Formulir penagihan seragam UB-04 adalah formulir klaim standar yang dapat digunakan oleh penyedia institusi mana pun untuk penagihan klaim medis dan kesehatan mental. Ini dicetak dengan tinta merah di atas kertas standar putih. Meskipun dikembangkan oleh Centers for Medicare and Medicaid (CMS), formulir tersebut telah menjadi formulir standar yang digunakan oleh semua perusahaan asuransi.
American Hospital Association memegang hak cipta atas Manual Spesifikasi Data UB-04 Resmi, yang mencakup informasi yang diadopsi oleh National Uniform Billing Committee.
Gambar Pahlawan / Getty ImagesSiapa yang Dapat Menagih Klaim Menggunakan UB-04?
Penyedia institusi mana pun dapat menggunakan UB-04 untuk penagihan klaim medis. Ini termasuk:
- Pusat kesehatan mental masyarakat
- Fasilitas rehabilitasi rawat jalan yang lengkap
- Rumah sakit akses kritis
- Fasilitas penyakit ginjal stadium akhir
- Pusat kesehatan berkualifikasi federal
- Laboratorium histokompatibilitas
- Badan kesehatan rumah
- Rumah Sakit
- Rumah Sakit
- Fasilitas Layanan Kesehatan India
- Organisasi pengadaan organ
- Pelayanan terapi fisik rawat jalan
- Pelayanan terapi okupasi
- Layanan patologi wicara
- Lembaga perawatan kesehatan non-medis keagamaan
- Klinik kesehatan pedesaan
- Fasilitas keperawatan terampil
Tips Mempersiapkan UB-04
Untuk mengisi formulir secara akurat dan lengkap, pastikan untuk melakukan hal berikut:
- Tanyakan kepada setiap pembayar asuransi untuk menentukan data apa yang diperlukan.
- Pastikan semua data dimasukkan dengan benar dan akurat di bidang yang benar.
- Masukkan informasi asuransi termasuk nama pasien persis seperti yang tertera di kartu asuransi.
- Gunakan kode diagnosis yang benar (ICD-10) dan kode prosedur (CPT / HCPCS) menggunakan pengubah bila diperlukan.
- Gunakan hanya alamat fisik untuk bidang lokasi fasilitas layanan.
- Sertakan informasi Pengenal Penyedia Nasional (NPI) jika diindikasikan.
Instruksi lebih rinci dapat ditemukan di www.cms.gov atau www.nubc.org.
Bidang UB-04
Ada 81 bidang atau garis di UB-04. Mereka disebut sebagai pencari formulir atau "FL". Setiap pencari formulir memiliki tujuan unik:
- Pencari formulir 1: Nama penyedia penagihan, alamat jalan, kota, negara bagian, kode pos, telepon, faks, dan kode negara
- Pencari formulir 2: Nama, alamat, kota, negara bagian, kode pos, dan ID penyedia penagihan jika berbeda dari bidang 1
- Pencari formulir 3: Nomor kendali pasien dan nomor rekam medis untuk fasilitas Anda
- Pencari formulir 4: Jenis tagihan (TOB). Ini adalah kode empat digit yang diawali dengan nol, menurut pedoman National Uniform Billing Committee.
- Pencari formulir 5: Nomor pajak federal untuk fasilitas Anda
- Pencari formulir 6: Pernyataan dari dan melalui tanggal untuk layanan yang tercakup dalam klaim, dalam format MMDDYY (bulan, tanggal, tahun).
- Pencari formulir 7: Jumlah Hari yang Diperlukan Secara Administratif
- Pencari formulir 8: Nama pasien dalam format Last, First, MI
- Pencari formulir 9: Alamat jalan pasien, kota, negara bagian, kode pos, dan kode negara
- Pencari formulir 10: Tanggal lahir pasien dalam format MMDDCCYY (bulan, hari, abad, tahun)
- Pencari formulir 11: Jenis kelamin pasien (M, F, atau U)
- Pencari formulir 12: Tanggal masuk dalam format MMDDCCYY
- Pencari formulir 13: Jam masuk menggunakan kode dua digit dari 00 untuk tengah malam hingga 23 untuk 11 malam.
