AKANKAH ASURANSI KESEHATAN MEMBAYAR UNTUK BEDAH PILIHAN?

Mengapa Masalah Cakupan Bedah Elektif Membingungkan Orang

Orang berpikir bahwa asuransi kesehatan tidak akan membayar untuk operasi elektif karena mereka mengacaukan istilah "elektif" dengan istilah "tidak diperlukan secara medis". Mereka bukanlah hal yang sama.

Operasi elektif adalah prosedur bedah yang dapat Anda pilih (memilih) untuk memiliki atau memilih untuk tidak memiliki. Beberapa operasi elektif diperlukan secara medis; beberapa tidak.

Setiap rencana kesehatan, termasuk Medicare dan Medicaid, akan memiliki definisi yang sedikit berbeda tentang kebutuhan medis. Namun, secara umum, prosedur pembedahan yang diperlukan secara medis:

Merawat atau mendiagnosis penyakit, cedera, kelainan bentuk, penyakit, atau gejala penting seperti nyeri hebat.

Mungkin diperlukan agar tubuh Anda berfungsi sebagaimana mestinya, atau sedekat mungkin dengan itu.

Seperti yang telah kita lihat selama pandemi COVID-19, operasi elektif dapat ditunda. Inilah yang membedakan prosedur elektif dari prosedur darurat. Keduanya mungkin secara medis diperlukan dan dilindungi oleh asuransi kesehatan, tetapi menunda atau menghindari prosedur elektif umumnya merupakan pilihan — terkadang karena Anda atau dokter merasa itu pilihan terbaik, atau terkadang karena pandemi memaksa rumah sakit dan pusat operasi untuk menunda prosedur elektif di untuk melindungi kesehatan masyarakat.

Contoh Bedah Elektif dan Bedah yang Diperlukan Secara Medis

Pilihan dan Diperlukan Secara Medis: Anda menderita radang sendi lutut yang parah. Anda telah mencoba perawatan seperti suntikan sendi, obat antiinflamasi nonsteroid, dan bahkan menurunkan berat badan. Anda kesulitan untuk naik turun tangga teras depan. Ahli bedah ortopedi Anda mengatakan Anda membutuhkan penggantian lutut. Anda menjadwalkan operasi untuk September mendatang karena cucu Anda datang berkunjung selama musim panas dan Anda tidak ingin pulih selama kunjungan mereka.
Pembedahan ini secara medis diperlukan karena Anda membutuhkannya agar lutut Anda berfungsi semaksimal mungkin agar berfungsi sebagaimana mestinya. Pembedahan ini bersifat elektif karena Anda dapat memilih untuk menundanya hingga September, memilih untuk melakukannya minggu depan atau memilih untuk melupakannya sama sekali dan hanya berjalan tertatih-tatih dan kesakitan. Sebagian besar rencana kesehatan akan mencakup operasi ini.
Non-Pilihan dan Diperlukan Secara Medis: Anda tertembak di leher dalam kecelakaan berburu. Anda kehilangan banyak darah dan mengalami masalah dalam menjaga jalan napas. Anda akan dibawa dengan helikopter ke pusat trauma tempat Anda segera dibawa ke operasi.
Operasi darurat ini tidak elektif. Jika Anda memilih untuk tidak menjalani operasi, Anda akan mati — dengan cepat. Operasi tidak bisa ditunda. Nyatanya, Anda beruntung bisa sampai ke ruang operasi hidup-hidup. Operasi itu secara medis diperlukan untuk mengontrol perdarahan, melindungi jalan napas, dan memperbaiki kerusakan yang disebabkan oleh luka tembak.
Pilihan Tapi Tidak Diperlukan Secara Medis: Anda melihat tanda-tanda penuaan dan tidak merasa nyaman dengan penampilan Anda. Anda sudah mencoba Botox dan dermal filler, tetapi Anda merasa bisa tampil lebih baik. Ahli bedah plastik menyarankan bahwa pengencangan wajah penuh adalah satu-satunya prosedur yang mungkin menghasilkan efek yang Anda inginkan. Anda menjadwalkannya untuk bulan depan.
Secara medis, facelift tidak diperlukan karena fungsi wajah Anda baik-baik saja, Anda dapat menutup dan membuka kelopak mata dengan benar, memasukkan makanan ke dalam mulut, dan menyimpannya di sana, serta bernapas dengan baik. Facelift bersifat elektif karena Anda dapat memilih untuk memilikinya atau tidak. Dan sebagian besar rencana kesehatan akan menolak operasi ini, karena tidak diperlukan secara medis. Anda kemungkinan besar harus membayarnya sendiri.

