Sebagian besar perusahaan asuransi tidak membayar untuk operasi kosmetik dan Medicare tidak terkecuali. Tentu saja bertambah rumit bila prosedur yang dianggap kosmetik dilakukan karena alasan medis. Di mana Medicare menarik garis?
IMANE / Corbis / Getty ImagesCakupan Medicare untuk Pembedahan
Medicare mengklasifikasikan prosedur bedah sebagai rawat inap atau rawat jalan. Pusat Layanan Medicare & Medicaid (CMS) merilis daftar prosedur hanya rawat inap (IPO) setiap tahun. Prosedur ini lebih kompleks secara pembedahan, dengan risiko komplikasi yang lebih tinggi, dan memerlukan pemantauan pasca operasi yang ketat. Mereka ditanggung oleh Medicare Part A.
Setiap prosedur yang tidak ada dalam daftar IPO adalah prosedur rawat jalan dan ditagih ke Medicare Bagian B. Prosedur rawat jalan dapat dipertimbangkan untuk rawat inap di rumah sakit jika pasien memiliki kondisi medis yang mendasari yang meningkatkan risiko komplikasi, mengalami komplikasi bedah, atau memiliki masalah pasca operasi.
Terlepas dari prosedurnya, Medicare tidak akan menanggungnya jika tidak dianggap perlu secara medis. Di situlah prosedur kosmetik ikut bermain. Anda cenderung membayar sendiri untuk prosedur yang dilakukan karena alasan estetika. Namun, Medicare dapat menanggung operasi plastik dalam situasi berikut:
- Untuk merekonstruksi payudara setelah mastektomi untuk kanker
- Untuk meningkatkan fungsi bagian tubuh yang cacat (misalnya, operasi bibir sumbing atau langit-langit)
- Untuk memperbaiki kerusakan setelah trauma atau cedera yang tidak disengaja (misalnya, operasi daun telinga setelah robek)
Perubahan Lima Jenis Bedah
CMS telah menyampaikan kekhawatiran bahwa Medicare membayar prosedur kosmetik pada tingkat yang meningkat, lebih dari yang diharapkan berdasarkan peningkatan jumlah penerima Medicare (10.000 orang diharapkan memenuhi syarat untuk Medicare setiap hari hingga tahun 2030) atau kemajuan dalam perawatan medis .
Diasumsikan bahwa penyedia medis mungkin mengklaim prosedur yang secara medis diperlukan padahal mungkin tidak. Untuk menurunkan biaya Medicare dan untuk mempertahankan Medicare Trust Fund, mereka secara khusus menargetkan lima kategori prosedur rawat jalan.
Blepharoplasty
Apa itu: Operasi ini menghilangkan kulit yang kendur, otot, dan / atau lemak berlebih dari kelopak mata atas dan / atau bawah.
Seberapa sering Medicare membayarnya: Klaim Medicare untuk operasi kelopak mata atas meningkat menjadi 49% dari 2011 hingga 2012.
Alasan medis yang diperlukan untuk prosedur ini: Meskipun blepharoplasty sering digunakan untuk memperbaiki penampilan mata, tindakan ini juga dapat digunakan untuk mengobati kejang yang menyakitkan di sekitar mata (blepharospasm), untuk mengobati kelumpuhan saraf, untuk meningkatkan penglihatan saat kelopak mata atas menghalangi mata, untuk mengobati komplikasi dari kondisi medis lain (misalnya, penyakit tiroid), atau untuk mempersiapkan penempatan mata palsu.
Suntikan Botulinum Toxin ke Wajah dan Leher
Apa itu: Injeksi toksin botulinum, turunan neurotoksin dari bakteriClostridium botulinum, Digunakan untuk mengendurkan dan / atau melumpuhkan otot untuk sementara waktu.
Seberapa sering Medicare membayarnya: Klaim Medicare untuk suntikan botulinum ke wajah meningkat 19,3% dari 2007 ke 2017.
Alasan medis yang diperlukan untuk prosedur ini: Meskipun suntikan botulinum sering digunakan untuk mengurangi munculnya garis-garis halus dan kerutan, namun juga dapat digunakan untuk mengobati kejang otot di leher (distonia serviks) atau untuk mengurangi frekuensi migrain kronis saat perawatan lain. telah gagal.
Panniculectomy
Apa itu: Operasi ini menghilangkan pannus perut — kelebihan kulit dan lemak yang menggantung di perut bagian bawah.
Seberapa sering Medicare membayarnya: Klaim Medicare untuk panniculectomy meningkat 9,2% dari 2007 ke 2017.
Alasan medis yang diperlukan untuk prosedur ini: Meskipun panniculectomy memperbaiki penampilan dan kontur perut, pengangkatan jaringan mungkin diperlukan untuk mengatasi infeksi kulit berulang (selulitis) dan ulserasi pada pannus yang belum diobati secara efektif dengan terapi lain.
