Apa Itu Pengobatan Presisi dalam Kanker?

Berbeda dengan pendekatan satu ukuran untuk semua pengobatan kanker, pengobatan presisi adalah pendekatan yang melihat informasi spesifik tentang tumor seseorang untuk mendiagnosis dan mengobati penyakit. Secara historis, pengobatan untuk kanker bervariasi tergantung terutama pada jenis sel kanker yang terlihat di bawah mikroskop.

Dengan pemahaman lebih lanjut tentang genom manusia dan imunologi, banyak terapi baru telah dikembangkan yang dirancang untuk menargetkan perubahan molekuler spesifik dan jalur dalam pertumbuhan kanker, atau cara yang dipelajari kanker untuk menghindari sistem kekebalan. Pembuatan profil gen dan pengurutan generasi berikutnya dapat membantu dokter menemukan subkumpulan orang dengan jenis kanker ini yang mungkin merespons terapi yang secara langsung menargetkan perubahan ini.

Sekarang diyakini bahwa antara 40 dan 50 persen kanker dapat diobati dengan pengobatan yang tepat.

Berikut rincian cara kerja obat presisi, pengujian yang diperlukan, serta beberapa contoh obat yang digunakan dengan cara ini untuk kanker.

Definisi

Di masa lalu, kanker dibagi berdasarkan jenis sel, dengan mungkin dua atau tiga jenis kanker utama yang muncul di organ tertentu seperti paru-paru. Sekarang kita tahu bahwa setiap kanker itu unik. Jika 200 orang dalam satu ruangan menderita kanker paru-paru, mereka akan memiliki 200 jenis kanker unik dari sudut pandang molekuler. Tidak seperti kemoterapi, pengobatan yang bekerja untuk menghilangkan sel yang membelah dengan cepat, pengobatan presisi melibatkan pengobatan baru yang menargetkan cara kanker tumbuh (terapi yang ditargetkan) atau cara ia menghindari sistem kekebalan (obat imunoterapi).

National Cancer Institute mendefinisikan pengobatan presisi sebagai bentuk pengobatan yang menggunakan informasi tentang gen, protein, dan lingkungan seseorang untuk mencegah, mendiagnosis, dan mengobati penyakit.

Dengan kanker, pengobatan presisi menggunakan informasi spesifik tentang tumor seseorang untuk membantu mendiagnosis, merencanakan pengobatan, mencari tahu seberapa baik pengobatan bekerja, atau membuat prognosis. Contoh pengobatan presisi termasuk menggunakan terapi yang ditargetkan untuk mengobati jenis sel kanker tertentu, seperti sel kanker payudara positif HER2, atau menggunakan pengujian penanda tumor untuk membantu mendiagnosis kanker.

Farmakogenomik, pada gilirannya, adalah cabang pengobatan yang dipersonalisasi yang berfokus pada menemukan obat untuk mengobati perubahan genetik tertentu pada tumor.

Presisi vs. Dipersonalisasi

Istilah pengobatan presisi dan istilah obat pribadi yang agak lebih tua kadang-kadang digunakan secara bergantian. Perbedaannya adalah istilah yang lebih lama menyiratkan bahwa perawatan dirancang khusus untuk setiap orang. Sebaliknya, dengan pengobatan presisi, perawatan difokuskan pada kelainan pada tumor berdasarkan faktor genetik, lingkungan, dan gaya hidup.

Seberapa Sering Dapat Digunakan?

Apakah pilihan pengobatan presisi tersedia dan berapa banyak orang yang terpengaruh dapat bervariasi di antara berbagai jenis kanker. Misalnya, menurut Asosiasi Internasional untuk Studi Kanker Paru, sekitar 60 persen penderita kanker paru-paru memiliki tumor dengan sifat genetik yang mungkin memiliki perawatan yang tersedia dengan pengobatan yang tepat. Semakin banyak yang diketahui, kemungkinan angka-angka ini akan meningkat.

Meskipun fokus kami di sini adalah pada kanker, ada bidang pengobatan lain di mana pengobatan presisi juga digunakan. Contoh sederhananya adalah menguji darah seseorang sebelum transfusi darah.

Tes Diagnostik

Sebelum tumor dapat diobati dengan terapi pengobatan presisi (farmakogenomik), karakteristik molekuler tumor tersebut perlu didefinisikan. Tidak seperti tes konvensional, seperti melihat sel kanker di bawah mikroskop, tumor harus dianalisis pada tingkat molekuler.

