Sebelum Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA, juga dikenal sebagai Obamacare) berlaku, cakupan cakupan yang ditawarkan oleh rencana asuransi kesehatan sangat bervariasi dari satu negara bagian ke negara lain. Perlindungan konsumen merupakan tambal sulam dari peraturan berbasis negara bagian yang kuat di beberapa negara bagian dan minimal di negara bagian lain.
Gambar Pahlawan / Getty ImagesPersyaratan negara bagian yang lebih komprehensif daripada ACA masih berlaku, tetapi di setiap negara bagian, ACA telah menetapkan standar minimum. Manfaat Kesehatan Esensial (Essential Health Benefit / EHB) adalah sepuluh jenis perawatan medis yang harus ditanggung — tanpa batasan dolar untuk tunjangan tahunan atau seumur hidup — pada semua rencana medis utama individu dan kelompok kecil dengan tanggal efektif Januari 2014 atau lebih baru. EHB tercakup terlepas dari apakah paket tersebut dijual melalui bursa atau di luar bursa.
Paket nenek dan kakek masih ada, tetapi sudah berlaku efektif sebelum 2014. Jadi, persyaratan EHB tidak berlaku untuk rencana nenek dan kakek, dengan pengecualian perawatan pencegahan, yang harus ditanggung oleh nenek — tapi tidak kakek— rencana. Persyaratan EHB juga tidak berlaku untuk rencana kelompok besar (di kebanyakan negara bagian, "kelompok besar" berarti 50 atau lebih karyawan, meskipun ada empat negara bagian di mana ambang batasnya adalah 100+ karyawan). Berikut adalah EHB , dan cara kerjanya.
Layanan Rawat Jalan
Ini termasuk kunjungan ke kantor dokter dan klinik, serta perawatan rumah sakit yang diberikan secara rawat jalan ("rawat jalan" mengacu pada berjalan-jalan, jadi ini berkaitan dengan layanan non-rawat inap. Orang terkadang berasumsi bahwa layanan rawat jalan mengacu pada ambulans dan transportasi darurat, tapi bukan itu masalahnya).
Manajemen Penyakit Kronis, Perawatan Kesehatan, dan Layanan Pencegahan
Perawatan pencegahan tercakup tanpa pembagian biaya untuk pasien (yaitu, perusahaan asuransi membayar biaya penuh), tetapi hanya jika layanan pencegahan yang dimaksud ada dalam daftar perawatan pencegahan yang tercakup.
Ada empat lembaga yang rekomendasinya digunakan untuk membuat daftar perawatan pencegahan tercakup. Badan-badan ini termasuk US Preventive Services Task Force (USPTF), Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Bright Futures Project dari Health Resources and Service Administration (HRSA), dan komite HRSA dan Institute of Medicine (IOM) untuk wanita. layanan pencegahan klinis. Daftar ini dikembangkan terutama berdasarkan layanan yang menerima peringkat "A" atau "B" dari Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS (USPSTF). Skrining kanker payudara untuk wanita berusia 40 hingga 49 hanya memiliki Peringkat "C" dari USPSTF, tetapi pengecualian dibuat untuk memasukkannya ke dalam daftar layanan pencegahan tercakup di bawah ACA.
Selain pedoman USPSTF, Komite Penasihat tentang Praktik Imunisasi (ACIP) CDC memberikan rekomendasi vaksin, dan Administrasi Sumber Daya dan Layanan Kesehatan (HRSA) memberikan rekomendasi tambahan untuk perawatan pencegahan bagi wanita, bayi, dan anak-anak.
Kontrasepsi tercakup dalam perawatan pencegahan, yang berarti kontrasepsi tersedia tanpa biaya bagi tertanggung. Tetapi rencana asuransi kesehatan hanya diperlukan untuk mencakup setidaknya satu versi dari setiap jenis kontrasepsi wanita yang disetujui FDA.
