Gambar Tom Werner / Getty
Perlindungan obat resep adalah bagian penting dari rencana asuransi kesehatan yang komprehensif. Tetapi seiring dengan kenaikan harga obat, banyak perusahaan asuransi telah memberlakukan lebih banyak batasan pada apa yang akan dan tidak akan mereka tutupi. Itu berarti bahwa bahkan orang Amerika yang terdaftar dalam rencana dengan cakupan obat resep dapat mengeluarkan biaya sendiri yang cukup besar.
Menurut CDC, 48,4% orang dewasa telah menggunakan setidaknya satu obat resep dalam 30 hari terakhir, 24% telah menggunakan tiga atau lebih, dan 12,6% telah menggunakan lima atau lebih.
Berdasarkan per kapita, pengeluaran obat resep ritel yang disesuaikan dengan inflasi di AS telah menggelembung selama enam dekade terakhir, tumbuh dari $ 90 pada tahun 1960 menjadi $ 1.025 pada tahun 2017.
Reformasi Perawatan Kesehatan
Sebelum adanya Affordable Care Act (ACA), hampir 20% dari rencana asuransi kesehatan individu / keluarga tidak mencakup obat resep, menurut analisis HealthPocket. ACA menetapkan standar manfaat kesehatan esensial, yang mencakup pertanggungan obat resep pada semua rencana kesehatan individu dan kelompok kecil yang baru sejak 2014 — tahun berlakunya tindakan tersebut.
Rencana kelompok besar — yang mencakup setidaknya 51 (di sebagian besar negara bagian) atau 101 karyawan (di beberapa negara bagian) —tidak diwajibkan untuk mencakup manfaat kesehatan esensial ACA selain perawatan pencegahan. Namun, sebagian besar dari rencana ini memang memberikan perlindungan obat resep.
Bagaimana Asuransi Meliputi Resep
Ada banyak variasi dalam hal bagaimana rencana kesehatan mencakup obat resep dan aturan dapat bervariasi dari satu negara bagian ke negara bagian lain. Ada berbagai rancangan manfaat yang dapat digunakan rencana kesehatan untuk menutupi obat resep:
- Salinan Salinan: Salinan untuk resep adalah jumlah yang Anda bayarkan untuk resep sejak awal. Copay biasanya diatur dalam tingkatan sesuai dengan formularium rencana. Misalnya, sebuah paket mungkin mengenakan biaya $ 10 / $ 25 / $ 50 untuk masing-masing obat Tingkat 1 / Tingkat 2 / Tingkat 3, tanpa pengurangan atau pembagian biaya lainnya.
- Coinsurance: Dengan coinsurance, Anda membayar persentase dari biaya resep dan sisanya ditanggung oleh asuransi.Ini biasanya merupakan pembagian 80/20 atau 70/30, yang berarti Anda membayar 20% atau 30% dan asuransi Anda menanggung sisanya. Banyak paket dengan coinsurance mengharuskan Anda membayar harga penuh sampai Anda memenuhi deductible Anda, lalu hanya membayar persentase dari biaya penuh. Beberapa paket coinsurance, bagaimanapun, hanya membutuhkan persentase sampai deductible terpenuhi, kemudian mencakup resep pada 100%.
- Pengurangan resep: Pengurangan resep terpisah dari pengurangan medis dan harus dipenuhi sebelum pertanggungan berlaku. Setelah deductible terpenuhi, copay berlaku, biasanya ditetapkan sesuai dengan tingkatan obat. Misalnya, sebuah rencana mungkin memiliki pengurangan obat resep sebesar $ 500, selain pengurangan medis sebesar $ 3.500.
- Pengurangan terintegrasi: Pengurangan terintegrasi mencakup biaya medis dan resep. Setelah deductible penuh terpenuhi, pembayaran resep atau jaminan koin berlaku.
