Kapan HAART Menjadi ART?

Terapi antiretroviral digunakan untuk mengobati HIV dan terdiri dari kombinasi obat yang memblokir tahapan yang berbeda dalam siklus replikasi virus. Dengan melakukan itu, virus dapat ditekan ke tingkat yang tidak terdeteksi di mana ia dapat membahayakan tubuh.

Efektivitas terapi antiretroviral kombinasi pertama kali dilaporkan oleh para peneliti pada tahun 1996 di Konferensi AIDS Internasional di Vancouver, yang dijuluki pendekatan HAART (terapi antiretroviral yang sangat aktif).

Saat ini, istilah ART lebih jarang digunakan dan sebagian besar telah digantikan dalam literatur medis oleh ART yang disederhanakan (terapi antiretroviral). Perubahan dalam terminologi lebih dari sekedar semantik; hal ini mencerminkan pergeseran dalam tujuan dan manfaat terapi HIV dan menjauh dari apa yang secara historis tersirat oleh HAART.

Sebelum ART

Ketika kasus HIV pertama diidentifikasi di Amerika Serikat pada tahun 1982, para ilmuwan bergegas menemukan cara untuk mengobati virus yang tidak didahulukan dalam pengobatan modern.

Diperlukan waktu lima tahun sebelum obat antiretroviral pertama, yang disebut AZT (zidovudine), disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) AS pada Maret 1987. Ini memberikan jaminan pertama kepada publik bahwa penyakit tersebut, yang sebagian besar dianggap sebagai hukuman mati, suatu hari nanti bisa dikendalikan.

Terlepas dari terobosan awal, AZT hanya menawarkan manfaat sederhana, meningkatkan waktu bertahan hidup rata-rata 24 bulan.

Perkembangan resistensi obat yang cepat membuat obat tersebut semakin banyak digunakan, sementara efek toksik obat tersebut sering membuat pengguna mengalami anemia berat, masalah hati, dan komplikasi tak tertahankan lainnya.

Pada tahun 1988, tiga obat lain dengan cepat disetujui — Hivid (ddC, zalcitabine), Videx (ddI, ddI, ddI), dan Zerit (d4T, d4T) —dan digunakan dalam terapi kombinasi dalam upaya untuk memperpanjang usia harapan hidup. Dan, meskipun benar-benar membantu, obat-obatan tersebut terbukti lebih beracun daripada AZT dan memerlukan jadwal pemberian dosis yang rumit, seringkali dengan beberapa dosis yang diminum sepanjang hari dan malam.

Apa yang segera disadari oleh para peneliti adalah bahwa obat-obatan ini — dan obat-obatan berikutnya seperti Viramune (nevirapine) dan Epivir (3TC, 3TC) - gagal mencapai pengendalian yang tahan lama karena semuanya memiliki mekanisme kerja yang serupa dan hanya memblokir satu dari tujuh tahap siklus replikasi virus.

Diusulkan bahwa dengan menargetkan tahap lain, virus akan memiliki kesempatan yang jauh lebih sedikit untuk bereplikasi dan berpotensi dapat dikendalikan sepenuhnya. Janji itu mulai direalisasikan pada tahun 1995 dengan diperkenalkannya kelas baru obat antiretroviral yang dikenal sebagai protease inhibitor (PI).

Munculnya HAART

Pada tahun 1995, FDA menyetujui protease inhibitor pertama yang disebut Invirase (saquinavir). Tidak seperti antiretroviral lain pada masa itu, yang memblokir kemampuan virus untuk "membajak" mesin genetik sel dan mengubahnya menjadi pabrik penghasil HIV, PI memblokir kemampuan virus untuk mengumpulkan salinan baru dirinya dari protein struktural.

Pendekatan satu-dua ini terbukti menjadi titik balik dalam pertumbuhan pandemi.

Dilaporkan pada konferensi 1996 di Vancouver bahwa penggunaan strategis tiga obat dari masing-masing dari dua kelas mampu mencapai dan mempertahankan viral load tidak terdeteksi, secara efektif membuat penyakit menjadi remisi.

Pendekatan baru dengan cepat dijuluki ART dan segera diterapkan sebagai standar perawatan. Dalam kurun waktu tiga tahun yang singkat, kematian akibat HIV di Amerika Serikat dan Eropa anjlok hingga lebih dari 50% — penurunan pertama sejak dimulainya pandemi.

Meski begitu, ART masih jauh dari sempurna, dan harapan hidup rata-rata, meski jauh meningkat, masih lebih rendah daripada populasi umum. Pada pergantian abad, seorang anak berusia 20 tahun yang memakai terapi antiretroviral berpotensi hidup hingga awal 50-an.

Dalam konteks ini, "sangat efektif" adalah indikasi keterbatasan ART dan manfaatnya.

Di luar ART

Pada tahun 2000, keterbatasan obat antiretroviral yang tersedia menjadi jelas. Terlepas dari kemampuan mereka untuk mencapai penekanan virus, mereka bisa menjadi sangat menantang bagi pengguna karena beberapa alasan berbeda:

• Penghambat protease pada waktu itu dikaitkan dengan efek metabolik yang berpotensi parah, termasuk lipodistrofi (redistribusi lemak tubuh yang kadang-kadang merusak), resistensi insulin, dan aritmia jantung.
• AZT, Zerit, dan obat lain yang diklasifikasikan sebagai NRTI dapat menyebabkan neuropati perifer yang parah dan asidosis laktat yang berpotensi mengancam jiwa.
• Obat-obatan pada masa itu kurang "memaafkan" dan mengalami perkembangan resistensi obat yang cepat jika kepatuhan pengobatan kurang dari sempurna. Beberapa penghambat transkriptase balik non-nukleosida (NNRTI) seperti Viramune dapat mengembangkan resistansi hanya dengan mutasi virus tunggal .
• Beberapa protease inhibitor, seperti Invirase, membutuhkan tiga kapsul setiap 8 jam — jadwal yang sulit dipertahankan dalam jangka panjang.

