Seberapa Efektifkah PrPP dalam Mencegah HIV?

Dilaporkan secara luas pada tanggal 25 Februari 2016, bahwa seorang pria yang memakai obat pencegahan HIV, Truvada, tertular virus meskipun sepenuhnya mematuhi rejimen obat sekali sehari. Berita tersebut menimbulkan keprihatinan yang serius di antara beberapa orang tentang seberapa efektif strategi tersebut - yang dikenal sebagai profilaksis pra-pajanan HIV (PrEP) - sebenarnya adalah memastikan bahwa orang HIV-negatif tetap tidak terinfeksi.

Dalam laporan mereka, para peneliti dari Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) di Kanada mengkonfirmasi bahwa seorang lelaki gay berusia 43 tahun telah dites positif HIV saat menggunakan PrEP, dan bahwa tinjauan terhadap catatan farmasi dan tes obat terapeutik pasien ( digunakan untuk mengukur konsentrasi obat dalam darah) membuktikan tingkat kepatuhan individu yang tinggi.

Tes genetik lebih lanjut akhirnya mengungkapkan bahwa pria itu tertular jenis HIV yang "langka" yang bermutasi, yang resistan terhadap dua agen obat yang membentuk Truvada.

Jadi pertanyaannya tetap: apakah kasus ini "jarang" seperti yang dilaporkan beberapa media? Atau apakah insiden tersebut, pada kenyataannya, memperlihatkan celah yang mungkin dalam pelindung dari strategi pencegahan HIV yang banyak dipuji-puji ini?

Khasiat PrPP di Dunia Nyata

Sebagian besar organisasi HIV saat ini akan memberi tahu Anda bahwa PrEP jika dikonsumsi dengan benar dalam bentuk tablet Truvada harian, dapat mengurangi risiko seseorang tertular HIV hingga 90 persen atau lebih. Mereka juga akan memperingatkan pengguna, terutama mereka yang berisiko tinggi, bahwa obat ini tidak untuk digunakan secara terpisah melainkan sebagai bagian dari program pencegahan HIV secara keseluruhan (termasuk kondom, membatasi jumlah pasangan seks, dll.)

Tetapi pesan yang sering disaring ke publik dengan cara yang jauh berbeda, dengan media sosial dan outlet berita sering kali membesar-besarkan atau membelokkan bukti yang sebenarnya. Saat ini tidak jarang mendengar bahwa PrEP "99 persen efektif" dalam mencegah HIV, atau untuk melihat penelitian yang sensasional untuk menyatakan bahwa PrEP "100 persen efektif" di antara laki-laki gay berisiko tinggi yang tidak menggunakan kondom.

Dan meskipun benar bahwa beberapa penelitian di antara pria gay berisiko tinggi telah melaporkan tidak ada infeksi di antara mereka yang sepenuhnya mengikuti terapi, hasil semacam ini tidak selalu diterjemahkan ke dalam situasi dunia nyata, di mana banyak perancu dapat secara signifikan mengurangi kemanjuran. PrEP pada tingkat individu.

Banyak dari perancu inilah yang menempatkan insiden Kanada dalam cahaya yang lebih jelas.

Faktor yang Mempengaruhi Efektivitas

Dalam penelitian mereka, para peneliti MLMC memberi kesan bahwa laki-laki Kanada itu terinfeksi oleh pasangan HIV-positif yang terapi antiretroviralnya sendiri gagal. Setelah tes resistansi genetik, virus pasangan terbukti resisten terhadap tenofovir dan emtricitabine (obat komponen Truvada), secara efektif membatalkan manfaat perlindungan PrEP.

Sementara beberapa pakar telah menegaskan bahwa jenis resistensi multi-obat ini jarang terjadi — dengan prevalensi kurang dari satu persen — penelitian lain memberikan gambaran yang sedikit berbeda. Kita tahu, misalnya, bahwa resistansi tenofovir saat ini berkisar dari 20 persen (di Eropa) hingga 57 persen (di Afrika) di antara pasien yang gagal terapi, menurut laporan tahun 2016 dari Kelompok Studi TenoRes.