- Maksimum out-of-pocket termasuk resep: Selama rencananya tidak nenek atau kakek, itu harus membatasi total pengeluaran out-of-pocket in-network pada tidak lebih dari tingkat yang ditentukan setiap tahun oleh pemerintah federal ( untuk tahun 2021, $ 8.550 untuk satu orang dan $ 17.100 untuk keluarga); baik resep maupun biaya medis harus diperhitungkan dalam batasan ini. Namun, aturannya berbeda untuk rencana Medicare Advantage, karena cakupan obat yang terintegrasi pada rencana tersebut tidak diperhitungkan dalam batas anggaran sendiri.
Formularium
Formularium adalah daftar obat yang akan dicakup oleh rencana kesehatan Anda. Perusahaan asuransi kesehatan diizinkan untuk mengembangkan formularium mereka sendiri dan menyesuaikannya seperlunya, meskipun mereka harus mematuhi berbagai aturan negara bagian dan federal.
Di dalam formularium, obat-obatan dibagi menjadi beberapa tingkatan, dengan obat yang paling murah biasanya berada di Tingkat 1 dan obat yang paling mahal berada di tingkat yang lebih tinggi.
Obat-obatan tingkat atas cenderung merupakan obat khusus, termasuk suntikan dan biologik. Untuk obat ini, konsumen biasanya harus membayar koin. Beberapa negara bagian memiliki batasan tentang seberapa besar rencana kesehatan dapat mengharuskan anggotanya untuk membayar obat khusus dalam upaya menjaga harga obat.
Persyaratan
Di bawah ACA, formularium rencana diperlukan untuk mencakup:
- Setidaknya satu obat di setiap kategori dan kelas Farmakope A.S.
- Jumlah obat yang sama di setiap kategori dan kelas sebagai rencana patokan yang dipilih oleh negara bagian
Komite farmasi dan terapeutik (P&T) juga harus bertanggung jawab untuk memastikan formularium tersebut lengkap dan sesuai.
Meskipun setiap kategori pengobatan umum harus dicakup, obat-obatan tertentu tidak harus tercakup dalam setiap rencana.
Salah satu contohnya adalah insulin. Setiap rencana harus mencakup insulin kerja cepat. Namun, rencana mungkin mencakup merek yang disukai, seperti NovoLog Novo Nordisk (insulin aspart), tetapi tidak Humalog Lilly (insulin lispro).
Konsep yang sama berlaku untuk kontrasepsi. Meskipun ACA mensyaratkan rencana kesehatan untuk sepenuhnya menanggung (yaitu, tanpa pembayaran, jaminan koin, atau deductible) semua jenis kontrasepsi yang disetujui FDA untuk wanita, setiap rencana kesehatan dapat memutuskan kontrasepsi spesifik mana yang akan mereka tanggung dalam setiap jenis, dan dapat memerlukan biaya -berbagi untuk yang lain (atau tidak menutupi sama sekali).
Jika obat Anda tidak ditanggung dan Anda serta dokter Anda yakin itu adalah obat penting untuk kesehatan Anda, Anda dapat mengajukan banding.
Batasan
Kebanyakan formularium memiliki prosedur untuk membatasi atau membatasi pengobatan tertentu. Batasan umum meliputi:
- Otorisasi sebelumnya: Sebelum mengisi resep tertentu, Anda mungkin memerlukan otorisasi sebelumnya, yang berarti dokter Anda harus menyerahkan resep tersebut ke asuransi Anda sebelum pertanggungan disetujui.
- Dosis perawatan berkualitas: Rencana kesehatan Anda mungkin memeriksa resep Anda untuk memastikan bahwa kuantitas dan dosisnya konsisten dengan rekomendasi FDA sebelum menyetujui cakupan.
- Terapi langkah: Beberapa rencana mungkin mengharuskan Anda mencoba obat yang lebih murah terlebih dahulu sebelum menyetujui cakupan obat yang lebih mahal.
Medicare
Tidak seperti rencana asuransi kesehatan swasta, Original Medicare (Medicare Bagian A dan B) tidak menanggung obat resep. Medicare Bagian D didirikan pada tahun 2003 untuk memberikan perlindungan resep bagi pendaftar Medicare dan memerlukan pembelian paket resep pribadi.