- Pencari formulir 14: Jenis kunjungan: 1 untuk gawat darurat, 2 untuk mendesak, 3 untuk elektif, 4 untuk bayi baru lahir, 5 untuk trauma, 9 untuk informasi tidak tersedia.
- Pencari formulir 15: Titik asal (sumber masuk)
- Pencari formulir 16: Jam pulang kerja dalam format yang sama seperti baris 13.
- Pencari formulir 17: Status pembuangan menggunakan kode dua digit dari manual NUBC.
- Pencari formulir 18-28: Kode kondisi menggunakan kode dua digit dari manual NUBC hingga 11 kejadian.
- Pencari formulir 29: Status kecelakaan (jika ada) menggunakan kode negara dua digit
- Pencari formulir 30: Tanggal kecelakaan
- Pencari formulir 31-34: Kode kejadian dan tanggal menggunakan manual NUBC untuk kode
- Pencari formulir 35-36: Kode rentang kejadian dan tanggal dalam format MMDDYY
- Pencari formulir 37:Tidak digunakan
- Pencari formulir 38: Nama dan alamat pihak yang bertanggung jawab
- Pencari formulir 39-41: Kode nilai dan jumlah untuk keadaan khusus dari manual NUBC
- Pencari formulir 42: Kode pendapatan dari manual NUBC
- Pencari formulir 43: Deskripsi kode pendapatan, nomor pembebasan perangkat investigasi (IDE), atau NDC rabat obat Medicaid (kode obat nasional)
- Pencari formulir 44: HCPCS (Sistem Pengkodean Prosedur Umum Perawatan Kesehatan), tarif akomodasi, kode tarif HIPPS (sistem pembayaran prospektif asuransi kesehatan)
- Pencari formulir 45: Tanggal layanan
- Pencari formulir 46: Unit layanan
- Pencari formulir 47: Total biaya
- Pencari formulir 48: Biaya tidak tercakup
- Pencari formulir 49: Page_of_ and Creation date
- Pencari formulir 50: Identifikasi Pembayar (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari formulir 51: ID rencana kesehatan (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari formulir 52: Pelepasan informasi (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari formulir 53: Penetapan tunjangan (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari formulir 54: Pembayaran sebelumnya (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari formulir 55: Perkiraan jumlah yang harus dibayar (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari formulir 56: Pengenal penyedia nasional penyedia penagihan (NPI)
- Pencari formulir 57: ID penyedia lainnya (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari formulir 58: Nama Tertanggung (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari formulir 59: Hubungan pasien (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari formulir 60: ID unik Tertanggung (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari formulir 61: Nama grup asuransi (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari formulir 62: Nomor kelompok asuransi (a) Utama, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari formulir 63: Kode otorisasi perawatan (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari formulir 64: Nomor kendali dokumen juga disebut sebagai nomor kendali internal (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari formulir 65: Nama majikan Tertanggung (a) Primer, (b) Sekunder, dan (c) Tersier
- Pencari formulir 66: Kode diagnosis (ICD)
- Pencari formulir 67: Kode diagnosis prinsip, diagnosis lain, dan indikator hadir saat masuk (POA)
- Pencari formulir 68:Tidak digunakan
- Pencari formulir 69: Menerima kode diagnosis
- Pencari formulir 70: Alasan pasien untuk kode kunjungan
- Pencari formulir 71: Kode sistem pembayaran prospektif (PPS)
- Pencari formulir 72: Penyebab eksternal kode cedera dan indikator POA
- Pencari formulir 73:Tidak digunakan
- Pencari formulir 74: Kode prosedur dan tanggal lainnya
- Pencari formulir 75:Tidak digunakan
- Pencari formulir 76: Penyedia yang hadir NPI, ID, kualifikasi, dan nama belakang dan depan
- Pencari formulir 77: Dokter operasi NPI, ID, kualifikasi, dan nama belakang dan depan
- Pencari formulir 78: Penyedia lain NPI, ID, kualifikasi, dan nama belakang dan depan
- Pencari formulir 79: Penyedia lain NPI, ID, kualifikasi, dan nama belakang dan depan
- Pencari formulir 80: Keterangan
- Pencari formulir 81: Kode dan kualifikasi taksonomi
-is-diagnosed.jpg)
