Kode asuransi digunakan oleh rencana kesehatan Anda untuk membuat keputusan tentang berapa yang harus dibayarkan kepada dokter Anda dan penyedia layanan kesehatan lainnya. Biasanya, Anda akan melihat kode-kode ini pada Penjelasan Manfaat dan tagihan medis Anda.
Gambar DNY59 / E + / GettyAn Explanation of Benefits (EOB) adalah formulir atau dokumen yang mungkin dikirimkan kepada Anda oleh perusahaan asuransi Anda beberapa minggu atau bulan setelah Anda mendapatkan layanan kesehatan yang dibayar oleh perusahaan asuransi.
EOB Anda adalah jendela ke riwayat penagihan medis Anda. Tinjau dengan cermat untuk memastikan Anda benar-benar menerima layanan yang ditagih, jumlah yang diterima dokter Anda dan bagian Anda benar, dan bahwa diagnosis serta prosedur Anda terdaftar dan dikodekan dengan benar.
Pentingnya Kode Asuransi
EOB, formulir klaim asuransi, dan tagihan medis dari dokter atau rumah sakit Anda mungkin sulit dipahami karena penggunaan kode untuk menjelaskan layanan yang dilakukan dan diagnosis Anda. Kode-kode ini sering digunakan sebagai pengganti bahasa Inggris biasa dan mungkin berguna bagi Anda untuk mempelajari kode-kode ini, terutama jika Anda memiliki satu atau lebih masalah kesehatan kronis.
Misalnya, jutaan orang Amerika menderita diabetes tipe 2 bersama dengan tekanan darah tinggi dan kolesterol tinggi. Kelompok orang ini kemungkinan besar memiliki lebih banyak layanan kesehatan daripada rata-rata orang Amerika dan, oleh karena itu, perlu meninjau lebih banyak EOB dan tagihan medis.
Sistem Pengkodean
Paket kesehatan, perusahaan penagihan medis, dan penyedia layanan kesehatan menggunakan tiga sistem pengkodean yang berbeda. Kode-kode ini dikembangkan untuk memastikan bahwa ada cara yang konsisten dan dapat diandalkan bagi perusahaan asuransi kesehatan untuk memproses klaim dari penyedia layanan kesehatan dan membayar layanan kesehatan.
Terminologi Prosedural Saat Ini
Kode Terminologi Prosedural (CPT) saat ini digunakan oleh dokter untuk menggambarkan layanan yang mereka sediakan. Dokter Anda tidak akan dibayar oleh rencana kesehatan Anda kecuali kode CPT tercantum pada formulir klaim.
Kode CPT dikembangkan dan diperbarui oleh American Medical Association (AMA). Sayangnya, AMA tidak menyediakan akses terbuka ke kode CPT. Penagih medis yang menggunakan kode harus membeli buku kode atau akses online ke kode dari AMA.
Situs AMA memungkinkan Anda mencari kode atau nama prosedur. Namun, organisasi membatasi Anda tidak lebih dari lima pencarian per hari (Anda harus membuat akun dan masuk agar dapat menggunakan pencarian fitur).
Selain itu, dokter Anda mungkin memiliki lembar (disebut formulir pertemuan atau "superbill") yang mencantumkan kode CPT dan diagnosis paling umum yang digunakan di kantornya. Kantor dokter Anda mungkin membagikan formulir ini dengan Anda.
Beberapa contoh kode CPT adalah:
- 99201: Kantor atau kunjungan rawat jalan lainnya untuk evaluasi dan manajemen pasien baru
- 93000: Elektrokardiogram
- 36415: Pengumpulan darah vena dengan venipungsi (pengambilan darah)
Sistem Pengkodean Prosedur Umum Perawatan Kesehatan
Sistem Pengkodean Prosedur Umum Perawatan Kesehatan (HCPCS) adalah sistem pengkodean yang digunakan oleh Medicare. Kode HCPCS Level I sama dengan kode CPT dari American Medical Association.
Medicare juga menyimpan satu set kode yang dikenal sebagai HCPCS Level II. Kode ini digunakan untuk mengidentifikasi produk, persediaan, dan layanan yang tidak termasuk dalam kode CPT, seperti layanan ambulans dan peralatan medis tahan lama (kursi roda dan tempat tidur rumah sakit), prostetik, ortotik, dan perlengkapan yang digunakan di luar kantor dokter Anda.
Beberapa contoh kode HCPCS Level II adalah:
- L4386: Walking splint
- E0605: Alat penguap
- E0455: Tenda oksigen
Pusat Layanan Medicare dan Medicaid mengelola situs web di mana informasi kode HCPCS yang diperbarui tersedia untuk umum.