Profil molekuler mencari perubahan genetik pada sel kanker seperti mutasi atau penataan ulang yang bertindak sebagai kelemahan terbesar kanker. Secara khusus, jenis profil ini mencari mutasi atau perubahan lain pada gen yang mengkode protein yang mendorong pertumbuhan tumor atau jalur sinyal tumor.

Pengurutan generasi berikutnya lebih kompleks daripada pembuatan profil molekuler. Ini mencari berbagai macam perubahan genetik yang mungkin terkait dengan berbagai macam kanker.

Berbicara tentang mutasi pada sel kanker bisa sangat membingungkan, karena ada dua jenis mutasi yang dibahas:

1. Mutasi yang Diperoleh. Ini adalah mutasi yang terdeteksi dengan profil molekuler tumor. Mereka muncul setelah lahir dalam proses sel menjadi sel kanker. Mutasi terjadi hanya pada sel kanker dan tidak di semua sel tubuh, dan merupakan "target" dari terapi yang dibicarakan di sini.
2. Mutasi Turunan (Mutasi Garis Kuman). Ini ada sejak lahir, dan dalam beberapa kasus, dapat meningkatkan risiko terkena kanker. Meskipun mutasi ini paling sering diuji untuk mengetahui apakah seseorang memiliki kecenderungan terkena kanker atau jika diturunkan dalam keluarganya, mutasi ini tidak ditangani dengan terapi yang ditargetkan.

Meskipun demikian, kami mempelajari bahwa beberapa mutasi keturunan dapat memengaruhi perilaku tumor. Pengobatan tumor berdasarkan informasi ini (termasuk pengujian mutasi keluarga) dengan demikian termasuk dalam kategori pengobatan presisi.

Profil molekuler dan pengurutan generasi berikutnya mencari perubahan genetik dalam sel tumor yang mungkin merespons terapi yang ditargetkan. Namun, bentuk terapi baru lainnya adalah imunoterapi, yaitu obat yang bekerja secara sederhana dengan meningkatkan sistem kekebalan.

Misalnya, dengan kanker paru-paru, sekarang ada empat obat imunoterapi yang disetujui untuk penyakit lanjut. Kami tahu, bagaimanapun, ini tidak bekerja untuk semua orang.

Beberapa orang memiliki respons yang sangat dramatis terhadap obat imunoterapi, sedangkan yang lain tampaknya tidak merespons atau kanker mereka bahkan memburuk.

Sementara sains masih muda, para peneliti mencari cara untuk menentukan siapa yang akan merespons obat-obatan ini, yang tidak dapat ditentukan di bawah mikroskop. Saat ini, ada dua pendekatan untuk menguji respon pasien terhadap imunoterapi, tetapi penelitian lebih lanjut sangat dibutuhkan:

• Tes PD-L1 terkadang dapat memprediksi siapa yang akan merespons imunoterapi, tetapi tidak selalu akurat. Bahkan orang dengan tingkat PD-L1 yang rendah (protein yang menekan sistem kekebalan) terkadang merespons dengan sangat baik.
• Tumor Mutation Burden (TMB) baru-baru ini telah dievaluasi sebagai metode lain untuk memprediksi respons. TMB adalah ukuran jumlah mutasi yang ada pada tumor, dan mereka yang memiliki TMB lebih tinggi seringkali merespons obat imunoterapi dengan lebih baik. Ini masuk akal, karena sistem kekebalan dirancang untuk menyerang bahan asing (termasuk sel kanker), dan sel yang memiliki lebih banyak mutasi mungkin tampak lebih abnormal.

Manfaat

Manfaat paling jelas dari pengobatan presisi adalah memungkinkan dokter menyesuaikan pengobatan kanker berdasarkan informasi lebih lanjut tentang sel kanker.

Ini meningkatkan kemungkinan seseorang akan menanggapi pengobatan, dan mengurangi kemungkinan seseorang harus mengatasi efek samping pengobatan yang tidak berhasil.

Salah satu contoh yang menjelaskan hal ini adalah penggunaan inhibitor eGFR yang disebut Tarceva (erlotinib). Ketika terapi ini pertama kali disetujui untuk kanker paru-paru, terapi ini sering diresepkan dengan mentalitas satu ukuran untuk semua, yang berarti terapi ini diresepkan untuk banyak kasus berbeda. Saat digunakan cara ini, hanya sejumlah kecil orang (sekitar 15 persen) yang merespons.