Operasi Hidung
Apa itu: Rhinoplasty adalah prosedur rekonstruksi yang mengubah bentuk dan kontur hidung.
Seberapa sering Medicare membayarnya: Klaim Medicare untuk pelebaran saluran hidung meningkat menjadi 34,8% dari 2016 hingga 2017.
Alasan medis yang diperlukan untuk prosedur ini: Meskipun operasi hidung, juga dikenal sebagai operasi hidung, sering digunakan untuk memperbaiki penampilan hidung, tindakan ini juga dapat digunakan untuk memperbaiki cacat bawaan atau cedera traumatis yang menyebabkan gangguan fungsional atau untuk mengobati obstruksi hidung kronis yang tidak dapat diobati secara efektif dengan prosedur yang kurang invasif (misalnya, septoplasty).
Ablasi Vena
Apa itu: Prosedur ini menggunakan perawatan kimiawi, laser, atau frekuensi radio yang ditargetkan untuk menutup pembuluh darah yang membesar dan mengalihkan darah ke pembuluh darah yang sehat di dekatnya.
Seberapa sering Medicare membayarnya: Klaim Medicare untuk ablasi vena meningkat 11,1% dari 2007 hingga 2017.
Alasan medis yang diperlukan untuk prosedur ini: Meskipun ablasi vena sering digunakan untuk memperbaiki tampilan varises dan spider vein, ablasi vena juga dapat digunakan untuk mengobati vena yang menyebabkan ulserasi kulit, mengurangi frekuensi tromboflebitis superfisial pada seseorang dengan gejala berulang, dan untuk mengatasi nyeri parah dan pembengkakan yang terus berlanjut meskipun sudah diobati.
Proses Otorisasi Sebelumnya
CMS telah menerapkan protokol otorisasi sebelumnya untuk lima kategori prosedur rawat jalan yang tercantum di atas. Protokol dimulai pada 1 Juli 2020 dan mengharuskan rumah sakit menerima persetujuan sebelum prosedur dilakukan. Ini akan mencakup pemberian catatan medis kepada Medicare untuk ditinjau.
Berdasarkan rekam medis tersebut, Medicare Administrative Contractor (MAC) akan menentukan apakah tindakan tersebut diperlukan secara medis. MAC adalah kontraktor swasta yang ditugaskan untuk memproses klaim Medicare di wilayah negara yang ditentukan.
Mengacu pada standar perawatan dan pedoman yang ditetapkan dari organisasi khusus, setiap MAC akan menetapkan definisinya sendiri tentang apa yang membuat prosedur tertentu diperlukan secara medis. Permintaan otorisasi sebelumnya akan diproses oleh MAC dalam 10 hari, meskipun permintaan dapat dipercepat untuk situasi berisiko tinggi.
Prosedur yang secara medis dianggap perlu oleh MAC diberikan penegasan dan harus ditanggung oleh Medicare. Jika otorisasi sebelumnya diminta tetapi tidak menegaskan, Medicare akan menolak pembayaran untuk prosedur tersebut tetapi rumah sakit dan penyedia mana pun dapat mengajukan banding untuk pertanggungan setelah prosedur dilakukan.
Jika otorisasi sebelumnya tidak diminta sebelumnya, Medicare tidak akan membayarnya dan tidak memenuhi syarat untuk naik banding.
Penting untuk mengetahui protokol otorisasi sebelumnya ini karena dapat membebani Anda. Jika rumah sakit belum mendapatkan penegasan melalui otorisasi sebelumnya untuk salah satu prosedur ini, Anda dapat diminta untuk menandatangani Pemberitahuan Penerima Manfaat di Muka (ABN).
Itu akan menjadi pengakuan bahwa Medicare mungkin tidak menanggung prosedur dan bahwa Anda setuju untuk membayar sendiri untuk semua layanan. Sebelum Anda menandatanganinya, ketahuilah hak-hak Anda. Tanyakan apakah otorisasi sebelumnya telah diminta, apakah telah ditegaskan, dan apakah memenuhi syarat untuk banding Medicare.
Untuk membuat keputusan tentang prosedur yang berpotensi mahal tanpa diberikan pengungkapan penuh atas biaya yang diharapkan bukan hanya tidak adil, tetapi juga tidak etis.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Medicare tidak menanggung operasi untuk alasan kosmetik. Namun, jika suatu prosedur memiliki indikasi medis, mereka mungkin membayarnya. Jika Anda akan menjalani blepharoplasty, injeksi toksin botulinum ke wajah atau leher, panniculectomy, rhinoplasty, atau ablasi vena, tanyakan kepada dokter Anda apakah otorisasi sebelumnya telah diminta sebelum Anda menjalani prosedur. Ini akan memberi tahu Anda apakah Medicare akan menutupinya dan berapa banyak Anda dapat diharapkan untuk membayar sendiri.
.jpg)
