Apa itu Formularium Obat dan Tier Pricing dari Perusahaan Asuransi Kesehatan?

Formularium obat adalah daftar obat resep yang disukai oleh rencana kesehatan Anda. Jika Anda memiliki asuransi swasta atau perlindungan pemerintah untuk resep Anda, membiasakan diri dengan formularium pengobatan pembayar Anda dapat menghemat waktu dan uang Anda. Formularium terdiri dari obat resep, dan biasanya juga mencakup obat generik dan bermerek.

Apakah pembayar Anda adalah perusahaan asuransi swasta, Medicare, Tricare, Medicaid atau program lain, mereka menyimpan daftar obat yang akan mereka bayar, dan mereka memeringkatnya berdasarkan formularium mereka berdasarkan yang mereka sukai untuk Anda gunakan.

Tingkatan Formularium

Formularium umumnya mencantumkan banyak obat dan memeringkatnya dalam kelompok yang digambarkan sebagai tingkatan. Obat tingkat 1 umumnya tidak memerlukan pra-otorisasi dan sering kali akan dikenakan biaya sedikit, jika ada, pembayaran bersama. Tingkat yang lebih tinggi mungkin memerlukan persetujuan dari asuransi Anda dan mungkin membebani Anda dengan pembayaran bersama yang tinggi.

• Tingkat 1 atau Tingkat I: Obat tingkat 1 biasanya terbatas pada obat generik, yang merupakan obat dengan biaya paling rendah. Kadang-kadang obat bermerek dengan harga lebih rendah juga termasuk dalam tingkatan ini. Obat-obatan tingkat I umumnya secara otomatis disetujui oleh asuransi Anda dan mengenakan biaya pembayaran bersama terendah yang ditawarkan rencana Anda.
• Tingkat 2 atau Tingkat II: Tingkat II biasanya terdiri dari obat-obatan bermerek atau obat generik yang lebih mahal. Pembayar Anda akan memiliki daftar obat-obatan bermerek yang lebih disukai, yang biasanya lebih murah dari segi biaya. Obat tingkat II mungkin memerlukan pra-otorisasi dari perusahaan asuransi Anda.
• Tingkat 3: atau Tingkat III: Obat bermerek yang lebih mahal harganya lebih mahal dan dianggap tidak disukai. Obat Tingkat III biasanya memerlukan pra-otorisasi, dengan dokter Anda menjelaskan kepada firma asuransi kesehatan Anda mengapa Anda perlu menggunakan obat khusus ini daripada pilihan yang lebih murah. Obat ini akan membebani Anda dengan pembayaran bersama yang lebih tinggi daripada tingkatan yang lebih rendah.
• Tingkat 4 atau Tingkat IV, juga disebut obat-obatan khusus: Ini biasanya obat-obatan farmasi yang baru disetujui yang ingin dihentikan oleh pembayar Anda karena biayanya. Tingkat IV adalah sebutan yang lebih baru, pertama kali digunakan pada tahun 2009. Obat ini hampir selalu memerlukan pra-otorisasi, dan bukti dari dokter Anda bahwa Anda tidak memiliki pilihan yang lebih murah. Perusahaan asuransi Anda mungkin menetapkan pembayaran bersama dolar tertentu, atau mereka mungkin meminta Anda membayar persentase dari biayanya, mulai dari 10 hingga 60 persen. Misalnya, obat kemoterapi yang sangat mahal, dengan harga $ 1.400 per bulan mungkin dikenakan biaya $ 600 per bulan. Setiap perusahaan asuransi memiliki kebijakan mereka sendiri terkait tarif Anda dalam hal tingkat 4.

Mengapa Obat Dicantumkan dalam Tingkatan

Daftar jenjang obat adalah fungsi dari tiga hal: biaya sebenarnya, biaya negosiasi pembayar, dan apakah ada pilihan yang lebih murah. Semakin mahal harga obat pembayarnya, semakin tinggi tingkatannya, tetapi tingkatannya juga berdasarkan golongan obat.

