Jika Anda berada di Amerika Serikat dan membeli paket kesehatan Anda sendiri atau mendaftar dalam perlindungan kesehatan kelompok kecil, Anda perlu memahami sistem tingkat logam. Di bawah Affordable Care Act, semua rencana kesehatan individu dan kelompok kecil dengan tanggal efektif 2014 atau lebih baru harus masuk ke dalam salah satu dari empat kategori: perunggu, perak, emas, atau platinum (ada pengecualian untuk rencana bencana yang dijual di pasar individu) .
Tingkat logam memberi tahu Anda nilai aktuaria dari rencana kesehatan. Ini adalah cara sederhana untuk membandingkan nilai satu paket kesehatan dengan yang lain sehingga Anda dapat mengetahui paket mana yang paling banyak menghasilkan uang. Semua paket kesehatan pada tingkat logam yang sama memiliki nilai aktuaria yang kurang lebih sama, meskipun dapat bervariasi dengan beberapa poin persentase.
Gambar Pahlawan / Getty ImagesApa Arti Nilai Aktuaria?
Nilai aktuaria dari suatu rencana memberi tahu Anda berapa persentase biaya perawatan kesehatan yang diharapkan akan dibayar oleh rencana asuransi kesehatan untuk penerima manfaatnya. Rencana dengan nilai aktuaria 60% diharapkan membayar sekitar 60% dari biaya perawatan kesehatan penerima manfaat. Penerima program akan membayar 40% lainnya dari biaya perawatan kesehatan mereka dalam bentuk deductible, coinurance, dan pembayaran bersama.
Nilai aktuaria dihitung untuk rencana kesehatan secara keseluruhan (berdasarkan proyeksi "populasi standar") bukan untuk anggota individu. Jadi, secara rata-rata di semua pelanggan paket kesehatan, nilai aktuaria menggambarkan persentase biaya perawatan kesehatan yang akan dibayar oleh program tersebut. Namun, persentaseandaBiaya perawatan kesehatan yang dibayarkan rencana tersebut akan bervariasi tergantung pada bagaimana Anda menggunakan asuransi kesehatan Anda.
Contoh
Misalnya, rencana kesehatan Anda memiliki nilai aktuaria 80%, yang berarti rencana emas. Jika Anda hanya menggunakan asuransi kesehatan Anda sekali sepanjang tahun, mungkin untuk mengunjungi klinik perawatan darurat untuk kasus flu, Anda bahkan mungkin menemukan bahwa rencana kesehatan Anda tidak membayar sama sekali untuk biaya perawatan kesehatan Anda tahun itu. Jika rencana kesehatan Anda menghitung kunjungan perawatan darurat ke pengurangan Anda, Anda akhirnya akan membayar sendiri tagihan perawatan mendesak, dengan jumlah yang Anda bayarkan akan dikreditkan ke pengurangan Anda (jika rencana Anda memiliki biaya untuk kunjungan perawatan mendesak, Anda akan membayar copay dan rencana kesehatan akan membayar sisanya, tetapi pekerjaan lab mungkin akan dihitung sebagai pengurangan Anda). Dalam kasus ini, rencana kesehatan Anda pasti tidak membayar 80% dari biaya perawatan kesehatan Anda. Anda membayar 100% dari biaya perawatan kesehatan Anda sendiri.
Namun, di seluruh keanggotaan program, kasus individu seperti contoh di atas akan diimbangi dengan kasus di mana program kesehatan membayar sebagian besar dari total tagihan anggota. Misalnya, seseorang yang didiagnosis menderita kanker dan berakhir dengan $ 400.000 dalam tagihan medis untuk tahun itu hanya akan membayar paling banyak $ 8.150 untuk perawatan dalam jaringan pada tahun 2020 (itu adalah batas atas biaya out-of-pocket untuk semua non- paket kakek, non-nenek pada tahun 2020). Paket asuransi kesehatan akan membayar sisanya, yang akan berjumlah setidaknya 98% dari tagihan.
Dan beberapa anggota yang tidak sakit sama sekali sepanjang tahun akan mendapatkan keuntungan dari kenyataan bahwa rencana yang sesuai dengan ACA membayar 100% dari tagihan untuk layanan perawatan pencegahan seperti pemeriksaan fisik tahunan dan pengendalian kelahiran. Orang-orang itu tidak membayarapa punterhadap biaya perawatan kesehatan mereka sendiri tahun itu.
