Apa Itu Pertukaran Asuransi Kesehatan?

Gambar Luciano Lozano / Getty

Pertukaran asuransi kesehatan, atau dikenal sebagai pasar asuransi kesehatan, adalah area perbandingan-belanja untuk asuransi kesehatan. Perusahaan asuransi kesehatan swasta mencantumkan rencana kesehatan mereka dengan bursa, dan toko perbandingan orang di bursa dari antara daftar rencana kesehatan yang tersedia.

Pertukaran asuransi kesehatan frase paling sering mengacu padapublikPertukaran asuransi kesehatan dikembangkan oleh pemerintah karena Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA, juga dikenal sebagai Obamacare) meskipun pertukaran asuransi kesehatan swasta memang ada. Pertukaran asuransi kesehatan swasta biasanya dirancang untuk melayani beberapa pemberi kerja besar, sehingga kebanyakan orang hanya akan menemukannya saat mendaftar untuk asuransi kesehatan berbasis pekerjaan.

Pertukaran asuransi kesehatan publik digunakan untuk membeli paket asuransi kesehatan individu dan keluarga yang sesuai dengan ACA ("individu dan keluarga" atau "pasar individu" berarti asuransi kesehatan yang dibeli orang sendiri, bukan jaminan yang diperoleh melalui perusahaan atau melalui program yang dijalankan pemerintah seperti Medicare atau Medicaid). Dan pertukaran ini adalah satu-satunya tempat orang dapat memperoleh subsidi premium dan pengurangan pembagian biaya, yang berfungsi untuk mengurangi premi dan biaya sendiri untuk jutaan pendaftar yang memenuhi syarat (9,6 juta orang menerima subsidi premium melalui pertukaran pada tahun 2020, dan 5,6 juta orang menerima pengurangan pembagian biaya).

Orang yang memenuhi syarat untuk Medicaid berdasarkan pendapatan mereka dapat mendaftar di Medicaid melalui pertukaran di negara bagian mereka (baik secara langsung, atau pertukaran akan mengarahkan mereka ke kantor Medicaid negara bagian setelah penentuan kelayakan awal menunjukkan bahwa mereka kemungkinan memenuhi syarat untuk Medicaid) .

Di beberapa negara bagian, rencana kelompok kecil untuk usaha kecil juga tersedia melalui bursa. Tetapi segmen pasar mereka telah menarik sedikit pendaftar, dan pemerintah federal mengumumkan pada Mei 2017 bahwa mereka tidak akan lagi mengoperasikan pendaftaran usaha kecil. sistem (digunakan di 33 negara bagian pada 2017) setelah akhir 2017. Sebaliknya, usaha kecil di negara bagian tersebut mendaftar langsung melalui perusahaan asuransi atau dengan bantuan broker, dan membayar premi kepada perusahaan asuransi daripada melakukan pembayaran premi melalui bursa . Tetapi paket bersertifikasi TOKO, melalui agen, pialang, dan perusahaan asuransi, hanya tersedia di area terbatas di beberapa negara bagian tersebut; sebagian besar negara bagian yang menggunakan HealthCare.gov sama sekali tidak memiliki paket bersertifikasi TOKO yang tersedia sama sekali, karena minat yang rendah pada program tersebut.

Tapi artikel ini berfokus pada pertukaran asuransi kesehatan publik ACA dan rencana asuransi kesehatan pasar individu yang membentuk sebagian besar pendaftaran paket swasta bursa. Ini adalah "pertukaran", jamak, karena setiap negara bagian memiliki pertukaran. Dan meskipun kata itupasarmemunculkan gambaran mental dari tempat fisik di mana pembeli berkeliaran dari kios ke kios memeriksa barang dagangan vendor, kebanyakan orang mengakses bursa asuransi kesehatan melalui internet.