Begitu bermasalahnya masalah ini sehingga ART secara standar ditunda sampai fungsi kekebalan turun di bawah ambang tertentu (yaitu, jumlah CD4 kurang dari 350). Risiko pengobatan dini pada saat itu dianggap lebih besar daripada manfaatnya.

Semua itu berubah pada tahun 2001 dengan diperkenalkannya Viread (tenofovir disoproxil fumarate), jenis baru NRTI yang memiliki efek samping jauh lebih sedikit, dapat mengatasi resistansi yang dalam, dan hanya membutuhkan satu pil setiap hari.

Pada tahun 2005, dengan angka harapan hidup yang meningkat dan angka kematian menurun di seluruh dunia, para peneliti mampu menunjukkan bahwa pengobatan HIV pada saat diagnosis mencegah penyakit terkait HIV yang parah dan tidak terkait HIV. penyakit dengan 61% yang menakjubkan.

Dengan pengobatan universal pada diagnosis menjadi standar baru di seluruh dunia, komunitas medis mulai menggunakan ART untuk menggambarkan pendekatan terapeutik yang sekarang lebih dari sekadar "sangat efektif".

ART Hari Ini

Perbedaan utama antara ART pada akhir 1990-an / awal 2000-an dan ART saat ini adalah bahwa HIV benar-benar dapat dianggap sebagai kondisi kronis yang dapat ditangani. Seorang anak berusia 20 tahun yang didiagnosis HIV saat ini tidak hanya dapat hidup hingga usia 70-an, tetapi mereka dapat melakukannya dengan obat-obatan yang lebih aman, tahan lama, dan lebih mudah dikonsumsi.

Obat dan Golongan Obat Baru

Dalam beberapa tahun terakhir, golongan obat antiretroviral yang lebih baru telah dikembangkan untuk menyerang virus dengan cara yang berbeda. Beberapa mencegah penempelan HIV ke sel inang (penghambat masuk / pelekatan), sementara yang lain memblokir integrasi pengkodean virus ke dalam inti sel inang (penghambat integrase).

Selain itu, versi PI, NRTI, dan NNRTI yang lebih baru telah dibuat yang menawarkan farmakokinetik (aktivitas obat) yang lebih baik, efek samping yang lebih sedikit, dan profil resistansi obat yang lebih baik.

Salah satu contohnya adalah versi terbaru dari Viread yang disebut tenofovir alafenamide (TAF). Ketimbang memberikan obat secara langsung, TAF adalah "prodrug" tidak aktif yang diubah oleh tubuh menjadi tenofovir. Ini memotong dosis dari 300 mg menjadi 25 mg dengan hasil klinis yang sama sekaligus mengurangi risiko masalah ginjal yang terkait dengan penggunaan Viread.

Obat Kombinasi Dosis Tetap

Kemajuan lain dalam terapi adalah pengembangan obat kombinasi dosis tetap (FDC) yang dapat memberikan terapi lengkap hanya dengan satu pil setiap hari. Saat ini, ada 13 obat all-in-one yang disetujui oleh FDA.

Formulasi pil tunggal tidak hanya meningkatkan tingkat kepatuhan tetapi telah terbukti secara signifikan mengurangi risiko penyakit parah dan rawat inap dibandingkan dengan terapi antiretroviral multi-pil.

Mendefinisikan Ulang Terapi Kombinasi

Istilah ART telah lama identik dengan terapi tiga jenis obat. Dan, meskipun benar bahwa ART biasanya terdiri dari tiga atau lebih antiretroviral, peningkatan farmakokinetik sekarang memungkinkan untuk mengobati HIV hanya dengan dua obat antiretroviral.

Pada 2019, FDA menyetujui terapi dua obat lengkap pertama yang dikenal sebagai Dovato, yang menggabungkan integrase inhibitor generasi baru yang disebut dolutegravir, NRTI lama yang disebut lamivudine. Kombinasi tersebut telah terbukti sama efektifnya dengan terapi tiga standar dengan efek samping yang lebih sedikit.

Lebih jauh mengubah definisi ART adalah peluncuran terapi injeksi yang dikenal sebagai Cabenuva pada tahun 2021.

Cabenuva adalah yang pertamasekali sebulanterapi mampu mencapai penekanan virus berkelanjutan dengan satu suntikan integrase inhibitor cabotegravir dan satu suntikan NNRTI baru yang disebut rilpivirine.

Kemajuan seperti ini meredefinisi apa arti ART dan apa jadinya nanti.

Sebuah Kata Dari Sangat Baik

Meskipun tujuan terapi antiretroviral tetap sama, ART saat ini hanya memiliki kemiripan dengan ART di masa lalu. Tanpa kecuali, manfaat pengobatan jauh lebih besar daripada kekhawatiran yang mungkin Anda miliki tentang obat atau efek sampingnya.

Selain itu, manfaatnya meluas ke mereka yang tidak terinfeksi. Penelitian terkenal yang diterbitkan dalam edisi 2019ItuLansetmenyimpulkan bahwa orang dengan HIV yang mencapai virus tidak terdeteksi memiliki peluang nol untuk menulari orang lain.

Faktor-faktor ini semakin menekankan perlunya tes HIV dan menggambarkan mengapa Satuan Tugas Layanan Pencegahan A.S. merekomendasikan tes HIV sekali pakai untuk semua orang Amerika yang berusia 15 hingga 65 tahun sebagai bagian dari kunjungan dokter rutin.