Layanan darurat
Meskipun operator asuransi kesehatan dapat membatasi sebagian besar cakupan ke penyedia dalam jaringan, itu tidak berlaku untuk layanan darurat.
Perusahaan asuransi kesehatan Anda tidak dapat memaksakan pembagian biaya yang lebih tinggi untuk perawatan ruang gawat darurat rumah sakit di luar jaringan dan harus mengizinkan Anda pergi ke ruang gawat darurat terdekat, meskipun tidak ada dalam jaringan rencana Anda.
Persyaratan bahwa asuransi kesehatan mencakup perawatan darurat juga meluas ke transportasi ambulans, termasuk ambulans udara.
Namun, penting untuk diperhatikan bahwa tagihan saldo masih dapat menjadi masalah dalam situasi darurat ketika ruang gawat darurat di luar jaringan dan / atau layanan ambulans digunakan. Meskipun ACA mengharuskan operator untuk menanggung perawatan darurat di tingkat dalam jaringan Bahkan jika rumah sakit atau penyedia ambulans berada di luar jaringan, itu tidak mewajibkan rumah sakit, dokter darurat, atau perusahaan ambulans untuk menagih pasien untuk saldo tagihan mereka, di atas apa pun yang dibayarkan oleh perusahaan asuransi pasien.
Beberapa negara bagian telah melarang penagihan saldo dalam situasi darurat. Undang-undang untuk melindungi konsumen dari tagihan saldo mendadak telah berulang kali dipertimbangkan di tingkat federal, meskipun belum ada yang diberlakukan hingga awal tahun 2020.
Rawat Inap
Ini termasuk perawatan rawat inap lengkap, termasuk perawatan oleh dokter dan perawat, lab rawat inap dan layanan farmasi, dan perawatan bedah.
Layanan Laboratorium
Pekerjaan laboratorium yang termasuk dalam ruang lingkup perawatan pencegahan yang dijelaskan di atas ditanggung tanpa pembagian biaya untuk pasien.
Pekerjaan lab lain yang diperlukan tercakup dalam pedoman pembagian biaya normal rencana.
Perawatan Kehamilan dan Bayi Baru Lahir
Ini mencakup semua perawatan persalinan, persalinan, dan bayi baru lahir, meskipun pemeriksaan pranatal umumnya tercakup dalam perawatan pencegahan (dijelaskan di atas) dan dapat ditanggung tanpa pembagian biaya untuk ibu hamil. Menurut HRSA, perawatan prenatal termasuk dalam kategori perawatan wanita yang baik. Dan meskipun dalam banyak kasus yang ditanggung setahun sekali, agensi mencatat bahwa dalam beberapa kasus "beberapa kunjungan mungkin diperlukan untuk mendapatkan semua layanan pencegahan yang direkomendasikan."
Selain pemeriksaan itu sendiri, ada beberapa tes khusus (untuk diabetes gestasional, Hepatitis B, dan Inkompatibilitas Rh) yang ditanggung untuk ibu hamil di bawah kategori perawatan pencegahan, tanpa pembagian biaya.
Perawatan Kesehatan Mental dan Penyalahgunaan Zat
Ini termasuk perawatan rawat inap dan rawat jalan untuk kesehatan mental dan perawatan penyalahgunaan zat.
Persyaratan paritas kesehatan mental mendahului ACA, meskipun ACA memperluas undang-undang paritas untuk diterapkan pada rencana pasar individu serta cakupan yang disponsori pemberi kerja. Di bawah persyaratan paritas, rencana kesehatan tidak dapat memiliki batasan cakupan yang lebih ketat untuk perawatan kesehatan mental daripada untuk perawatan medis / bedah.
Layanan Pediatri, Termasuk Perawatan Gigi dan Penglihatan untuk Anak
Berbeda dengan EHB lainnya, perawatan gigi anak tidak harus disertakan dalam paket asuransi kesehatan di bursa, selama ada juga paket perawatan gigi anak yang berdiri sendiri di bursa.
