Apa itu Asuransi Kesehatan yang Diasuransikan Sendiri?

Ketika pemberi kerja ingin menawarkan asuransi kesehatan kepada pekerjanya, pada dasarnya mereka memiliki dua pilihan: Paket yang diasuransikan sendiri — juga dikenal sebagai paket yang didanai sendiri — atau paket yang diasuransikan penuh.

Apa itu Asuransi Kesehatan yang Diasuransikan Sendiri?

Asuransi kesehatan yang diasuransikan sendiri berarti bahwa pemberi kerja menggunakan uang mereka sendiri untuk menutupi klaim karyawan mereka. Sebagian besar pemberi kerja yang mengasuransikan diri mengontrak perusahaan asuransi atau administrator pihak ketiga independen (TPA) untuk administrasi rencana, tetapi biaya klaim aktual ditanggung oleh dana pemberi kerja.

Diasuransikan sepenuhnya berarti bahwa pemberi kerja membeli pertanggungan asuransi kesehatan dari perusahaan asuransi komersial dan perusahaan asuransi kemudian menanggung risiko yang terkait dengan klaim kesehatan karyawan.

Menurut analisis Kaiser Family Foundation 2019, 61% karyawan AS dengan asuransi kesehatan yang disponsori perusahaan berada dalam paket asuransi mandiri. Sebagian besar bisnis dengan 200 karyawan atau lebih memiliki asuransi mandiri, dengan 80% pekerja yang dilindungi di bisnis ini terdaftar dalam rencana kesehatan yang diasuransikan sendiri. Namun, di antara bisnis dengan kurang dari 200 karyawan, hanya 17% pekerja yang dilindungi menggunakan program asuransi mandiri (ini naik dari 13% pada 2018).

Ini masuk akal, karena bisnis yang lebih besar umumnya adalah bisnis yang memiliki kemampuan finansial untuk mengambil risiko yang terkait dengan klaim medis karyawan. Tetapi bagi pemberi kerja yang mampu melakukannya, mengasuransikan diri dapat memberikan penghematan finansial serta pilihan untuk menyesuaikan rencana kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan pemberi kerja dan karyawan.

Dan perusahaan asuransi dan TPA yang melakukan kontrak dengan bisnis yang diasuransikan sendiri semakin menawarkan produk yang memudahkan bisnis kecil untuk mengasuransikan sendiri, termasuk perlindungan stop-loss (juga dikenal sebagai reasuransi) yang mengganti pemberi kerja jika terjadi klaim yang substansial, dan paket pertanggungan yang didanai tingkat yang menghilangkan ketidakstabilan biaya klaim yang dapat dihadapi oleh rencana asuransi mandiri.

Bagaimana Rencana Yang Diasuransikan Diatur

Paket asuransi kesehatan yang diasuransikan sepenuhnya sebagian besar diatur di tingkat negara bagian, meskipun ada berbagai standar minimum federal (tercantum dalam undang-undang seperti HIPAA, COBRA, dan ACA) yang juga berlaku.

Rencana asuransi kesehatan yang diasuransikan sendiri tidak tunduk pada undang-undang dan pengawasan asuransi negara bagian. Sebaliknya, mereka diatur di tingkat federal di bawah ERISA (Undang-Undang Keamanan Pendapatan Pensiun Karyawan) dan berbagai ketentuan dalam undang-undang federal lainnya seperti HIPAA dan ACA.

Setiap negara bagian memiliki undang-undang dan peraturannya sendiri yang berkaitan dengan asuransi kesehatan, dan rencana yang diatur negara bagian yang dijual di negara bagian tersebut diawasi oleh komisaris asuransi negara bagian. Tetapi undang-undang dan peraturan yang berbasis negara bagian hanya berkaitan dengan rencana yang diasuransikan penuh — tidak berlaku untuk rencana yang diasuransikan sendiri.

Jadi, misalnya, ketika suatu negara memberlakukan aturan untuk membatasi tagihan saldo mendadak atau mewajibkan rencana kesehatan untuk menanggung vasektomi atau perawatan infertilitas, persyaratan tersebut tidak berlaku untuk paket yang diasuransikan sendiri. Dan mayoritas orang yang memiliki asuransi kesehatan yang disponsori pemberi kerja dilindungi oleh program yang diasuransikan sendiri.

