gov. Jika Anda membeli asuransi kesehatan melalui bursa asuransi kesehatan di negara bagian Anda (sendiri, atau dengan bantuan broker atau konselor pendaftaran), ini dianggap sebagai rencana "pertukaran". Jika Anda membelinya langsung dari perusahaan asuransi (sendiri, atau dengan bantuan broker), itu off-exchange. Meskipun seperti yang dijelaskan di bawah ini, beberapa pialang web dapat mendaftarkan klien dalam rencana pertukaran menggunakan situs web mereka sendiri, melalui proses pendaftaran langsung pemerintah.

Latar Belakang

Perbedaan antara asuransi kesehatan on dan off-exchange terkadang dapat membingungkan. Pertama, penting untuk dipahami bahwa hanya ada satu bursa resmi (juga dikenal sebagai pasar) di setiap negara bagian. Anda dapat menemukan bursa negara bagian Anda dengan memilih negara bagian Anda di Healthcare.gov.

Anda mungkin menemukan bursa pribadi atau entitas lain yang menyebut diri mereka sebagai bursa atau pasar asuransi kesehatan, tetapi jika itu bukan bursa resmi di negara Anda, rencana tersebut akan dianggap sebagai rencana off-exchange.

Namun, penting juga untuk dipahami bahwa broker online dapat menggunakan jalur pendaftaran langsung HealthCare.gov untuk membantu klien mereka mendaftar di asuransi kesehatan pertukaran melalui situs web broker. Jika ragu, ajukan banyak pertanyaan, tetapi dimungkinkan untuk mendaftar dalam paket asuransi kesehatan pertukaran melalui situs web pihak ketiga.

Jika Anda membeli polis asuransi kesehatan utama individu / keluarga, itu akan sepenuhnya sesuai dengan ACA, terlepas dari apakah itu paket on-exchange atau off-exchange. Hal yang sama berlaku untuk rencana asuransi kesehatan kelompok kecil.

Asuransi Kesehatan Perorangan / Keluarga

Jika Anda membeli asuransi kesehatan sendiri, Anda berbelanja di pasar individu. Ini kadang-kadang disebut sebagai pasar individu / keluarga karena polisnya dapat mencakup satu orang atau beberapa anggota keluarga.

Selama paket yang Anda beli adalah paket medis utama individu, paket tersebut harus sepenuhnya sesuai dengan Undang-Undang Perawatan Terjangkau, terlepas dari apakah Anda membelinya saat ditukar atau di luar bursa. Paket kakek dan nenek secara teknis dianggap sebagai paket off-exchange, karena merupakan pertanggungan medis utama individu dan tidak tersedia untuk pertukaran. Namun, mereka tidak dapat lagi dibeli karena merupakan paket yang sudah berlaku mulai 2010 atau 2013.

Perhatikan bahwa asuransi kesehatan jangka pendek tidak dihitung sebagai pertanggungan medis utama individu, meskipun itu diatur sebagai pertanggungan medis utama di beberapa negara bagian. Tetapi asuransi kesehatan jangka pendek secara teknis adalah rencana asuransi kesehatan "off-exchange", karena dijual di luar bursa. Rencana jangka pendek tidak diatur oleh ACA, jadi mereka tidak harus mematuhi salah satu aturannya (meskipun mereka harus mematuhi berbagai aturan negara bagian, dan rencana jangka pendek tidak tersedia di semua negara bagian).

Jika Anda berbelanja untuk paket baru, atau memiliki paket yang dibeli sejak 2014, ada beberapa parameter ACA utama yang berlaku untuk semua asuransi kesehatan pasar individu, baik di dalam maupun di luar bursa:

• mereka harus menanggung tunjangan kesehatan esensial ACA tanpa batasan dolar tahunan atau seumur hidup pada jumlah yang akan dibayarkan rencana tersebut
• mereka tidak dapat memiliki jumlah maksimum sendiri (untuk perawatan dalam jaringan yang tercakup) melebihi batas yang ditetapkan setiap tahun oleh pemerintah federal (untuk tahun 2020, batas sendiri tidak boleh lebih dari $ 8.150 untuk satu orang, dan $ 16.300 untuk satu keluarga — untuk tahun 2021, batas yang diusulkan adalah $ 8.550 untuk satu orang dan $ 17.100 untuk satu keluarga, meskipun ini belum diselesaikan)
• mereka tidak dapat menggunakan jaminan kesehatan, yang berarti bahwa kondisi yang sudah ada sebelumnya harus ditanggung segera setelah rencana diberlakukan, dan riwayat kesehatan seseorang tidak dapat digunakan untuk menentukan kelayakan mereka untuk mendapatkan pertanggungan atau premi mereka.
• pelamar yang lebih tua tidak dapat dikenakan biaya lebih dari tiga kali lipat dari yang berusia 21 tahun
• semua paket kesehatan individu / keluarga yang dijual oleh perusahaan asuransi tertentu harus dikumpulkan bersama dalam kumpulan risiko yang sama — jika perusahaan asuransi menjual paket baik secara on-exchange maupun off-exchange, semua pendaftar dikumpulkan bersama ketika perusahaan asuransi menentukan berapa banyak premi harus; jika rencana yang sama dijual baik di bursa maupun di luar bursa, rencana itu harus dijual dengan premi yang sama.