Kelas Obat

Kelas obat menggambarkan sekelompok obat yang semuanya mengobati kondisi yang sama. Obat yang berbeda di setiap kelas obat terdaftar dalam tingkatan yang berbeda berdasarkan biayanya. Misalnya, golongan obat yang membantu penderita GERD (penyakit gastroesophageal reflux) disebut penghambat pompa proton, atau PPI. PPI paling murah adalah yang generik, yang disebut omeprazole, dan biasanya ditemukan tercantum di Tingkat I. Beberapa PPI bermerek harga menengah, seperti Prevacid, biasanya tercantum di Tingkat II. PPI paling mahal, seperti Aciphex atau Nexium, terdaftar di Tingkat III.

Biaya Negosiasi Pembayar Anda

Pembayar mungkin menegosiasikan harga dengan produsen atau distributor salah satu obat yang lebih mahal, seperti Aciphex atau Nexium, ke titik yang sangat rendah. Jika berhasil melakukannya, obat itu bisa menjadi "merek yang disukai", yang biasanya berarti menjadi obat Tingkat II. Jika mereka tidak dapat menegosiasikannya dengan cukup rendah, itu akan ditempatkan di Tingkat III dan biasanya akan membebani pasien dengan pembayaran bersama yang lebih tinggi juga.

Generik vs. Merek

Studi penelitian sering membandingkan obat generik vs. obat bermerek dalam hal seberapa baik kerjanya dan seberapa baik obat tersebut dapat ditoleransi. Data ini sering digunakan oleh perusahaan asuransi untuk mendukung penempatan obat-obatan berbiaya tinggi pada tingkat tinggi jika obat generik bekerja dengan baik. Demikian pula, dokter sering menggunakannya sebagai bukti untuk permintaan pra-otorisasi ketika mereka khawatir bahwa obat generik mungkin tidak berfungsi sebaik mereknya.

Menemukan Formularium Asuransi Kesehatan Anda

Setiap pembayar layanan kesehatan akan membuat formulariumnya tersedia untuk Anda karena mereka ingin Anda memilikinya dan menggunakannya — biaya yang dikeluarkan sendiri biasanya berarti biaya rendah bagi pembayar Anda. Formularium lengkap sering kali tersedia di situs web pembayar, atau Anda dapat menghubungi nomor layanan pelanggan dan meminta mereka untuk mengirimkannya kepada Anda.

Berbagai pembayar asuransi kesehatan tidak mencantumkan obat yang sama pada tingkat yang sama karena penetapan tingkat setiap pembayar bergantung pada biaya negosiasi dengan produsen obat. Jika Pembayar A dapat menegosiasikan harga yang lebih rendah untuk obat bermerek tertentu daripada yang dinegosiasikan oleh Pembayar B, maka Pembayar A dapat mencantumkan merek tersebut di Tingkat II sementara Pembayar B dapat mencantumkannya di Tingkat III.

Bukan hal yang aneh bagi pembayar untuk membuat perubahan pada formulariumnya atau memindahkan obat dari satu tingkatan ke tingkatan lainnya. Jika Anda mengonsumsi obat setiap hari atau secara teratur, Anda mungkin diberi tahu saat terjadi pergeseran. Anda ingin memeriksa ulang setiap tahun selama pendaftaran terbuka, ketika Anda memiliki kesempatan untuk membuat perubahan pada rencana pertanggungan Anda, untuk melihat apakah obat Anda telah bergeser posisinya di formularium pembayar.

Sebuah Kata Dari Sangat Baik

Jika Anda memiliki pemahaman dasar tentang kelas obat dan harga tingkat, Anda dapat bekerja sama dengan dokter Anda untuk memilih obat yang biayanya paling murah. Tinjau kelas resep, dan temukan posisi pengobatan Anda di formularium pembayar Anda untuk memastikan Anda mendapatkan obat yang Anda butuhkan dengan biaya keluar kantong yang paling sedikit bagi Anda.