Pertukaran asuransi kesehatan terbesar, HealthCare.gov, dijalankan oleh pemerintah federal, melayani pembeli asuransi kesehatan di 36 negara bagian. 14 negara bagian lainnya dan District of Columbia masing-masing menjalankan bursa mereka sendiri (misalnya, platform seperti Nevada Health Link, Pennie, New York State of Health, dan Connect for Health Colorado). Beberapa negara bagian yang saat ini menggunakan HealthCare.gov — termasuk Maine, Virginia, Kentucky, dan New Mexico — berada dalam berbagai tahap transisi untuk memiliki bursa yang sepenuhnya dijalankan negara bagian mereka sendiri di tahun-tahun mendatang, jadi jumlah negara bagian yang mengandalkan platform pertukaran yang dijalankan pemerintah federal diperkirakan akan menurun seiring waktu.

Pertukaran Adalah Portal Pendaftaran — Mereka Bukan Penanggung Anda

Penting untuk dipahami bahwa bursa hanyalah platform untuk membeli perlindungan. Jika Anda membeli asuransi kesehatan melalui Covered California, misalnya (bursa yang dikelola negara bagian di California), Covered California bukanlah perusahaan asuransi Anda. Sebaliknya, perusahaan asuransi Anda adalah Health Net atau Blue Shield, atau Anthem atau salah satu perusahaan asuransi swasta lainnya yang menawarkan perlindungan melalui Covered California.

Negara memiliki pilihan untuk membuat pertukaran mereka sendiri atau mengandalkan pemerintah federal untuk menciptakan pertukaran bagi mereka. Beberapa negara bagian memiliki pertukaran campuran yang merupakan kemitraan antara pemerintah negara bagian dan federal atau pertukaran yang dijalankan negara bagian yang menggunakan platform pendaftaran federal (HealthCare.gov). Pada 2021, ada 15 bursa yang sepenuhnya dijalankan oleh negara bagian, enam bursa yang dikelola negara bagian yang menggunakan HealthCare.gov untuk pendaftaran, enam bursa kemitraan federal-negara bagian, dan 24 bursa yang dikelola pemerintah federal (melalui rencana tahun 2020. Pennsylvania dan New Jersey digunakan HealthCare.gov, tetapi keduanya dialihkan untuk menjalankan platform pertukaran mereka sendiri pada musim gugur 2020).

Dan untuk memperjelas satu hal lain yang terkadang menimbulkan kebingungan, istilah "pertukaran" dan "pasar" digunakan secara bergantian. Tetapi istilah "pasar" digunakan secara lebih umum. Jadi, sementara bursa atau pasar asuransi kesehatan merujuk secara khusus ke portal di setiap negara bagian yang dapat digunakan orang untuk membandingkan berbagai opsi dan mendaftar, istilah "pasar asuransi kesehatan" berlaku jauh lebih luas, dan dapat mencakup rencana yang dijual di luar bursa dan perusahaan - paket bersponsor serta paket nenek dan kakek (dua jenis perlindungan terakhir tidak lagi tersedia untuk pendaftar baru, tetapi masih berlaku untuk banyak pemberi kerja dan individu yang sebelumnya telah membelinya).

Apa Perbedaan Antara "On-Exchange" dan "Off-Exchange"?

Jika Anda membeli paket asuransi kesehatan di pasar individu, Anda mungkin akan mendengar orang-orang mengacu pada paket "on-exchange" versus "off-exchange". Paket "on-exchange" hanyalah salah satu yang dibeli melalui bursa. Orang dapat berbelanja untuk rencana pertukaran sendiri, atau mereka dapat meminta bantuan dari broker atau navigator (dan dalam beberapa kasus, paket "on-exchange" dapat dibeli melalui situs web broker online; ajukan banyak pertanyaan jika Anda sedang bekerja dengan pialang atau situs web pribadi, untuk memastikan bahwa Anda mendapatkan rencana pertukaran jika itu preferensi Anda).

Di sisi lain, paket "off-exchange" dibeli tanpa melalui bursa ACA di negara bagian Anda. Mereka dapat dibeli langsung dari perusahaan asuransi, atau dengan bantuan broker.Subsidi premium dan subsidi pembagian biaya tidak tersedia jika Anda membeli paket off-exchange, bahkan jika Anda memenuhi syarat (dan Anda tidak dapat kembali dan mengklaim subsidi premium pada pengembalian pajak Anda jika Anda membeli paket off-exchange, sedangkan Anda bisa jika Anda membeli paket on-exchange dan tidak mengambil subsidi premium dimuka).