Hal ini terkadang dapat menyebabkan frustrasi dan kebingungan, terutama ketika seseorang berada dalam keadaan di mana mandat atau undang-undang asuransi baru menghasilkan kegembiraan dan liputan media yang signifikan, dan penduduk dengan rencana asuransi diri mungkin tidak menyadari bahwa peraturan baru tersebut tidak berlaku untuk cakupan mereka.

Peraturan yang Berlaku untuk Paket yang Diasuransikan Sendiri

Ada beberapa standar minimum federal dasar yang berlaku untuk rencana yang diasuransikan sendiri. Ini termasuk hal-hal seperti aturan HIPAA yang melarang rencana yang disponsori pemberi kerja untuk menolak karyawan yang memenuhi syarat (atau tergantung) berdasarkan riwayat kesehatan, dan aturan ACA yang melarang rencana memberlakukan waktu tunggu untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya.

Undang-Undang Diskriminasi Kehamilan berlaku untuk semua paket kesehatan dengan 15 karyawan atau lebih, termasuk paket yang diasuransikan sendiri. Bersama dengan berbagai ketentuan nondiskriminasi lainnya, undang-undang mewajibkan rencana kesehatan yang disponsori pemberi kerja untuk menyertakan pertanggungan persalinan (undang-undang tidak mewajibkan pemberi kerja kecil untuk menawarkan perlindungan, tetapi jika demikian, undang-undang tersebut harus menyertakan tunjangan persalinan).

Paket yang diasuransikan sendiri juga tunduk pada COBRA (dengan asumsi grup memiliki 20 karyawan atau lebih), yang berarti karyawan yang memenuhi syarat dan tanggungan mereka dapat memilih untuk melanjutkan pertanggungan jika peristiwa perubahan hidup akan mengakibatkan penghentian pertanggungan.

Undang-Undang Respons Virus Corona Pertama Keluarga mengharuskan hampir semua rencana kesehatan, termasuk rencana yang diasuransikan sendiri, untuk membebaskan pembagian biaya untuk pengujian COVID-19, yang berarti bahwa pendaftar tidak perlu membayar apa pun untuk kunjungan kantor atau tes itu sendiri. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> orang </s>

Beberapa ketentuan Undang-Undang Perawatan Terjangkau berlaku untuk rencana yang diasuransikan sendiri dengan cara yang sama seperti yang berlaku untuk rencana yang diasuransikan penuh. Ini termasuk:

• Batas maksimum di luar kantong (kecuali rencana tersebut dikecualikan atau dibuatkan oleh nenek).
• Persyaratan bahwa tanggungan diizinkan untuk tetap berada di paket hingga mereka berusia 26 tahun, dengan asumsi paket tersebut menawarkan pertanggungan yang bergantung (ini berlaku bahkan jika paket tersebut dikecualikan atau dibuatkan oleh nenek).
• Persyaratan bahwa paket non-pengecualian memberikan akses ke proses peninjauan internal dan eksternal jika klaim anggota atau permintaan pra-otorisasi ditolak.
• Persyaratan mandat pemberi kerja ACA. Jadi, jika pemberi kerja memiliki 50 atau lebih karyawan yang setara penuh waktu, jaminan yang mereka tawarkan harus terjangkau dan memberikan nilai minimum. Jika tidak, majikan bisa dikenakan hukuman.

Peraturan Yang Tidak Berlaku untuk Paket Yang Diasuransikan Sendiri

Seperti dijelaskan di atas, undang-undang dan peraturan berbasis negara bagian umumnya hanya berlaku untuk rencana yang diasuransikan penuh. Paket yang diasuransikan sendiri tidak tunduk padanya, meskipun terkadang ada opsi bagi paket yang diasuransikan sendiri untuk ikut serta dalam persyaratan ini.

Ada juga beberapa persyaratan federal yang tidak berlaku untuk rencana yang diasuransikan sendiri. Beberapa contohnya adalah:

• Aturan rasio kerugian medistidakberlaku untuk rencana yang diasuransikan sendiri.
• Paket yang diasuransikan sendiri tidak harus mencakup pertanggungan untuk manfaat kesehatan esensial ACA (dengan pengecualian perawatan pencegahan, yang harus ditanggung — tanpa pembagian biaya — pada semua paket non-grandfathered). Manfaat kesehatan yang esensial pun mereka rasakanmelakukanpertanggungan tidak boleh memiliki batas tahunan atau seumur hidup pada jumlah manfaat. Ini sama dengan aturan untuk paket asuransi kesehatan kelompok besar, dan sebagian besar paket yang diasuransikan sendiri juga merupakan paket kelompok besar. Beberapa pengusaha yang seharusnya membeli pertanggungan di pasar kelompok kecil telah memilih untuk mengasuransikan diri, yang berarti bahwa mereka memiliki pilihan untuk tidak memasukkan semua tunjangan kesehatan penting dalam pertanggungan mereka (di semua kecuali empat negara bagian, "kelompok besar "berarti 51 karyawan atau lebih; ​​di California, Colorado, New York, dan Vermont, artinya 101 karyawan atau lebih).
• Batas premi tiga hingga satu (membatasi premi untuk pendaftar yang lebih tua tidak lebih dari tiga kali premi untuk pendaftar yang lebih muda) tidak berlaku untuk paket yang diasuransikan sendiri. Mereka juga tidak berlaku untuk paket grup besar, dan sekali lagi, sebagian besar paket yang diasuransikan sendiri ditawarkan oleh pemberi kerja besar. Jika pemberi kerja kecil memilih untuk mengasuransikan diri, mereka tidak tunduk pada batasan ACA tentang berapa banyak premi yang dapat bervariasi berdasarkan usia.

Administrasi Pihak Ketiga

Sebagian besar pemberi kerja yang mengasuransikan diri bermitra dengan administrator pihak ketiga (TPA) untuk menangani klaim, negosiasi jaringan, dan keseluruhan administrasi rencana (manajer tunjangan farmasi adalah jenis TPA).

Layanan TPA dapat ditawarkan oleh perusahaan asuransi atau perusahaan independen. Paket yang diasuransikan sendiri dapat menyewa perjanjian jaringan dari operator asuransi yang sudah mapan, yang sering kali merupakan bagian dari layanan yang disediakan TPA.

Karena TPA dan perjanjian jaringan, peserta dalam paket kesehatan yang diasuransikan sendiri mungkin tidak menyadari bahwa mereka berada dalam paket yang diasuransikan sendiri. Karena dokumen rencana pendaftar dan kartu ID mungkin bertuliskan Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna, atau Humana, maka wajar bagi pendaftar untuk berasumsi bahwa perusahaan asuransi yang terdaftar di kartu ID mereka menyediakan perlindungan mereka dan mengambil risiko klaim potensial untuk grup tersebut.

Di tengah pandemi COVID-19, pemerintah federal memberlakukan undang-undang yang mewajibkan hampir semua rencana kesehatan — termasuk rencana yang diasuransikan sendiri — untuk sepenuhnya menutupi biaya pengujian COVID-19. Segera setelah itu, banyak perusahaan asuransi di seluruh negeri mengumumkan bahwa mereka juga akan membebaskan pembagian biaya untuk COVID-19pengobatan, yang jelas jauh lebih mahal daripada pengujian. Tetapi untuk rencana yang diasuransikan sendiri yang dikelola oleh perusahaan tersebut, penting untuk dipahami bahwa pembagian biaya yang dibebaskan hanya berlaku jika pemberi kerja ikut serta. Ini adalah titik lain dari kebingungan potensial, mengingat bahwa orang-orang dengan paket asuransi diri yang dikelola oleh perusahaan asuransi besar tidak selalu menyadari bahwa paket mereka diasuransikan sendiri.

Jika majikan mengasuransikan diri (yang biasanya terjadi jika majikan memiliki 200+ karyawan), itu sebenarnyamajikanyang mengambil risiko klaim — perusahaan asuransi yang terdaftar di kartu ID hanya dibayar untuk mengurus klaim, mengelola perjanjian jaringan, dll.

Seperti dijelaskan di atas, pemberi kerja mungkin juga membayar perusahaan asuransi untuk pertanggungan stop-loss yang akan berlaku jika klaim mencapai titik tertentu (Anda dapat menganggapnya sebagai polis asuransi untuk polis asuransi), atau untuk pengaturan pendanaan tingkat yang membantu meringankan biaya klaim dari waktu ke waktu. Dengan semua garis kabur antara paket yang diasuransikan penuh dan yang diasuransikan sendiri, tidak mengherankan bahwa bahkan beberapa pengusaha kecil yang menggunakan perjanjian pendanaan tingkat dasar tidak menyadari bahwa paket mereka diasuransikan sendiri.