Dalam kasus seperti ini, meskipun komponen emtricitabine tetap dapat bertahan, kemampuannya untuk mencegah infeksi tetap, paling baik, rendah hingga dapat diabaikan. Ini saja mempertanyakan apakah kondisi infeksi pada kasus Kanada memang "jarang", sementara menyoroti tantangan yang dihadapi oleh komunitas di mana tingkat resistansi tenofovir menjadi tinggi.

Sementara itu, perancu lainnya berpotensi merusak kemanjuran PrPP. Pemimpin di antara mereka:

• Kegagalan mencapai dan mempertahankan tingkat Truvada yang memadai dalam aliran darah. Meskipun dosis yang tidak konsisten paling sering menjadi penyebab kegagalan ini, diketahui juga bahwa pasien yang memulai PrPP perlu menjalani pengobatan selama 7 hari untuk penutupan dubur, dan 21 hari untuk perlindungan vagina, sebelum obat dianggap efektif. Setelah tingkat obat terapeutik tercapai, dosis yang terlewat sesekali menjadi tidak terlalu menjadi masalah — setidaknya pada populasi pria gay.
• Perbedaan efektivitas PrPP pada pria gay versus wanita heteroseksual. Sekarang ada juga bukti yang memberi kesan bahwa PrPP mungkin tidak seefektif wanita dan bahwa kepatuhan 100% diperlukan untuk mengurangi risiko HIV hingga 92%.

Secara keseluruhan, fakta menunjukkan dua hal: bahwa efektivitas PrPP di beberapa populasi akan jauh lebih rendah daripada di populasi lain, dan bahwa kebutuhan akan kondom dan intervensi pencegahan lainnya tetap relevan seperti sebelumnya.

PrEP dan Banyak Pasangan Seks

Dengan demikian, kemanjuran PrPP tampaknya tidak secara inheren berkurang oleh banyak faktor risiko tradisional yang terkait dengan infeksi.Meskipun penggunaan kondom yang tidak konsisten dan banyak pasangan seks, misalnya, diketahui meningkatkan potensi HIV, hal itu tidak serta merta mengurangi keefektifan PrPP pada individu berisiko tinggi.

Faktanya, di antara pria gay yang dianggap berada di antara tingkat risiko tertinggi, penggunaan PrPP masih dikaitkan dengan perkiraan manfaat perlindungan 86 persen dibandingkan rekan yang tidak menggunakan PrPP. Manfaatnya hanya terlihat meningkat pada mereka yang tidak menggunakan PrPP. yang memberi dosis secara konsisten, yang menggunakan kondom secara teratur, dan yang membatasi jumlah pasangan seks mereka (terutama yang status atau status pengobatannya tidak diketahui).

PrEP masih tidak dapat dianggap sebagai "peluru ajaib" yang entah bagaimana meniadakan manfaat dari bentuk perlindungan lain, seperti kondom.

Pada Februari 2017, pria ketiga dinyatakan positif saat menggunakan PrEP. Namun, dalam kasus ini, para peneliti percaya bahwa penularan terjadi sebagian besar karena "sangat tinggi" jumlah pasangan seks yang dimilikinya.

Pria Belanda berusia 50 tahun adalah peserta studi PrEP di Eropa dan melaporkan lebih dari 90 pasangan seks dan lebih dari 100 tindakan seks anal tanpa kondom selama percobaan 12 minggu. Saat menjalani PrPP, pria itu dua kali didiagnosis menderita gonore rektal dan satu kali dengan klamidia rektal.

Sementara sifat ekstrim dari kasus tersebut telah membuat beberapa orang percaya bahwa ini adalah insiden satu kali, yang lain tidak begitu yakin. Saat menguji virus pria itu, mereka menemukan tidak ada mutasi yang resistan terhadap HIV dalam bentuk apa pun dan virus ini dianggap sebagai apa yang disebut "tipe liar".

Artinya, dengan catatan kepatuhannya, obat seharusnya tetap memberikan perlindungan kecuali jika faktor lain memfasilitasi infeksi. Jika demikian, faktor-faktor yang masih belum teridentifikasi ini dapat membahayakan orang lain. Sampai peneliti mengetahui lebih banyak, praktik seks yang lebih aman harus ditaati jika hanya untuk memberikan lapisan perlindungan tambahan.