Jika Anda memiliki asuransi kesehatan dan membutuhkan perawatan medis yang signifikan — atau terkadang, bahkan perawatan kecil — Anda mungkin pernah mengalami situasi di mana perusahaan tidak mau membayar. Mereka mungkin menolak seluruh klaim, atau sebagian besar dari itu.Apakah Anda harus menerima penolakan mereka untuk menutupi klaim medis Anda? Tidak. Sebenarnya ada hal yang bisa kamu lakukan. Berikut beberapa tip untuk membantu.
Baca Kebijakan Anda Dengan Hati-hati untuk Menentukan Jika Klaim Ditolak Secara Sah
Perusahaan asuransi kesehatan Anda mungkin telah menafsirkan klausul dalam polis Anda secara berbeda dari cara Anda memahaminya. Hormati rasa keadilan Anda dan apa yang Anda harapkan dari kebijakan tersebut. Jika keputusan tersebut tidak terdengar adil, ada kemungkinan tidak. Minimal, jika klaim ditolak, Anda harus menghubungi perusahaan asuransi untuk meminta penjelasan lengkap tentang penolakan tersebut.
Mintalah Bantuan kepada Agen Asuransi atau Departemen SDM Anda
Agen asuransi tempat Anda membeli asuransi, atau manajer tunjangan kesehatan di tempat kerja Anda (di departemen SDM), memiliki tugas untuk memastikan perlindungan tersebut melindungi kepentingan Anda. Hubungi mereka untuk mendapatkan dukungan dalam menggugat penolakan klaim perawatan kesehatan. Bergantung pada situasinya, mereka akan dapat membantu Anda memahami proses klaim dan banding, memahami penjelasan Anda tentang manfaat, dan menghubungi firma asuransi atas nama Anda.
Dan jika Anda dapat meminta dukungan dokter untuk klaim Anda, Anda memiliki peluang lebih baik untuk berhasil menantang penolakan klaim.
Hubungi Perusahaan Asuransi Secara Langsung
Jika agen asuransi atau departemen SDM Anda tidak dapat membantu menyelesaikan masalah Anda dalam waktu 30 hari, hubungi sendiri perusahaan asuransi tersebut. Bersikaplah sopan tetapi gigih, dan terus naik tangga perusahaan. Pastikan untuk membuat catatan mendetail dari semua panggilan telepon, termasuk nama dan posisi setiap orang yang Anda ajak bicara, serta nomor referensi panggilan (terkadang disebut nomor tiket) yang terkait dengan panggilan tersebut. Tindak lanjuti setiap panggilan dengan surat singkat yang menyatakan pemahaman Anda tentang percakapan tersebut, dan mintalah tanggapan tertulis dalam waktu 30 hari.
Mulailah dengan orang yang menolak klaim Anda, lalu kirim surat ke supervisor orang tersebut. Sertakan nomor polis Anda, salinan semua formulir yang relevan, tagihan, dan dokumen pendukung, dan uraian masalah yang jelas dan ringkas. Anda harus meminta firma asuransi menanggapi secara tertulis dalam waktu tiga minggu. Simpan salinan semua korespondensi. Pastikan untuk mengirim surat melalui pos tercatat, dan simpan salinan kuitansi. Jelaskan apa dampak negatif penolakan klaim Anda. Gunakan nada yang sopan dan tidak emosional dan hindari pernyataan kasar atau menyalahkan.
Hak Anda untuk Mengajukan Banding atas Penolakan Klaim Dilindungi
Selama rencana kesehatan Anda tidak dikecualikan, Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA) memastikan hak Anda untuk mengajukan banding atas penolakan klaim. Anda berhak mengajukan banding internal, yang dilakukan oleh perusahaan asuransi Anda. Tetapi jika mereka masih menolak klaim Anda, Anda juga memiliki hak untuk banding eksternal yang independen. Proses banding ini berlaku untuk penolakan pra-layanan dan pasca-layanan, jadi jika Anda mencoba mendapatkan pra-otorisasi untuk perawatan yang belum Anda terima dan perusahaan asuransi Anda menolak permintaan Anda, hak Anda untuk mengajukan banding dilindungi.
Ulasan eksternal bisa menjadi alat yang ampuh. Sebagai contoh, Departemen Perawatan Kesehatan Terkelola California, yang melakukan tinjauan eksternal independen, membatalkan antara 60 dan 80% dari penolakan klaim yang mereka ulas pada tahun 2016. Tidak ada salahnya meminta banding internal dan kemudian meneruskannya ke daya tarik eksternal, dan itu bisa sangat menguntungkan Anda.
Bahkan sebelum perluasan hak banding ACA berlaku, sebuah studi oleh Kantor Akuntabilitas Pemerintah menemukan bahwa sebagian besar dari klaim yang mengajukan banding akhirnya diputuskan untuk kepentingan pemegang polis (analisis tersebut mencakup banyak negara bagian, dan banding menghasilkan putusan yang dibalik oleh perusahaan asuransi. dalam 39 hingga 59% kasus).