Ada beberapa cara untuk mendapatkan pertanggungan resep begitu Anda memenuhi syarat untuk Medicare, yang biasanya berusia 65 tahun (atau lebih muda jika Anda memenuhi kualifikasi disabilitas). Opsinya adalah:
- Rencana Obat Resep Medicare Part D yang berdiri sendiri, yang dapat digunakan bersama dengan Original Medicare
- Rencana Keuntungan Medicare yang mencakup pertanggungan obat resep Bagian D (rencana Keuntungan Medicare ini dikenal sebagai MAPD)
- Pertanggungan tambahan dari Medicaid (pertanggungan akan melalui Bagian D) atau majikan Anda atau majikan pasangan Anda (termasuk pertanggungan pensiunan yang dianggap sebanding dengan pertanggungan Bagian D).
Medicaid
Medicaid adalah program bersama Federal-State yang membayar bantuan medis untuk individu dan keluarga dengan pendapatan rendah dan aset yang relatif sedikit. Obat resep ditanggung dengan Medicaid di setiap negara bagian, dengan penerima membayar baik copay kecil atau tidak sama sekali.
Namun, orang yang memenuhi syarat ganda untuk Medicaid dan Medicare menerima pertanggungan obat resep melalui Medicare Part D. Medicare menawarkan program Bantuan Tambahan, yang membayar premi dan sebagian besar biaya bersama untuk rencana resep bagi peserta Medicaid.
Pilihan lain
Jika Anda memiliki paket nenek atau kakek yang tidak mencakup obat resep, atau jika Anda tidak diasuransikan, tersedia paket asuransi obat resep dan paket diskon yang berdiri sendiri.
Paket ini dapat ditawarkan oleh perusahaan asuransi, apotek, produsen obat, atau organisasi advokasi / keanggotaan seperti AARP.
Cakupan Obat Berdiri Sendiri
Asuransi obat resep tersedia sebagai paket yang berdiri sendiri. Cara kerjanya mirip dengan asuransi kesehatan: Anda membayar premi tahunan dan kemudian memiliki biaya copay atau coinsurance di apotek.
Paket ini sering kali ditawarkan melalui perusahaan besar, atau Anda dapat membeli polis sendiri. Jenis paket mandiri yang paling terkenal adalah Medicare Bagian D, meskipun paket yang dikelola secara pribadi memang ada. Jika Anda sedang mempertimbangkan rencana semacam ini, bacalah tulisan kecilnya dengan sangat hati-hati sehingga Anda tahu apa yang tercakup.
Rencana Diskon Obat
Meskipun bukan asuransi, rencana diskon obat perlu diketahui dalam konteks ini, karena dapat membantu Anda menjembatani kesenjangan dalam hal biaya sendiri.
Paket sering ditawarkan oleh apotek berantai dan produsen obat. Pada paket diskon, Anda diberikan persentase dari total biaya, mirip dengan menggunakan kupon. Anda biasanya membayar biaya bulanan atau tahunan dan menerima kartu untuk diberikan kepada apoteker Anda. Beberapa paket, seperti Refill Wise, gratis untuk digunakan tetapi hanya bagus di apotek tertentu.
Jika Anda memerlukan resep yang mahal, periksa situs web produsennya untuk mengetahui paket diskon obat. Beberapa kupon hanya tersedia untuk digunakantanpaasuransi, sementara yang lain mungkin menanggung biaya copay atau coinsurance.
Bahkan dengan paket diskon, Anda mungkin masih membayar cukup banyak untuk obat-obatan berbiaya tinggi.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Resep mahal dan memiliki cakupan yang memadai dapat membuat perbedaan antara mampu membeli obat Anda atau harus melakukannya tanpa. Jika Anda kesulitan membayar resep Anda, program bantuan resep tersedia untuk membantu.
Selalu pastikan Anda jelas tentang mengapa Anda memerlukan resep tertentu dan apakah pilihan yang lebih terjangkau bisa menjadi pengganti yang cocok atau tidak. Bicaralah dengan dokter Anda tentang pilihan Anda.