Sebagian besar rencana kesehatan akan mencakup operasi elektif yang secara medis diperlukan selama Anda mengikuti aturan manajemen medis rencana kesehatan tersebut. Jika rencana kesehatan Anda memerlukan otorisasi sebelumnya, dapatkan. Jika rencana kesehatan Anda mengharuskan Anda menggunakan penyedia jaringan dan / atau mendapatkan rujukan dari dokter perawatan primer Anda, lakukanlah. Jika rencana kesehatan Anda tidak setuju bahwa operasi Anda secara medis diperlukan, kemungkinan besar tidak akan membayarnya.

Bahkan ketika rencana kesehatan mencakup operasi elektif, jarang membayar 100% dari biaya. Prosedur bedah elektif tunduk pada pengaturan pembagian biaya rencana kesehatan, jadi Anda mungkin harus membayar potongan atau jaminan koin. Tetapi selama prosedurnya tercakup dan Anda menggunakan penyedia medis dalam jaringan rencana Anda, biaya yang dikeluarkan sendiri akan dibatasi berapa pun jumlah yang telah ditetapkan oleh rencana kesehatan Anda sebagai batas pengeluaran tahunannya (perhatikan bahwa jika Anda biaya dikenakan pada akhir satu tahun dan awal tahun depan — dengan operasi mendekati akhir Desember dan terapi lanjutan pada Januari, misalnya — tagihan Anda akan mulai terakumulasi lagi pada bulan Januari , dengan asumsi tahun rencana Anda mengikuti tahun kalender. Namun, Medicare asli berbeda dengan biaya out-of-pocket yang didasarkan pada periode manfaat dan bukan tahun kalender).

Rencana Kesehatan Terkadang Menutupi Operasi Pilihan Yang Tidak Diperlukan Secara Medis

Terkadang rencana kesehatan dapat mencakup operasi elektif meskipun secara teknis tidak diperlukan. Misalnya, undang-undang federal yang sudah lama berlaku mewajibkan sebagian besar rencana asuransi kesehatan swasta untuk menanggung biaya rekonstruksi payudara atau operasi implan payudara setelah mastektomi untuk kanker payudara. Semua rencana kesehatan non-kakek (dengan pengecualian diperbolehkan untuk keyakinan moral atau agama pemberi kerja) mencakup operasi sterilisasi untuk wanita (ligasi tuba), seperti yang diwajibkan berdasarkan persyaratan peraturan yang dikembangkan untuk menerapkan Undang-Undang Perawatan Terjangkau. Beberapa rencana kesehatan mencakup vasektomi, meskipun tidak diharuskan menurut peraturan federal (beberapa negara bagian memang mewajibkan negara bagian- rencana yang diatur untuk menutupi vasektomi).

Terkadang Anda mungkin berpikir suatu prosedur diperlukan secara medis, tetapi peninjau kebutuhan medis perusahaan asuransi kesehatan Anda tidak setuju. Dalam kasus ini, Anda memiliki hak untuk mengajukan banding atas keputusan tersebut (berdasarkan ACA, rencana non-grandfathered harus memiliki proses banding internal dan eksternal yang tersedia untuk anggota).