Subsidi premium tidak selalu tersedia untuk membantu menutupi biaya paket jika dibeli sebagai pertanggungan terpisah yang berdiri sendiri di bursa. Jumlah subsidi yang tersedia mungkin tidak didasarkan pada penambahan biaya untuk rencana perawatan gigi mandiri yang terpisah, tergantung pada bagaimana perbandingan premi satu sama lain ketika biaya rencana perawatan gigi yang berdiri sendiri ditambahkan ke biaya perawatan gigi perak rencana yang tidak mencakup layanan gigi pediatrik.
Tidak ada persyaratan bahwa rencana kesehatan mencakup gigi atau penglihatan untuk orang dewasa.
Obat Resep
Rencana individu dan kelompok kecil harus mencakup obat resep, dan formulariumnya harus menyertakan setidaknya satu obat di setiap kategori dan kelas Farmakope Amerika Serikat (USP) (atau lebih, jika rencana patokan negara bagian mencakup lebih banyak).
Formularium juga dikembangkan dengan masukan dari komite farmasi dan terapeutik (P&T), tetapi formularium dapat sangat bervariasi dari satu perusahaan asuransi kesehatan ke asuransi kesehatan lainnya.
Di bawah pedoman perawatan pencegahan yang dijelaskan di atas, rencana kesehatan harus mencakup — tanpa biaya bagi tertanggung — setidaknya satu versi dari setiap jenis kontrasepsi wanita yang disetujui FDA.
Untuk obat lain, aturan pembagian biaya rencana berlaku, dan rencana dapat memerlukan terapi langkah (persyaratan bahwa tertanggung mulai dengan obat yang paling hemat biaya dan paling tidak berisiko untuk melihat apakah berhasil, sebelum mencoba obat yang lebih mahal dan lebih berisiko) .
Sebagian besar perusahaan asuransi kesehatan menempatkan obat-obatan terlindungi ke dalam empat atau lima tingkatan. Obat tingkat satu memiliki biaya keluar kantong paling rendah, dan obat tingkat empat atau lima (umumnya obat khusus) memiliki biaya keluar kantong tertinggi.
Layanan Rehabilitasi dan Habilitatif
Ini termasuk terapi dan perangkat yang dibutuhkan untuk rehabilitasi dan habilitasi.
Layanan rehabilitasi fokus pada mendapatkan kembali kemampuan yang hilang, seperti terapi okupasi atau fisik setelah kecelakaan atau stroke.
Layanan habilitatif memberikan bantuan untuk mendapatkan keterampilan sejak awal, seperti terapi wicara atau okupasi untuk anak yang tidak berbicara atau berjalan sesuai harapan.
Batasan pada jumlah kunjungan per tahun biasanya berlaku (meskipun rencana tidak dapat memaksakan batasan dolar pada EHB, batasan kunjungan diperbolehkan). Di beberapa negara bagian, batasan tersebut berlaku untuk kombinasi terapi fisik, terapi okupasi, dan terapi wicara, sementara yang lain memiliki batasan terpisah untuk setiap jenis terapi.
Dalam Kategori EHB, Negara Menentukan Apa yang Harus Dicakup
Meskipun ACA menjabarkan sepuluh kategori layanan yang harus dicakup oleh perusahaan asuransi individu dan kelompok kecil, undang-undang memberi negara bagian kelonggaran dalam hal mendefinisikan dengan tepat bagaimana seharusnya perlindungan itu terlihat. Setiap negara bagian dapat memilih rencana patokan untuk itu, dan rencana itu berbeda dari satu negara bagian ke negara bagian lainnya.
Jadi, meskipun manfaat kesehatan esensial ACA termasuk dalam paket individu atau kelompok kecil yang mematuhi ACA di mana pun di A.S., detail spesifik dalam hal persyaratan cakupan minimum akan bervariasi dari satu negara bagian ke negara bagian lainnya.