Namun, ada satu peringatan, dan itu terkait dengan bagaimana perusahaan asuransi dan regulator negara telah menangani fakta bahwa pemerintahan Trump memilih pada akhir 2017 untuk berhenti mengganti asuransi untuk biaya pengurangan pembagian biaya. Singkatnya, orang yang tidak memenuhi syarat untuk mendapatkan subsidi premium mungkin menemukan bahwa jika mereka ingin membeli paket tingkat perak, mereka bisa mendapatkan paket serupa atau identik secara off-exchange dengan harga lebih sedikit daripada yang harus mereka bayarkan di bursa. .

Subsidi ACA Hanya Tersedia di Bursa

Ada satu perbedaan mencolok antara rencana on-exchange dan off-exchange: subsidi. Subsidi premium (kredit pajak premium) dan pengurangan bagi-biaya (subsidi bagi-biaya) hanya tersedia jika Anda berbelanja di bursa. Jika Anda membeli paket di luar bursa, tidak ada cara untuk mengklaim subsidi, baik di muka atau atas pengembalian pajak Anda.

Jika Anda memiliki perlindungan di bursa dan membayar harga penuh (misalnya, subsidi premium tidak dibayarkan kepada perusahaan asuransi Anda atas nama Anda sepanjang tahun), Anda akan memiliki kesempatan untuk mengklaim subsidi — yang sebenarnya hanya kredit pajak— atas pengembalian pajak Anda. Tetapi sekali lagi, ini hanya terjadi jika Anda memiliki cakupan on-exchange sepanjang tahun.

Rencana off-exchange umumnya hanya merupakan pilihan yang masuk akal bagi orang-orang yang mengetahui bahwa mereka tidak memenuhi syarat untuk subsidi premium (atau subsidi bagi-biaya, meskipun pemotongan pendapatan untuk subsidi bagi-biaya agak lebih rendah).

Sebelum tahun 2020, tidak ada cara untuk beralih dari rencana off-exchange ke rencana on-exchange jika pendapatan Anda turun di pertengahan tahun dan membuat Anda memenuhi syarat untuk mendapatkan subsidi premium. Itu berubah pada tahun 2020, dengan aturan baru yang membuat periode pendaftaran khusus bagi orang-orang dengan cakupan di luar pertukaran yang mengalami penurunan pendapatan yang membuat mereka memenuhi syarat subsidi. Periode pendaftaran khusus memungkinkan mereka untuk beralih ke aktif- rencana pertukaran di mana mereka dapat memanfaatkan kelayakan subsidi mereka. (Pertukaran yang dikelola negara tidak diharuskan untuk menawarkan opsi ini, jadi Anda ingin memeriksa untuk memastikan milik Anda melakukannya jika Anda berada di negara bagian yang menjalankannya sendiri bertukar.)

Berapa Banyak Orang yang Memiliki Cakupan Di Luar Bursa?

Pendaftaran asuransi kesehatan dalam pertukaran dilacak dengan cermat oleh Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan (HHS) Amerika Serikat, baik dalam hal jumlah orang yang mendaftar selama pendaftaran terbuka setiap tahun, maupun jumlah orang yang telah efektif. cakupan di awal tahun dan pertengahan tahun.

Pelacakan pendaftaran di luar bursa tidak sedekat itu. Pada hari-hari awal penerapan ACA, diperkirakan bahwa pendaftaran on-exchange dan off-exchange secara kasar sama. Namun, hal ini telah berubah seiring waktu, terutama karena kenaikan premi yang tajam di pasar individu yang sesuai dengan ACA pada tahun 2016, 2017, dan 2018. Premi telah jauh lebih stabil pada tahun 2019 dan 2020, tetapi secara substansial masih lebih tinggi daripada sebelumnya. 2014 dan 2015 dan tahun-tahun sebelumnya.

