Asuransi Kesehatan EPO — Apa Adanya dan Cara Kerjanya

Sudahkah Anda mempertimbangkan untuk mendaftar dalam rencana kesehatan EPO? Jika demikian, penting untuk memahami dengan tepat apa rencana ini dan cara kerjanya, untuk memastikan rencana tersebut memenuhi kebutuhan Anda.

Bagaimana jika Anda sudah memiliki asuransi kesehatan EPO? Memahami seluk beluk cara kerja EPO akan membantu Anda menggunakan rencana kesehatan secara efektif dan menghindari kesalahan yang mahal.

Apa itu EPO (Organisasi Penyedia Eksklusif)?

Suatu jenis asuransi kesehatan perawatan terkelola, singkatan dari EPOorganisasi penyedia eksklusif. Asuransi kesehatan EPO mendapat nama ini karena Anda harus mendapatkan perawatan kesehatan Andakhususdari perawatan kesehatanpenyediakontrak EPO dengan, atau EPO tidak akan membayar perawatan. Seperti halnya dengan paket kesehatan lain yang mengharuskan Anda tetap berada dalam jaringan penyedia mereka, EPO akan membayar perawatan di luar jaringan dalam situasi darurat.

Seperti sepupu mereka, PPO dan HMO, paket kesehatan EPO memiliki aturan pembatasan biaya tentang cara Anda mendapatkan perawatan kesehatan. Jika Anda tidak mengikuti aturan EPO saat Anda mendapatkan layanan perawatan kesehatan, itu tidak akan membayar perawatan tersebut.

Aturan rencana kesehatan EPO berpusat di sekitar dua teknik pengendalian biaya dasar:

1. Agar layanan tercakup, Anda harus menerima layanan medis dari dokter dan rumah sakit yang telah dinegosiasikan diskon oleh EPO, meskipun ada pengecualian untuk perawatan darurat.
2. Layanan perawatan kesehatan terbatas pada hal-hal yang secara medis diperlukan atau yang membuat biaya perawatan kesehatan Anda lebih rendah dalam jangka panjang, seperti perawatan pencegahan.

Bagaimana Cara Kerja Asuransi Kesehatan EPO?

Apa yang perlu Anda ketahui tentang penggunaan asuransi kesehatan EPO Anda? Pastikan untuk membaca polis asuransi kesehatan Anda dengan sangat hati-hati. Tetap dalam jaringan dan mendapatkan pra-otorisasi saat diperlukan dapat menghemat banyak uang. Mari kita lihat konsep yang paling penting untuk dipahami.

Anda Harus Menggunakan Penyedia Dalam Jaringan

Setiap EPO memiliki daftar penyedia layanan kesehatan yang disebut jaringan penyedia. Jaringan ini menawarkan semua jenis layanan perawatan kesehatan yang dapat dibayangkan termasuk dokter, spesialis, apotek, rumah sakit, laboratorium, fasilitas sinar-X, terapis wicara, oksigen rumah, dan banyak lagi.

Dalam rencana kesehatan EPO, Anda hanya bisa mendapatkan layanan perawatan kesehatan dari penyedia dalam jaringan. Jika Anda berada di luar jaringan, EPO tidak akan membayarnya; Anda akan kesulitan membayar sendiri seluruh tagihan. Keluar perawatan di luar jaringan secara tidak sengaja bisa menjadi kesalahan yang sangat mahal saat Anda memiliki EPO.

Pada akhirnya, Anda bertanggung jawab untuk mengetahui penyedia mana yang berada dalam jaringan dengan EPO Anda. Misalnya, Anda tidak dapat berasumsi bahwa hanya karena lab berada di ujung lorong dari kantor dokter EPO Anda, itu ada dalam jaringan dengan EPO Anda. Anda harus memeriksanya. Demikian pula, jangan berasumsi bahwa fasilitas pencitraan yang melakukan mammogram tahun lalu masih dalam jaringan dengan EPO Anda tahun ini. Jaringan penyedia berubah. Jika Anda membuat asumsi itu dan Anda salah, Anda harus membayar sendiri seluruh tagihan mammogram.

Ada tiga pengecualian untuk persyaratan dalam jaringan:

1. Jika EPO tidak memiliki penyedia dalam jaringan untuk layanan khusus yang Anda butuhkan. Jika ini terjadi pada Anda, atur dulu perawatan khusus di luar jaringan dengan EPO. Jaga agar EPO Anda tetap dalam pengulangan.
2. Jika Anda sedang menjalani perawatan khusus yang rumit saat menjadi anggota EPO, dan spesialis Anda bukan bagian dari EPO. EPO Anda akan memutuskan apakah Anda dapat menyelesaikan pengobatan dengan dokter Anda saat ini berdasarkan kasus per kasus.
3. Untuk keadaan darurat yang sebenarnya. Jika Anda mengalami stroke, serangan jantung, atau keadaan darurat nyata lainnya, Anda harus pergi ke ruang gawat darurat terdekat baik dalam jaringan dengan EPO Anda atau tidak. Di bawah ketentuan Undang-Undang Perawatan Terjangkau, rencana kesehatan diperlukan untuk menutupi biaya perawatan darurat yang diterima di fasilitas di luar jaringan terdekat seolah-olah itu adalah perawatan dalam jaringan. Namun, jika Anda perlu dirawat di rumah sakit dari UGD, EPO Anda mungkin meminta UGD di luar jaringan untuk memindahkan Anda ke rumah sakit dalam jaringan untuk masuk. Dan penting untuk dipahami bahwa meskipun rencana kesehatan Anda mencakup perawatan darurat di luar jaringan seolah-olah berada dalam jaringan, mereka tetap hanya akan membayar jumlah yang mereka anggap wajar dan biasa. Tetapi ruang gawat darurat di luar jaringan dan dokter tidak memiliki kontrak dengan firma asuransi Anda, yang berarti mereka tidak diharuskan untuk menerima pembayaran dari firma asuransi sebagai pembayaran penuh. Mereka masih dapat mengirim tagihan saldo, kecuali aturan negara melarangnya. Lebih dari setengah negara bagian AS memiliki aturan untuk melindungi pasien dari menyeimbangkan penagihan dalam situasi darurat, tetapi penting juga untuk memahami bahwa undang-undang asuransi kesehatan negara bagian tidak berlaku untuk paket kesehatan yang diasuransikan sendiri, yang mencakup sebagian besar orang yang memiliki asuransi kesehatan yang disponsori pemberi kerja.

Anda Mungkin Tidak Perlu Memiliki Dokter Perawatan Primer

Rencana kesehatan EPO Anda umumnya tidak mengharuskan Anda memiliki dokter perawatan primer (PCP), meskipun mendapatkan PCP masih merupakan ide yang bagus.

Tetapi "aturan" untuk perawatan primer (dan rujukan, seperti yang dibahas di bawah) di bawah EPO, HMO, PPO, dan rencana POS telah berkembang sedikit seiring waktu, dan cenderung agak berubah-ubah. Berikut adalah contoh paket EPO, yang ditawarkan di Colorado oleh Cigna, yang mengharuskan anggotanya memiliki PCP.

Jadi, satu-satunya "aturan" yang sebenarnya adalah Anda perlu memperhatikan detail spesifik untuk rencana Anda sendiri. Memang benar bahwa sebagian besar EPO tidak mengharuskan Anda memiliki PCP. Tetapi jangan berasumsi bahwa milik Anda tidak!

Anda Mungkin Tidak Perlu Memiliki Rujukan untuk Menemui Spesialis

Kebanyakan EPO tidak akan meminta Anda untuk mendapatkan rujukan dari dokter perawatan primer sebelum menemui spesialis. Hal ini mempermudah untuk menemui pakar karena Anda yang membuat keputusan sendiri, tetapi Anda harus sangat berhati-hati karena Anda hanya melihat pakar yang ada dalam jaringan dengan EPO Anda. Keuntungan memiliki PCP adalah mereka sering akrab dengan spesialis di komunitas Anda, dan sebagian besar spesialis memiliki minat khusus dalam spesialisasi mereka, misalnya, beberapa ahli onkologi umum mungkin memiliki minat khusus pada kanker payudara sedangkan yang lain mungkin memiliki minat khusus. pada kanker paru-paru.

Dan seperti "aturan" tentang EPO yang tidak mengharuskan Anda memiliki PCP, rujukan juga bisa menjadi area abu-abu. Cigna EPO di Colorado yang membutuhkan PCP juga membutuhkan rujukan untuk menemui spesialis. Jadi sekali lagi, yang paling penting adalah Anda terbiasa dengan aturan yang berlaku untuk rencana khusus Anda, atau rencana apa pun yang Anda pertimbangkan sebagai alternatif. Jangan berasumsi apa pun hanya berdasarkan apakah paket tersebut adalah EPO, PPO, POS, atau HMO!

Anda Akan Diperlukan untuk Mendapatkan Pra-Otorisasi untuk Layanan Mahal

EPO Anda kemungkinan besar akan meminta Anda untuk mendapatkan izin untuk beberapa layanan, terutama yang paling mahal. Jika layanan tertentu memerlukan pra-otorisasi (otorisasi sebelumnya) dan Anda tidak mendapatkannya, EPO Anda dapat menolak untuk membayar. Layanan yang membutuhkan otorisasi adalah layanan elektif dan bukan layanan darurat, jadi penundaan waktu yang singkat tidak akan mengancam nyawa.