Kemudian, profil gen memungkinkan dokter untuk menentukan orang mana yang memiliki tumor dengan mutasi eGFR dan mana yang tidak. Ketika Tarceva diberikan kepada orang-orang dengan mutasi spesifik, lebih banyak orang yang menanggapi (kira-kira 80 persen).

Sejak saat itu, pengujian lebih lanjut dan obat-obatan telah dikembangkan sehingga obat yang berbeda (Tagrisso) dapat digunakan untuk mengobati orang dengan jenis mutasi eGFR (T790M) tertentu yang tidak akan menanggapi Tarceva. Juga, baru-baru ini, Tagrisso telah terbukti menjadi obat yang lebih manjur daripada Tarceva dalam tumor kanker paru yang membawa mutasi eGFR. Dengan generasi yang lebih baru dan perawatan yang lebih spesifik, lebih banyak pasien merespons secara positif pengobatan individual.

Tantangan

Pengobatan presisi masih dapat dipertimbangkan dalam tahap awal, dan ada banyak tantangan yang menyertainya.

Kelayakan. Bahkan ketika mutasi dapat ditemukan pada sel tumor (dan kemungkinan masih banyak lagi yang akan ditemukan), ada obat yang ditargetkan tersedia yang hanya menangani sebagian dari perubahan ini — baik obat yang disetujui atau yang tersedia dalam uji klinis. Selain itu, meskipun obat ini digunakan untuk mengatasi mutasi tertentu, obat tersebut tidak selalu berhasil.

Tidak semua orang diuji. Ilmu pengetahuan berubah begitu cepat sehingga banyak dokter tidak mengetahui semua opsi pengujian yang tersedia, seperti pengurutan generasi berikutnya. Tanpa pengujian, banyak orang tidak menyadari bahwa mereka memiliki pilihan. Inilah salah satu alasan mengapa sangat penting untuk belajar tentang kanker Anda dan menjadi penasihat Anda sendiri.

Perlawanan. Dengan banyak terapi yang ditargetkan, resistensi berkembang seiring waktu. Sel kanker mencari cara untuk tumbuh dan membelah untuk benar-benar melewati hambatan oleh obat yang ditargetkan.

Kontrol tidak berarti menyembuhkan. Sebagian besar terapi yang ditargetkan dapat mengendalikan tumor untuk jangka waktu tertentu sampai resistensi berkembang — terapi tersebut tidak menyembuhkan kanker. Kanker dapat kambuh atau berkembang saat pengobatan dihentikan. Namun, dalam beberapa kasus, manfaat beberapa obat imunoterapi dapat bertahan setelah obat dihentikan, dan dalam beberapa kasus yang tidak umum, dapat menyembuhkan kanker (dikenal sebagai respons yang tahan lama).

Kurangnya partisipasi uji klinis. Terapi perlu diuji sebelum disetujui untuk semua orang, dan terlalu sedikit orang yang memenuhi syarat dalam uji klinis yang terdaftar. Kelompok minoritas juga sangat kurang terwakili dalam uji klinis, jadi hasilnya tidak selalu mencerminkan bagaimana obat bekerja di berbagai kelompok orang.

Biaya. Beberapa polis asuransi kesehatan gagal untuk mencakup semua atau sebagian dari tes profil gen. Beberapa pengujian penutup hanya untuk beberapa mutasi, daripada layar yang lebih komprehensif seperti pengujian oleh Foundation Medicine (perusahaan yang melakukan pengujian genomik). Tes ini bisa sangat mahal bagi mereka yang harus membayar sendiri.

Pribadi. Untuk maju dengan pengobatan yang presisi, dibutuhkan data dari banyak orang. Ini bisa menjadi tantangan karena lebih banyak orang takut kehilangan privasi yang mungkin terjadi dengan tes genetik.

Pengaturan waktu. Beberapa orang yang mungkin memenuhi syarat untuk perawatan ini sangat sakit pada saat didiagnosis, dan mungkin tidak memiliki waktu yang diperlukan untuk melakukan pengujian, menunggu hasilnya, dan menerima obat.

Kegunaan dan Contoh

Kanker payudara dapat didefinisikan dalam kategori berdasarkan jenis sel yang terlihat di bawah mikroskop, seperti karsinoma duktal yang muncul di sel yang melapisi saluran payudara, dan karsinoma lobular yang muncul di sel lobulus payudara.