Jika pengeluaran semua pelanggan program dijumlahkan pada akhir tahun, rencana dengan nilai aktuaria 80% akan membayar kira-kira 80% dari biaya perawatan kesehatan semua penerima manfaat secara bersama-sama.
Penghitungan nilai aktuaria tidak termasuk premi asuransi kesehatan atau hal-hal yang tidak tercakup dalam paket kesehatan. Misalnya, jika asuransi kesehatan Anda tidak mencakup operasi penurunan berat badan, biaya operasi penurunan berat badan tidak akan disertakan saat menentukan nilai paket kesehatan.
Bagaimana Tingkatan Logam Berhubungan dengan Nilai Aktuaria?
- Paket kesehatan tingkat perunggu memiliki nilai aktuaria sekitar 60%
- Paket kesehatan tingkat perak memiliki nilai aktuaria sekitar 70% (untuk orang yang memenuhi syarat untuk pengurangan pembagian biaya dan yang memilih paket tingkat perak, nilai aktuaria dari paket perak akan menjadi lebih tinggi dari 70%).
- Paket kesehatan tingkat emas memiliki nilai aktuaria sekitar 80%
- Paket kesehatan tingkat platinum memiliki nilai aktuaria sekitar 90%
Dengan menggunakan sistem tingkat logam, orang-orang yang tidak memahami secara pasti bagaimana nilai aktuaria bekerja masih memahami secara intuitif bahwa rencana tingkat emas memberikan lebih banyak manfaat daripada rencana tingkat perunggu (tetapi seperti yang dijelaskan di bawah ini, orang-orang dengan pendapatan sederhana yang memilih Paket perak pada akhirnya dapat memperoleh manfaat tingkat emas atau platinum, sebagai hasil dari subsidi ACA yang mengurangi biaya yang dikeluarkan sendiri dan meningkatkan nilai aktuaria).
Haruskah Saya Memilih Perunggu, Perak, Emas, atau Platinum?
Dasarkan pilihan tingkat logam Anda pada keseimbangan berapa banyak Anda bersedia membayar premi dengan berapa banyak pertanggungan yang Anda butuhkan. Paket bernilai lebih tinggi memiliki premi yang lebih tinggi, tetapi mereka membayar persentase yang lebih tinggi dari biaya perawatan kesehatan Anda daripada paket berbiaya rendah dan bernilai lebih rendah (tetapi asuransi kesehatan tidak pernah sederhana: Dalam beberapa kasus, paket perak sekarang lebih mahal daripada paket emas, karena dengan cara perusahaan asuransi menangani fakta bahwa pemerintah federal tidak lagi mengganti mereka untuk biaya pengurangan pembagian biaya).
Setiap artikel di bawah ini mencakup bagian tentang siapa yang harus mempertimbangkan dan siapa yang harus menghindari tingkat logam tertentu. Jika Anda memilih paket kesehatan, setelah Anda menentukan tingkat logam paket tersebut, pastikan Anda tidak termasuk dalam daftar orang yang harus menghindari tingkat tersebut.
- Rencana Perunggu
- Paket Silver
- Paket Emas
- Paket Platinum (perhatikan bahwa banyak wilayah tidak memiliki paket platinum yang tersedia untuk orang yang membeli asuransi kesehatan mereka sendiri di pasar individu)
Kelayakan Anda untuk mendapatkan subsidi pemerintah dapat memengaruhi pilihan tingkatan logam Anda. Jika Anda memenuhi syarat untuk subsidi pembagian biaya pemerintah (alias, pengurangan bagi hasil, atau CSR) untuk membantu Anda membayar deductible, copays, dan coinsurance, Anda tidak akan mendapatkan subsidi jika Anda tidak membeli Paket kesehatan tingkat perak menggunakan pertukaran asuransi kesehatan negara bagian Anda.
Jika Anda memenuhi syarat untuk subsidi pembagian biaya dan Anda membeli paket perak, Anda bisa mendapatkan pertanggungan yang setara dengan paket emas atau platinum, dengan harga paket perak. Jadi, penting untuk memperhatikan detail setiap paket yang tersedia, alih-alih hanya berasumsi bahwa satu level logam akan menjadi opsi yang lebih baik daripada yang lain.