Departemen Asuransi Negara Anda Mungkin Dapat Membantu Anda
Setiap negara bagian memiliki Komisaris Asuransi yang bertanggung jawab untuk mengawasi produk asuransi di negara bagian tersebut. Anda dapat menemukan Komisaris Asuransi dan Departemen Asuransi negara bagian Anda dengan mengunjungi situs web Asosiasi Nasional Komisaris Asuransi. Membantu konsumen yang memiliki masalah asuransi adalah bagian besar dari pekerjaan departemen asuransi, jadi jangan malu untuk meminta bantuan.
Setelah Anda menjelaskan situasi Anda kepada perwakilan bantuan konsumen, mereka akan memberi tahu Anda apa langkah selanjutnya yang harus Anda lakukan. Ketahuilah, bagaimanapun, bahwa departemen asuransi negara bagian tidak mengatur rencana asuransi kesehatan kelompok yang diasuransikan sendiri, dan rencana yang diasuransikan sendiri mencakup dua pertiga pekerja dengan pertanggungan yang disponsori pemberi kerja di AS. Undang-undang Keamanan Pendapatan Pensiun Karyawan tahun 1974, yang merupakan undang-undang federal. Jadi, jika Anda memiliki perlindungan berdasarkan rencana yang disponsori pemberi kerja yang diasuransikan sendiri, departemen asuransi di negara bagian Anda akan dapat mengarahkan Anda ke arah yang benar, tetapi mungkin tidak dapat terlibat langsung atas nama Anda. Namun ketentuan ACA untuk banding internal dan eksternal berlaku untuk paket yang diasuransikan sendiri, selama tidak dikecualikan.
Pastikan Klaim Telah Dikodekan dan Diserahkan dengan Benar
Dalam kebanyakan kasus, pemegang polis tidak mengajukan klaim dengan perusahaan asuransi mereka. Sebaliknya, dokter dan rumah sakit mengajukan klaim atas nama pasien mereka. Selama Anda tetap berada dalam jaringan penyedia rencana asuransi Anda, proses pengajuan klaim, dan dalam banyak kasus, proses prakertifikasi, akan ditangani oleh dokter, klinik kesehatan, atau rumah sakit Anda.
Namun terkadang terjadi kesalahan. Kode penagihan mungkin salah, atau mungkin ada ketidakkonsistenan dalam klaim. Jika Anda menerima penjelasan tentang manfaat yang menunjukkan bahwa klaim ditolak dan Anda seharusnya membayar sendiri tagihannya, pastikan Anda sepenuhnya memahami alasannya sebelum Anda membongkar buku cek Anda. Hubungi perusahaan asuransi dan kantor medis — jika Anda dapat menghubungi mereka melalui telepon konferensi, itu bahkan lebih baik. Pastikan tidak ada kesalahan dalam klaim, dan alasan penolakan disebutkan untuk Anda. Pada saat itu, penolakan klaim masih bisa salah, dan Anda masih memiliki hak untuk mengajukan banding. Tetapi setidaknya Anda telah memastikan bahwa itu bukan sesuatu yang sederhana seperti kode penagihan yang salah yang menyebabkan penolakan klaim.
Jika Anda melihat penyedia di luar jaringan, Anda mungkin harus mengajukan klaim sendiri. Dokter atau rumah sakit mungkin meminta Anda membayar di muka, dan kemudian meminta penggantian dari perusahaan asuransi Anda; jumlah yang akan Anda terima bergantung pada jenis perlindungan yang Anda miliki, apakah Anda telah memenuhi pengurangan di luar jaringan, dan detail spesifik manfaat Anda (beberapa paket tidak mencakup out-of-network peduli sama sekali, sementara yang lain akan membayar sebagian dari biaya). Pastikan Anda memahami persyaratan paket Anda untuk mengajukan klaim di luar jaringan, karena klaim tersebut biasanya harus diajukan dalam jangka waktu tertentu (biasanya satu atau dua tahun). Jika Anda tidak yakin bagaimana cara mengajukan klaim, hubungi perusahaan asuransi Anda dan minta bantuan. Dan jika Anda berakhir dengan penolakan klaim, hubungi mereka dan minta mereka menjelaskan alasannya, karena mungkin saja itu adalah kesalahan dalam cara klaim diajukan.
Jika perawatan Anda di luar jaringan, tidak ada tarif negosiasi jaringan yang berlaku untuk layanan medis yang Anda terima. Secara umum, bahkan jika rencana kesehatan Anda mencakup perawatan di luar jaringan, mereka akan ingin membayar jauh lebih rendah daripada tagihan dokter, dan dokter tidak berkewajiban untuk menerima jumlah perusahaan asuransi sebagai pembayaran penuh (di sinilah penagihan saldo mulai berlaku). Tetapi jika perusahaan asuransi Anda membayar kurang dari yang Anda harapkan untuk perawatan yang diberikan, periksalah untuk melihat tarif yang biasa dan biasa untuk layanan itu di daerah Anda, dan ketahuilah bahwa Anda dapat menantang perusahaan asuransi Anda jika tampaknya seperti jumlah biasa dan biasa mereka. memungkinkan jauh di bawah rata-rata (sekali lagi, ini dengan asumsi bahwa rencana kesehatan Anda memang mencakup pertanggungan untuk perawatan di luar jaringan; jika Anda memiliki EPO atau HMO, Anda mungkin tidak memiliki perlindungan sama sekali untuk perawatan non-darurat yang diterima di luar Anda. jaringan penyedia plan).