Tetapi dalam banyak kasus, rencananya sendiri identik atau hampir identik, dalam dan luar pertukaran.Semua rencana medis utama individu dengan tanggal efektif Januari 2014 atau lebih baru harus sepenuhnya sesuai dengan ACA, terlepas dari apakah mereka dijual di bursa atau di luar bursaBagian itu penting: Perusahaan asuransi tidak dapat menjual rencana kesehatan medis utama yang tidak patuh di pasar individu, bahkan jika mereka menjualnya di luar bursa.

Bergantung pada bagaimana negara bagian Anda telah menyusun pertukarannya, paket kesehatan yang tersedia di bursa mungkin harus mematuhi persyaratan tambahan di luar sekadar mematuhi ACA (misalnya, beberapa negara bagian mengharuskan paket yang dijual di bursa untuk distandarisasi, dengan paket yang sama. serangkaian manfaat khusus yang ditawarkan oleh masing-masing perusahaan asuransi).

Beberapa perusahaan asuransi memilih untuk hanya menawarkan rencananya untuk dijual di bursa, yang lain hanya menawarkannya di luar bursa, dan yang lain menawarkan paket baik di dalam maupun di luar bursa (perhatikan bahwa Washington DC tidak mengizinkan rencana untuk dijual di luar bursa; ACA -paket kesehatan individu dan kelompok kecil yang patuh hanya dapat dibeli di sana melalui DC Health Link, pertukaran asuransi kesehatan Kabupaten).

Paket Non-ACA-Compliant Dijual di Luar Bursa

Paket yang saat ini dijual di luar bursa tetapi tidak sesuai dengan ACA umumnya termasuk dalam kategori "manfaat yang dikecualikan", yang berarti paket tersebut secara khusus dikecualikan dari aturan ACA, dan, menurut definisi, bukan paket medis utama individual. asuransi kesehatan. Manfaat yang dikecualikan termasuk asuransi kesehatan jangka pendek, rencana tunjangan terbatas, rencana ganti rugi tetap, tunjangan kecelakaan, rencana penyakit kritis / penyakit tertentu, dan asuransi gigi / penglihatan.

Ada juga berbagai jenis pertanggungan, termasuk kementerian berbagi perawatan kesehatan (dan rencana Biro Pertanian di beberapa negara bagian, termasuk Kansas, Iowa, Tennessee, dan pada tahun 2021, Indiana), yang tidak dianggap sebagai asuransi kesehatan dan karenanya tidak tunduk pada aturan dan regulasi asuransi kesehatan.

Beberapa dari rencana ini, termasuk rencana jangka pendek, rencana kementerian berbagi perawatan kesehatan, dan rencana Biro Pertanian, dirancang untuk melayani sebagai pertanggungan medis yang berdiri sendiri setidaknya untuk sementara waktu, meskipun semuanya memiliki celah dalam pertanggungannya jika dibandingkan dengan Paket yang sesuai dengan ACA — beberapa lebih dari yang lain. Manfaat yang dikecualikan lainnya dirancang untuk berfungsi sebagai pertanggungan tambahan. Manfaat yang dikecualikan dan rencana "non-asuransi" tersedia di luar pertukaran di sebagian besar wilayah (dan rencana perawatan gigi / penglihatan tersedia sebagai pertukaran di banyak wilayah).

Siapa yang Dapat Menggunakan Bursa?

Semua warga negara A.S. dan penduduk yang hadir secara hukum yang tidak dipenjara dan tidak terdaftar di Medicare memenuhi syarat untuk membeli paket kesehatan di bursa di negara bagian tempat mereka tinggal. Imigran tidak berdokumen tidak dapat mendaftar dalam pertanggungan melalui bursa, bahkan tanpa subsidi premium.