Dan di sisi lain yang berlawanan dengan intuisi, premi untuk paket emas di beberapa wilayah, untuk beberapa pendaftar, sebenarnya lebih rendah daripada premi untuk paket perak. Ini karena Administrasi Trump berhenti mengganti perusahaan asuransi untuk biaya CSR pada akhir 2017, dan perusahaan asuransi di sebagian besar negara bagian telah menambahkan biaya CSR ke premi rencana perak. Hal itu menghasilkan subsidi premium yang jauh lebih besar di beberapa area, dan harga tingkat logam yang tidak mengikuti pola yang diharapkan (yaitu, tingkatan logam yang lebih tinggi menjadi lebih mahal). Jika Anda mendapatkan subsidi premium, Anda mungkin menemukan bahwa paket emas lebih murah daripada paket perak, dan Anda mungkin menemukan bahwa paket perunggu sangat murah atau bahkan gratis.
Mengapa Tidak Memilih Yang Termurah?
Meskipun semua paket pada tingkatan tertentu akan memiliki nilai aktuaria yang sama, mereka akan berbeda dalam hal lain. Pertimbangkan perbedaan tersebut saat memilih rencana; pilih rencana yang sesuai untuk situasi Anda.
Misalnya, satu paket emas mungkin memiliki pengurangan $ 1.500 dan coinsurance sebesar 15%. Paket emas lain mungkin memiliki deductible rendah yang dipasangkan dengan coinsurance dan pembayaran resep yang lebih tinggi. Jika Anda tidak mampu membayar potongan yang lebih besar sebelum asuransi kesehatan Anda berlaku, Anda dapat memilih paket dengan potongan yang lebih rendah meskipun memiliki premi yang sedikit lebih tinggi. Anda tahu bahwa nilai aktuaria dari semua denah emas kurang lebih sama, jadi pilihan Anda dibuat berdasarkan pandangan yang lebih mendetail tentang kemungkinan Anda akan menggunakan rencana tersebut sepanjang tahun.
Titik perbandingan lainnya adalah jaringan rencana kesehatan. Apakah dokter Anda dalam jaringan dengan semua rencana kesehatan yang Anda bandingkan? Apakah jaringan penyedia setiap paket cukup besar untuk memberi Anda pilihan penyedia yang baik jika Anda memutuskan tidak menyukai dokter atau rumah sakit tertentu dan ingin beralih ke yang lain?
Formularium obat resep (daftar obat terlindungi) juga akan berbeda dari satu perusahaan asuransi ke asuransi lainnya. Jadi, Anda mungkin melihat tiga rencana perak yang berbeda, tetapi hanya satu di antaranya yang mencakup obat tertentu yang Anda pakai.
Apakah satu paket menawarkan Anda lebih banyak kebebasan memilih daripada yang lain? HMO umumnya tidak akan membayar perawatan yang Anda dapatkan di luar jaringan. Namun, PPO akan membayar perawatan di luar jaringan, tetapi dengan tarif yang lebih rendah daripada jika Anda tetap berada dalam jaringan. PPO tidak tersedia di semua area, tetapi jika tersedia, PPO cenderung menjadi salah satu opsi yang lebih mahal. Apakah Anda bersedia membayar premi yang lebih tinggi untuk paket yang memungkinkan Anda mendapatkan perawatan di luar jaringan jika Anda mau? Atau apakah Anda lebih suka melepaskan kebebasan memilih itu, tetapi membayar premi yang lebih rendah?
Apakah skor kualitas untuk satu rencana jauh lebih baik daripada untuk rencana pesaing? Apakah premi untuk satu paket jauh lebih rendah daripada paket pesaing dengan skor kualitas serupa?
Jika Anda berencana untuk sering menggunakan asuransi kesehatan, bandingkan paket maksimal yang sudah dikeluarkan dari kantong. Jika satu paket memiliki jumlah pengeluaran maksimum yang jauh lebih rendah daripada paket lainnya pada tingkat yang sama, Anda dapat menghemat uang dengan memilih paket dengan jumlah pengeluaran maksimum yang lebih rendah.
.jpg)