Klasifikasi Penyakit Internasional
Sistem pengkodean ketiga adalah Klasifikasi Penyakit Internasional, atau kode ICD. Kode-kode ini, yang dikembangkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), mengidentifikasi kondisi kesehatan Anda, atau diagnosis.
Kode ICD sering digunakan bersama dengan kode CPT untuk memastikan bahwa kondisi kesehatan Anda dan layanan yang Anda terima cocok. Misalnya, jika diagnosis Anda adalah bronkitis dan dokter Anda memerintahkan rontgen pergelangan kaki, kemungkinan rontgen tidak akan dibayar karena tidak ada hubungannya dengan bronkitis. Namun, rontgen dada sesuai dan akan diganti.
Beberapa contoh kode ICD-10 adalah:
- E66.0: Obesitas karena kelebihan kalori
- F32.0: Depresi ringan
- S93.4: Pergelangan kaki terkilir
Daftar lengkap kode diagnostik (dikenal sebagai ICD-10) tersedia untuk diunduh dari situs web CMS, dan ICD10data.com membuatnya cukup mudah untuk mencari berbagai kode.
AS beralih dari kode ICD-9 ke ICD-10 pada tahun 2015, tetapi sistem perawatan kesehatan modern dunia lainnya telah menerapkan ICD-10 bertahun-tahun sebelumnya. Kode CPT terus digunakan bersama dengan kode ICD-10 (keduanya muncul di klaim medis), karena kode CPT untuk penagihan, sedangkan kode ICD-10 untuk mendokumentasikan diagnosis.
Kesalahan Pengkodean
Menggunakan tiga sistem pengkodean dapat membebani dokter yang berpraktik dan staf rumah sakit yang sibuk dan mudah untuk memahami mengapa kesalahan pengkodean terjadi. Karena rencana kesehatan Anda menggunakan kode untuk membuat keputusan tentang berapa banyak yang harus dibayarkan kepada dokter Anda dan penyedia layanan kesehatan lainnya, kesalahan dapat membuat Anda kehilangan uang.
Kode yang salah dapat memberi label Anda dengan kondisi terkait kesehatan yang tidak Anda miliki (masih ada kekhawatiran bahwa kondisi yang sudah ada sebelumnya dapat sekali lagi menjadi hambatan untuk mendapatkan jaminan kesehatan di bawah upaya reformasi perawatan kesehatan GOP), menyebabkan kelebihan pembayaran kepada dokter Anda dan berpotensi meningkatkan pengeluaran Anda sendiri, atau rencana kesehatan Anda mungkin menolak klaim Anda dan tidak membayar apa pun.
Mungkin saja dokter Anda, ruang gawat darurat, atau rumah sakit salah kode layanan yang Anda terima, baik mengkodekan diagnosis yang salah atau prosedur yang salah. Bahkan kesalahan ketik yang sederhana dapat menimbulkan konsekuensi yang signifikan.
Contoh Kesalahan Coding
Doug M. terjatuh saat joging. Karena nyeri di pergelangan kakinya, dia pergi ke ruang gawat darurat setempat. Setelah melakukan rontgen pada pergelangan kakinya, dokter UGD mendiagnosis pergelangan kaki terkilir dan menyuruh Doug pulang untuk beristirahat.
Beberapa minggu kemudian Doug mendapat tagihan dari rumah sakit lebih dari $ 500 untuk rontgen pergelangan kaki. Ketika EOB-nya tiba, dia menyadari bahwa rencana kesehatannya telah menolak klaim sinar-X tersebut.
Doug menyebut rencana kesehatannya. Butuh beberapa saat untuk memperbaiki kesalahan yang dibuat oleh petugas penagihan di ruang gawat darurat. Dia tidak sengaja memasukkan nomor yang salah dalam kode diagnosis Doug, mengubah S93.4 (pergelangan kaki terkilir) menjadi S53.4 (siku terkilir).
Rencana kesehatan Doug membantah klaim tersebut karena rontgen pergelangan kaki bukanlah tes yang dilakukan saat seseorang mengalami cedera siku.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Ada beberapa tahapan dalam proses pengisian dan pengajuan klaim medis. Sepanjang jalan, manusia dan komputer yang terlibat dalam proses tersebut dapat membuat kesalahan. Jika klaim Anda ditolak, jangan malu menghubungi kantor dokter dan paket kesehatan Anda.
.jpg)