Di beberapa negara bagian, bisnis kecil juga dapat membeli perlindungan di bursa (di sebagian besar negara bagian, ini terbatas pada bisnis dengan hingga 50 karyawan). Perhatikan bahwa di negara bagian yang menggunakan pertukaran bisnis kecil HealthCare.gov, bursa tidak lagi menangani pendaftaran, dan sebagai gantinya bisnis mendaftar langsung dengan perusahaan asuransi. Beberapa bursa yang dikelola negara juga menggunakan pendekatan ini, sehingga ketersediaan jaminan kesehatan kelompok kecil di bursa cukup terbatas.

Sebagai hasil dari Amandemen Grassley di ACA, Kongres dan staf mereka diharuskan mendapatkan perlindungan di bursa. Untuk mengakomodasi persyaratan ini dan memastikan bahwa Kongres dan staf tidak kehilangan kontribusi premi pemberi kerja mereka, pemerintah membuat solusi yang memungkinkan Kongres dan staf mendaftar dalam rencana kelompok kecil melalui pertukaran yang dikelola negara di District of Columbia (DC Health Link) . DC Health Link melaporkan pada bulan April 2017 bahwa sekitar 11.000 dari kelompok kecil yang mendaftar adalah anggota Kongres dan staf mereka. Periode pendaftaran terbuka tahunan untuk anggota Kongres dan staf mereka berlangsung selama satu bulan di musim gugur (itu jendela pendaftaran untuk pertanggungan yang disponsori pemberi kerja, jadi tidak sama dengan periode pendaftaran terbuka yang berlaku untuk individu yang membeli asuransi kesehatan mereka sendiri melalui DC Health Link).

Berapa Banyak Orang yang Memiliki Cakupan Melalui Bursa ACA?

Pada akhir pendaftaran terbuka untuk cakupan 2020 (yang berakhir pada 15 Desember 2019, di sebagian besar negara bagian), total pendaftaran pertukaran dalam rencana pasar individu mencapai 11,4 juta orang, termasuk pendaftaran yang dilakukan melalui HealthCare.gov dan 13 bursa yang dikelola negara . Pendaftaran yang efektif (yaitu, kebijakan yang berlaku) pada awal tahun 2020 mencapai sekitar 10,7 juta orang. Pendaftaran yang efektif selalu lebih rendah daripada jumlah orang yang mendaftar selama pendaftaran terbuka, karena selalu ada beberapa orang yang tidak membayar premi awal atau yang membatalkan pertanggungan segera setelah mendaftar.

Jumlah orang yang terdaftar dalam rencana pasar individu melalui pertukaran meningkat lebih dari biasanya sepanjang tahun 2020, karena jutaan orang Amerika menghadapi setidaknya kehilangan sementara dari cakupan yang disponsori perusahaan karena pandemi COVID-19. Banyak dari mereka memiliki opsi untuk melanjutkan rencana yang disponsori pemberi kerja dengan COBRA atau kelanjutan negara bagian, tetapi mereka juga memiliki pilihan untuk membeli pertanggungan individu sebagai gantinya, dengan subsidi premium dan pengurangan pembagian biaya jika pendapatan mereka membuat mereka memenuhi syarat. Dan meskipun jendela pendaftaran terbuka untuk tahun 2020 berakhir sebelum pandemi COVID terjadi di AS, hilangnya cakupan yang disponsori perusahaan memicu periode pendaftaran khusus, terlepas dari kapan itu terjadi sepanjang tahun.

Bisnis kecil dapat mendaftar dalam rencana melalui bursa, tetapi ada kurang dari 200.000 orang yang terdaftar dalam rencana pertukaran bisnis kecil secara nasional pada tahun 2017 — sebagian besar pendaftar bursa ACA memiliki cakupan di pasar individu.

