Apa yang Dimaksud dengan Upcoding dalam Penagihan Medis?

Upcoding adalah penipuan penagihan medis di mana tagihan yang dikirim untuk layanan kesehatan lebih mahal daripada yang seharusnya berdasarkan layanan yang dilakukan. Tagihan yang diperbarui dapat dikirim ke pembayar mana pun — apakah perusahaan asuransi kesehatan swasta, Medicaid, Medicare, atau pasien.

Meskipun ini bukan norma dengan cara apa pun, upcoding dapat terjadi saat Anda menerima layanan diagnostik, prosedur medis, atau mengunjungi penyedia layanan kesehatan Anda. Konsekuensi dari upcoding adalah peningkatan biaya perawatan kesehatan untuk semua orang karena pemerintah dan pembayar swasta mendistribusikan biaya perawatan kesehatan di antara semua orang.

Kode Penagihan

Setiap tes diagnostik, kunjungan kantor, atau prosedur medis yang dilakukan oleh dokter atau penyedia layanan kesehatan lainnya memiliki kode Current Prosedural Terminology (CPT) yang sesuai yang ditetapkan oleh American Medical Association (AMA).

Ketika rumah sakit Anda mengirimkan tagihan ke pembayar Anda, kode CPT tersebut sesuai dengan prosedur, dan prosedur serta layanan yang berbeda memiliki biaya yang lebih tinggi atau lebih rendah. Meskipun kode tidak secara langsung diterjemahkan ke pembayaran, pembayaran rumah sakit harus akurat selama tagihan berisi kode yang benar.

Bagaimana Upcoding Terjadi

Ketika rumah sakit melakukan upcode, ini berarti bahwa penagih memberikan kode untuk layanan atau prosedur yang lebih mahal daripada yang dilakukan.

Misalnya, x-ray sederhana dapat dianggap sebagai x-ray yang lebih kompleks, termasuk lebih banyak penayangan daripada yang sebenarnya dilakukan. Sedasi dapat dianggap sebagai anestesi yang lebih kompleks, atau prosedur yang dilakukan oleh asisten atau perawat dapat dikenakan biaya seolah-olah dilakukan oleh dokter.

Mengapa Upcoding Terjadi

Upcoding adalah ilegal, tetapi ada rumah sakit dan penyedia layanan kesehatan yang ketahuan melakukannya. Administrator yang menjalankan sistem perawatan kesehatan bisa mendapatkan keuntungan secara profesional saat keuntungan mereka sangat besar, dan upcoding adalah salah satu cara untuk mewujudkannya dengan menipu sistem.

Beberapa praktik medis dengan curang melakukan upcode, meraup ratusan ribu, atau bahkan jutaan dolar. Terkadang, dokter, perawat, dan penyedia praktik tingkat lanjut yang dipekerjakan tidak menyadari bahwa layanan mereka sendiri sedang di-upcode jika pemberi kerja yang jahat merahasiakannya tentang penagihan.

Upcoding Biaya Uang Konsumen

Efek paling substansial dari upcoding adalah peningkatan biaya bagi pembayar kesehatan — yang mereka berikan kepada konsumen.

Ketika pembayar pemerintah akhirnya membayar dolar yang berlebihan untuk perawatan kesehatan, ini tercermin dalam pajak dan anggaran pemerintah. Ketika perusahaan asuransi kesehatan membayar lebih, mereka meningkatkan biaya premi perawatan kesehatan kepada konsumen sebagai cara untuk mengimbangi kerugian moneter.

Apa yang Harus Dilakukan Jika Anda Mencurigai Upcoding

Jika Anda khawatir rumah sakit tempat Anda menerima perawatan medis bersalah karena melakukan upcoding, ada beberapa langkah yang dapat Anda lakukan untuk memastikan pembayar Anda tidak ditagih dengan curang. Anda dapat mulai dengan memeriksa Perkiraan Manfaat (EOB) untuk melihat layanan apa yang ditagih oleh pembayar kesehatan Anda dan apakah cocok dengan layanan yang Anda ingat pernah terima.

Jika menurut Anda ada masalah dengan tagihan Anda, Anda dapat mengambil tindakan:

• Pertama, hubungi penyedia Anda dan tanyakan tentang hal itu. Mereka dapat menjelaskan kepada Anda mengapa itu benar, mereka mungkin menawarkan untuk memperbaikinya, atau mereka mungkin sama terganggu oleh perbedaan seperti Anda.
• Ingatlah bahwa dokter Anda tidak bertanggung jawab untuk menagih Anda untuk layanan yang Anda rujuk — jika laboratorium atau fasilitas diagnostik menagih Anda untuk layanan yang tidak sama dengan layanan yang Anda terima, pastikan untuk memberi tahu dokter Anda, karena dia mungkin berhenti mengacu pada fasilitas itu.
• Pertimbangkan untuk menelepon fasilitas diagnostik atau lab tempat Anda menjalani tes untuk melihat apakah ada penjelasan yang masuk akal untuk tagihan Anda.
• Jika EOB Anda tampak sangat miring dan Anda yakin penipuan sedang bermain, beri tahu pembayar perawatan kesehatan Anda tentang kekhawatiran Anda.

• Jika pembayar Anda adalah perusahaan asuransi swasta, hubungi saluran layanan pelanggan mereka dan tanyakan kepada siapa Anda harus melaporkan penipuan upcoding.
• Jika Anda menerima Medicaid, Anda harus memeriksa dengan kantor Medicaid negara bagian Anda untuk melihat bagaimana mereka ingin upcoding atau penipuan lainnya dilaporkan.
• Jika pembayar Anda adalah Medicare, Anda akan menemukan langkah-langkah untuk melaporkan penipuan, termasuk upcoding, di situs web Medicare.

Sebuah Kata Dari Sangat Baik

Sayangnya, rumah sakit, penyedia layanan kesehatan, dan fasilitas diagnostik terjebak dalam pengodean. Hal ini dapat mengakibatkan pemecatan administrator atau bahkan waktu penjara. Namun, seringkali, mereka yang paling ahli dalam jenis kegiatan ilegal ini dapat bersembunyi di balik malfungsi sistemik atau birokrasi untuk menghindari disalahkan atas masalah tersebut.