Pahami Persyaratan Anda
Orang terkadang berpikir bahwa klaim mereka telah ditolak padahal sebenarnya mereka hanya harus membayar biaya sendiri yang terkait dengan pertanggungan mereka. Penting untuk membaca penjelasan manfaat yang diberikan perusahaan asuransi Anda, karena akan menjelaskan mengapa Anda diminta untuk membayar sebagian atau semua klaim.
Misalnya, Anda memiliki rencana dengan pengurangan $ 5.000 dan Anda belum menerima perawatan kesehatan apa pun tahun ini. Kemudian Anda memiliki MRI (magnetic resonance imaging), yang biayanya $ 2.000. Dengan asumsi pusat pencitraan ada dalam jaringan rencana kesehatan Anda, perusahaan asuransi Anda kemungkinan besar akan memiliki diskon yang dinegosiasikan melalui jaringan dengan pusat pencitraan — katakanlah itu $ 1.300. Perusahaan asuransi kemudian akan mengkomunikasikan kepada Anda dan pusat pencitraan bahwa mereka tidak membayar tagihan apa pun karena Anda belum memenuhi deductible Anda. Seluruh $ 1.300 akan dihitung untuk pengurangan $ 5.000 Anda, dan pusat pencitraan akan mengirimi Anda tagihan sebesar $ 1.300.
Tapi itu tidak berarti klaim Anda ditolak. Itu masih "tercakup", tetapi layanan yang tercakup diperhitungkan dalam pengurangan Anda sampai Anda telah membayar jumlah penuh dari deductible Anda. Hanya setelah Anda memenuhi deductible Anda barulah mereka dibayar, baik secara penuh atau sebagian, oleh asuransi Anda (perhatikan bahwa klaim untuk beberapa layanan, seperti kunjungan kantor atau resep, mungkin dibayar dengan paket asuransi Anda — baik secara penuh atau dengan Anda bertanggung jawab hanya untuk pembayaran — bahkan sebelum Anda memenuhi pengurangan Anda; skenario yang kami jelaskan di sini dengan MRI berlaku untuk layanan yang memberlakukan pengurangan tersebut). Jadi katakanlah MRI menunjukkan kerusakan pada lutut Anda yang memerlukan pembedahan, dan perusahaan asuransi Anda setuju bahwa hal itu perlu secara medis. Jika biaya operasi akhirnya $ 30.000, asuransi Anda akan membayar hampir semua tagihan, karena Anda hanya perlu membayar $ 3.700 lagi sebelum deductible Anda terpenuhi. Setelah itu, Anda mungkin atau mungkin tidak memiliki coinsurance untuk membayar sebelum Anda mencapai batas maksimum rencana Anda. Tetapi semua layanan, termasuk MRI, masih dianggap layanan yang tercakup, dan klaim tidak ditolak, meskipun Anda harus membayar biaya penuh (negosiasi jaringan) dari MRI.
Jika Semua Gagal, Hubungi Media — Atau Pengacara
Jika Anda yakin bahwa klaim Anda seharusnya ditutupi dan masih ditolak, menghubungi media terkadang berhasil. Ada beberapa kasus dalam beberapa tahun terakhir penolakan klaim yang dibatalkan begitu wartawan terlibat.
Anda juga dapat menghubungi pengacara, meskipun biaya pengacara mungkin membuat biaya ini tidak efektif untuk klaim yang lebih kecil.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Ada sumber daya lain yang dapat membantu Anda dengan informasi dan dukungan dalam membantu mendapatkan pertanggungan perawatan kesehatan dan penggantian yang layak Anda dapatkan. Anda dapat menghubungi grup ini untuk bantuan lebih lanjut.
Koalisi Konsumen untuk Perawatan Kesehatan Berkualitas
1612 K St., Suite 400
Washington, DC 20006
Telepon: 202-789-3606
Situs web: http://www.consumers.org
Konsumen untuk Perawatan Berkualitas
1750 Ocean Park Ave., Suite. 200
Santa Monica, CA 90405
Telepon: 310-392-0522
Situs web: https://consumers4qualitycare.org/
Program Bantuan Asuransi Kesehatan Negara Bagian (KAPAL) Medicare tersedia di setiap negara bagian, dan dapat menjadi sumber yang bagus bagi penerima manfaat Medicare yang memiliki pertanyaan atau masalah dengan perlindungan mereka atau penolakan klaim. Temukan program negara bagian Anda di sini.
.jpg)