Bagaimana Pertukaran Asuransi Kesehatan Bekerja

Bursa dirancang untuk meningkatkan persaingan dan memudahkan perbandingan belanja.Perusahaan asuransi bersaing untuk bisnis Anda sebagai gantinya. Persaingan langsung ini dimaksudkan untuk menekan biaya premi asuransi kesehatan. Pertukaran / pasar mempermudah perbandingan rencana dengan menggunakan pendekatan "apel menjadi apel":

Semua polis asuransi kesehatan yang ditawarkan melalui bursa memberikan sekumpulan minimum manfaat kesehatan esensial, meskipun cakupan spesifik yang ditawarkan akan bervariasi dari satu negara bagian ke negara lain, tergantung pada rencana patokan yang digunakan negara bagian. (Mencakup manfaat kesehatan penting adalah bagian dari kepatuhan ACA, sehingga rencana medis utama individu di luar pertukaran yang tersedia di wilayah Anda juga akan mencakup manfaat kesehatan penting.):

• Perawatan rawat jalan (rawat jalan)
• Layanan darurat
• Rawat Inap
• Perawatan ibu hamil dan bayi baru lahir
• Perawatan kesehatan mental, termasuk perawatan untuk gangguan penggunaan zat)
• Obat resep
• Layanan rehabilitasi dan layanan habilitatif, termasuk perangkat
• Layanan laboratorium
• Perawatan pencegahan
• Penglihatan anak dan perawatan gigi (pertanggungan untuk perawatan gigi dan penglihatan orang dewasa tidak diperlukan. Dan aturan untuk perlindungan gigi anak sedikit berbeda dari manfaat kesehatan penting lainnya).

Paket standar tersedia di bursa di beberapa negara bagian. Dalam pertukaran California, semua rencana distandarisasi.

Semua polis asuransi kesehatan yang ditawarkan dalam pertukaran harus sesuai dengan salah satu dari lima tingkatan manfaat: bencana alam, perunggu, perak, emas, atau platinum. Baik di dalam maupun di luar bursa, tingkat manfaat polis (perunggu, perak, emas, atau platinum) menggambarkan persentase rata-rata biaya perawatan kesehatan yang ditanggung yang akan dibayar program, atau dikenal sebagai nilai aktuaria (AV) dari program tersebut. Anda dapat mempelajari lebih lanjut tentang cara kerja tingkat manfaat ini, "Perunggu, Perak, Emas, dan Platinum — Memahami Sistem Tingkat Logam." Di sebagian besar wilayah negara, paket platinum langka atau tidak tersedia sama sekali di pasar individu. Paket perak dan emas tersedia di semua wilayah negara (perusahaan asuransi yang menawarkan paket dalam pertukaran diharuskan menawarkannya di tingkat perak dan emas, minimal) dan hampir setiap negara di AS memiliki paket perunggu yang tersedia.

Rencana bencana mencakup kurang dari 60% biaya manfaat kesehatan penting untuk populasi standar, tetapi rencana tersebut tetap harus mematuhi batasan ACA pada biaya yang dikeluarkan sendiri. Rencana bencana juga mencakup tiga kunjungan kantor perawatan primer sebelum dikurangkan, dan perawatan pencegahan tertentu tercakup secara penuh, seperti pada semua rencana yang sesuai dengan ACA. Segala sesuatu yang lain berlaku untuk deductible dan hanya ditanggung setelah terpenuhi. Baik di dalam bursa maupun di luar bursa, paket Catastrophic hanya tersedia bagi mereka yang berusia hingga 30 tahun atau bagi mereka yang memenuhi syarat untuk pembebasan kesulitan dari mandat untuk membeli pertanggungan (meskipun tidak ada lagi hukuman federal karena tidak memiliki perlindungan, mandat tersebut) itu sendiri masih ada dan pengecualian masih diperlukan untuk membeli paket bencana jika Anda berusia 30 tahun atau lebih).

Bursa memberikan subsidi untuk membantu membayar asuransi kesehatan.Pertukaran asuransi kesehatan adalah satu-satunya titik akses untuk subsidi pemerintah (kredit pajak premium) yang membuat asuransi kesehatan lebih terjangkau bagi orang Amerika dengan pendapatan sederhana. Anda dapat mengajukan subsidi asuransi kesehatan pemerintah melalui bursa asuransi kesehatan Anda, dan subsidi tersebut hanya berlaku untuk asuransi kesehatan yang dibeli di bursa asuransi kesehatan. Pelajari lebih lanjut tentang subsidi asuransi kesehatan di, "Dapatkah Saya Mendapatkan Bantuan Membayar Asuransi Kesehatan?"