Pra-otorisasi membantu EPO Anda menekan biaya dengan memastikan Anda benar-benar membutuhkan layanan yang Anda dapatkan. Dalam paket seperti HMO yang mengharuskan Anda memiliki dokter perawatan primer, PCP Anda bertanggung jawab untuk memastikan Anda benar-benar membutuhkan layanan yang Anda dapatkan. Karena kemungkinan besar EPO tidak mengharuskan Anda memiliki PCP, pra-otorisasi digunakan sebagai mekanisme untuk mencapai tujuan yang sama: EPO hanya membayar hal-hal yang benar-benar diperlukan secara medis.

Rencana EPO berbeda dengan jenis layanan apa yang harus diotorisasi sebelumnya. Sebagian besar memerlukan pra-otorisasi untuk hal-hal seperti MRI dan CT scan, obat resep mahal, operasi, rawat inap, dan peralatan medis seperti oksigen rumah. Ringkasan Manfaat dan Cakupan EPO Anda harus memberi tahu Anda lebih banyak tentang persyaratan pra-otorisasi, tetapi Anda harus berharap bahwa setiap layanan yang mahal perlu mendapatkan pra-otorisasi.

Meskipun dokter Anda mungkin secara sukarela mendapatkan pra-otorisasi untuk Anda, pada akhirnya Anda bertanggung jawab untuk memastikan bahwa Anda mendapatkan layanan pra-otorisasi sebelum Anda menerima perawatan kesehatan. Jika tidak, EPO Anda berhak menolak membayar perawatan, meskipun perawatan itu diperlukan secara medis dan Anda mendapatkannya dari penyedia dalam jaringan.

Pra-otorisasi membutuhkan waktu. Kadang-kadang, Anda akan mendapatkan otorisasi bahkan sebelum Anda meninggalkan kantor dokter. Biasanya perlu waktu beberapa hari. Dalam kasus yang buruk, atau jika ada masalah dengan otorisasi, dapat membutuhkan waktu berminggu-minggu. Lihat tips kami tentang cara mendapatkan permintaan otorisasi sebelumnya disetujui.

Anda Tidak Perlu Mengajukan Klaim

Anda tidak perlu repot dengan tagihan dan formulir klaim jika Anda memiliki asuransi kesehatan EPO karena semua perawatan Anda disediakan dalam jaringan. Penyedia layanan kesehatan dalam jaringan Anda menagih rencana kesehatan EPO Anda secara langsung untuk perawatan yang Anda terima. Anda hanya akan bertanggung jawab untuk membayar deductible, copayment, dan coinsurance.

Persyaratan Pembagian Biaya dalam EPO Umumnya Lebih Rendah Daripada Di PPO

Pembagian biaya adalah praktik di mana Anda dan perusahaan asuransi Anda membayar sebagian layanan. Porsi Anda dari pembagian biaya dapat termasuk deductible, copayments, dan / atau coinsurance.

Tidak ada aturan yang tegas dalam hal pembagian biaya dalam berbagai jenis rencana kesehatan. Beberapa EPO memiliki pembagian biaya tinggi, sementara yang lain berbagi biaya rendah. Namun secara umum, EPO cenderung memiliki cost-sharing yang lebih rendah dibandingkan PPO. Anda dapat menganggapnya sebagai trade-off untuk fakta bahwa EPO membatasi Anda untuk hanya menggunakan penyedia medis dalam jaringan, sedangkan PPO akan menutupi sebagian dari biaya Anda bahkan jika Anda melihat penyedia di luar jaringan. Karena pembagian biaya yang umumnya lebih rendah dan premi yang rendah, EPO sering kali menjadi salah satu pilihan asuransi kesehatan yang paling ekonomis.

Intinya tentang Asuransi Kesehatan EPO

EPO memiliki beberapa ciri yang sama dengan HMO dan beberapa ciri yang sama dengan PPO. Dengan demikian, Anda mungkin menganggap EPO sebagai persilangan antara HMO dan PPO: Seperti HMO, Anda harus tetap berada dalam jaringan rencana. Tapi seperti PPO, Anda biasanya tidak diharuskan untuk mendapatkan rujukan dari dokter perawatan premium Anda untuk menemui spesialis.

Banyak orang menyukai kemudahan membuat janji dengan spesialis tanpa berkonsultasi dengan dokter perawatan primer. Pada saat yang sama, terkadang hal ini dapat menjadi tantangan karena Anda terbatas pada spesialis tertentu dalam jaringan Anda. Memiliki EPO juga mengharuskan Anda untuk secara aktif terlibat dalam perencanaan layanan atau prosedur yang mahal, dan membuat Anda bertanggung jawab untuk menyelesaikan semua otorisasi sebelumnya yang diperlukan. Secara keseluruhan, kombinasi antara premi yang rendah dan pembagian biaya yang rendah menjadikan EPO pilihan yang baik bagi banyak orang. Jika Anda merasa bingung saat membandingkan paket yang berbeda, lihat perbandingan HMO, PPO, EPO kami. dan rencana POS.