Sebagai gantinya, sebagian besar pendaftar sebagian besar terlindungi dari kenaikan tarif tersebut, karena subsidi premium tumbuh seiring dengan kenaikan tarif. 87% pendaftar pertukaran secara nasional menerima subsidi premium pada tahun 2019. Tetapi di luar pertukaran, meskipun kenaikan tarifnya sama substansial, tidak ada subsidi premium untuk mengimbangi mereka, sehingga cakupan menjadi semakin tidak terjangkau.

Menurut analisis Mark Farrah Associates, terdapat total 15,8 juta orang dengan cakupan pasar individu pada 2018, dan 11,8 juta di antaranya memiliki cakupan on-exchange. Itu hanya menyisakan 4 juta orang di pasar off-exchange, dan analisisnya termasuk grandfathered plan dan rencana jangka pendek sebagai cakupan pasar individu "off-exchange".

CMS menerbitkan laporan pada tahun 2019 yang menunjukkan betapa tajamnya penurunan pendaftaran pasar individu dari 2016 ke 2018 di antara orang-orang yang tidak mendapatkan subsidi premium. Sekitar 13% dari pendaftar di bursa tidak mendapatkan subsidi, tetapi semua orang yang mendaftar di luar rencana pertukaran membayar harga penuh, tanpa subsidi yang tersedia. Pendaftaran on-exchange tetap cukup stabil, tetapi total pendaftaran tanpa subsidi — termasuk pendaftaran off-exchange - jauh lebih rendah daripada di tahun-tahun awal implementasi ACA.

Sepatah Kata Tentang Manfaat yang Dikecualikan

Istilah "manfaat yang dikecualikan" mengacu pada rencana kesehatan yang tidak dianggap sebagai pertanggungan medis utama, dan dengan demikian dikecualikan dari peraturan ACA.

Manfaat yang dikecualikan termasuk produk seperti rencana ganti rugi tetap, rencana penyakit kritis (salah satu contohnya adalah asuransi kanker), dan perlindungan gigi dan penglihatan. Sebagian besar dimaksudkan untuk melengkapi kebijakan medis utama, dan manfaat yang dikecualikan tidak dianggap sebagai jaminan esensial minimum.

Asuransi kesehatan jangka pendek tidak dianggap sebagai manfaat yang dikecualikan, tetapi juga dikecualikan dari peraturan karena bukan merupakan jaminan asuransi kesehatan perorangan.

Tidak seperti asuransi kesehatan jangka pendek, sebagian besar manfaat yang dikecualikan tidak dirancang sebagai jaminan kesehatan yang berdiri sendiri. Meskipun paket jangka pendek memang berfungsi sebagai cakupan yang berdiri sendiri — meskipun cakupan yang umumnya cukup terbatas - paket tersebut tidak dimaksudkan untuk penggunaan jangka panjang.

Manfaat yang dikecualikan umumnya hanya dijual di luar bursa, dengan pengecualian perlindungan gigi dan penglihatan, yang sering kali tersedia sebagai opsi di bursa. Tetapi ketika orang mengacu pada pertanggungan "off-exchange", mereka umumnya tidak berbicara tentang manfaat yang dikecualikan.

Asuransi Kesehatan Kelompok Kecil

Meskipun sebagian besar rencana asuransi kesehatan pasar individu dibeli sebagai pertukaran, hal yang sebaliknya berlaku untuk rencana kesehatan kelompok kecil. Jika Anda memiliki bisnis kecil dan berbelanja untuk paket grup kecil, kemungkinan Anda berbelanja di luar bursa. Dan jika Anda bekerja untuk bisnis kecil yang menawarkan asuransi kesehatan, kemungkinan besar majikan Anda mendapatkan paket off-exchange.

Di sebagian besar negara bagian, pendaftaran kelompok kecil dalam pertukaran (melalui pertukaran TOKO, yang merupakan singkatan dari Program Pilihan Kesehatan Usaha Kecil) sangat rendah, dan sebagian besar usaha kecil telah memilih untuk membeli pertanggungan mereka langsung dari perusahaan asuransi.

Pada 2018, bursa yang dikelola pemerintah federal (HealthCare.gov) berhenti memfasilitasi proses pendaftaran kelompok kecil dan pengelolaan akun mereka. Jadi, meskipun masih ada rencana TOKO yang tersedia di beberapa daerah, pendaftaran dilakukan langsung melalui perusahaan asuransi. di sebagian besar negara bagian (beberapa bursa yang dikelola negara masih memfasilitasi pendaftaran kelompok kecil). Tetapi bahkan ketika usaha kecil dapat menyelesaikan pendaftaran asuransi kesehatan mereka melalui pertukaran nasional, sangat sedikit yang melakukannya.