Bahkan jika Anda berpikir Anda mungkin memenuhi syarat untuk subsidi premium tetapi tidak yakin karena fluktuasi pendapatan Anda, Anda akan ingin mempertimbangkan untuk membeli paket melalui bursa. Anda dapat membayar harga penuh dan kemudian kembali lagi nanti dan mengklaim subsidi (karena ini sebenarnya hanya kredit pajak) atas pengembalian pajak Anda. Tetapi Anda tidak dapat melakukan itu jika Anda membeli rencana Anda secara off-exchange.

Namun, ada perubahan baru yang mulai berlaku pada tahun 2018: Orang yang tidak memenuhi syarat untuk mendapatkan subsidi premium dan yang ingin membeli paket tingkat perak mungkin menemukan bahwa paket versi off-exchange lebih murah. Itu karena cara biaya subsidi bagi hasil ditambahkan ke premi.

Namun, pada 2018 dan 2019, Anda tidak dapat beralih kembali ke paket pertukaran tengah tahun jika pendapatan Anda turun dan membuat Anda memenuhi syarat untuk mendapatkan subsidi. Selalu ada pengecualian untuk orang yang mengalami acara kualifikasi, tetapi perubahan pendapatan bukanlah acara kualifikasi kecuali Anda sudah terdaftar dalam rencana pertukaran. Namun, hal itu berubah pada tahun 2020, dengan diperkenalkannya periode pendaftaran khusus baru untuk orang-orang yang memiliki perlindungan di luar pertukaran dan yang mengalami perubahan pendapatan yang membuat mereka memenuhi syarat untuk mendapatkan subsidi baru. Namun, penting untuk berhati-hati. pertimbangkan pro dan kontra dari membuat perubahan rencana tengah tahun (yaitu, dari off-exchange ke on-exchange), karena deductible dan pengeluaran out-of-pocket umumnya dimulai kembali ketika Anda beralih ke rencana baru.

Selain subsidi premium, subsidi pembagian biaya (juga dikenal sebagai pengurangan bagi hasil) juga hanya tersedia jika Anda membeli paket perak melalui bursa di negara bagian Anda. Jika penghasilan Anda membuat Anda memenuhi syarat untuk subsidi pembagian biaya dan / atau subsidi premium, Anda akan ingin mendaftar melalui bursa (sebagai lawan mendaftarkan perusahaan asuransi off-exchange) untuk memanfaatkan bantuan yang tersedia.

Menemukan Pertukaran Asuransi Kesehatan Anda

Negara bagian Anda dapat menjalankan pertukaran asuransi kesehatannya sendiri seperti yang dijalankan oleh California, Covered California. Atau, negara bagian Anda mungkin memilih untuk tidak membuat pertukaran asuransi kesehatan, atau membuat pertukaran tetapi menggunakan platform pendaftaran federal. Dalam kasus tersebut, penduduk menggunakan pertukaran pemerintah federal di HealthCare.gov.

Negara bagian berikut memiliki situs web pendaftaran sendiri, meskipun Anda dapat membukanya dengan memulai di HealthCare.gov dan mengeklik negara bagian Anda atau memasukkan kode pos Anda:

• California
• Colorado
• Connecticut
• Distrik Columbia
• Idaho
• Maryland
• Massachusetts
• Minnesota
• Nevada
• Jersey baru
• New York
• Pennsylvania
• Pulau Rhode
• Vermont
• Washington

Di setiap negara bagian, pendaftaran di bursa (dan di luar bursa) dibatasi pada jendela pendaftaran terbuka tahunan (1 November hingga 15 Desember di sebagian besar negara bagian) dan periode pendaftaran khusus yang dipicu oleh acara kualifikasi.

Negara bagian yang menjalankan platform pendaftaran pertukaran mereka sendiri (yaitu, mereka tidak menggunakan HealthCare.gov) dapat membuat periode pendaftaran khusus sesuai kebijaksanaan mereka, dan kebanyakan dari mereka juga menawarkan periode pendaftaran terbuka umum yang lebih lama setiap tahun.