Secara tradisional, kanker payudara diperlakukan seolah-olah merupakan satu jenis penyakit, dengan pembedahan, kemoterapi, dan / atau radiasi. Pengobatan presisi sekarang melibatkan pengujian karakteristik molekuler tumor.

Misalnya, beberapa kanker payudara memiliki reseptor estrogen positif, sedangkan yang lain mungkin positif HER2 / neu. Dengan kanker payudara positif HER2, sel tumor mengalami peningkatan jumlah (amplifikasi) gen HER2. Gen HER2 ini mengkode protein yang bertindak sebagai reseptor di permukaan beberapa sel kanker payudara. Faktor pertumbuhan dalam tubuh kemudian mengikat reseptor tersebut untuk menyebabkan pertumbuhan kanker. Terapi bertarget HER2, seperti Herceptin dan Perjeta menargetkan protein ini sehingga faktor pertumbuhan tidak dapat mengikat dan menyebabkan pertumbuhan kanker.

Kanker paru-paru dapat dipecah oleh jenis sel di bawah mikroskop, seperti kanker paru-paru non-sel kecil dan kanker paru-paru sel kecil. Sekarang, ada perubahan yang dapat dideteksi pada profil gen yang dapat diobati dengan pengobatan presisi, termasuk mutasi eGFR, penataan ulang ALK, penataan ulang ROS1, mutasi BRAF, dan banyak lagi.

Dengan kanker paru-paru positif EGFR sekarang ada beberapa obat yang telah disetujui. Resistensi berkembang pada kebanyakan orang pada waktunya (karena mutasi yang didapat), tetapi mengganti ke obat lain dalam kategori ini (misalnya, obat generasi kedua atau ketiga) mungkin efektif. Misalnya, beberapa orang menjadi resisten terhadap Tarceva (erlotinib) ketika mutasi T790M berkembang, dan kemudian merespons obat Tagrisso (osimertinib).

Harapannya adalah pada waktunya, dengan menggunakan terapi yang ditargetkan seperti ini dan beralih ke obat generasi berikutnya ketika resistensi berkembang, dokter akan dapat memperlakukan beberapa kanker sebagai penyakit kronis yang memerlukan pengobatan tetapi dapat dikendalikan.

Sebagian besar obat yang termasuk dalam pengobatan presisi terutama bekerja pada satu jenis kanker, tetapi ada beberapa yang mungkin berhasil mengatasi kanker. Obat pertama yang terbukti efektif dengan cara ini adalah obat imunoterapi Keytruda (pembrolizumab) yang bekerja untuk beberapa jenis kanker.

Pengobatan Vitrakvi (larotrektinib) telah disetujui sebagai terapi target pertama yang bekerja untuk mengatasi kanker. Ini menargetkan perubahan molekuler tertentu, yang disebut gen fusi reseptor neurotropik tirosin kinase (NRTK), dan efektif dalam 17 jenis kanker stadium lanjut dalam uji klinis.

Efek samping

Efek samping dari terapi pengobatan presisi bervariasi tergantung pada perawatannya, tetapi terkadang, efek samping tersebut jauh lebih ringan daripada obat kemoterapi.

Sebagaimana dicatat, kemoterapi menyerang semua sel yang membelah dengan cepat, termasuk folikel rambut, sel-sel di saluran pencernaan, dan sel-sel di sumsum tulang — ini menghasilkan efek samping yang terkenal. Karena terapi yang ditargetkan bekerja dengan menargetkan jalur tertentu dalam pertumbuhan sel kanker, dan obat imunoterapi bekerja untuk meningkatkan kemampuan sistem kekebalan untuk melawan kanker secara sederhana, mereka seringkali memiliki efek samping yang lebih sedikit. Contohnya adalah obat Tarceva, yang digunakan untuk kanker paru-paru positif eGFR. Biasanya dapat ditoleransi dengan baik kecuali pada ruam dan diare seperti jerawat.

Kami tahu bahwa setiap kanker itu unik, dan pengobatan yang tepat memanfaatkan untuk mengatasi karakteristik unik tersebut. Sebagian besar tantangan terkait dengan kebaruan sains, tetapi dengan informasi dan penelitian lebih lanjut, diharapkan akan menggantikan pendekatan satu ukuran untuk semua untuk banyak kanker.