Pilihan Jika Asuransi Tidak Mencakup Prosedur Rutin

Bagaimana Anda bisa memastikan bahwa perawatan yang Anda butuhkan ditanggung oleh asuransi kesehatan Anda? Ketahui polis asuransi Anda, pahami pilihan Anda dan bicarakan dengan dokter Anda. "Orang-orang membuat asumsi jika dokter memerintahkannya, itu akan ditanggung," kata J.P. Wieske dari Council for Affordable Health Coverage, sebuah kelompok lobi industri asuransi.

Dokter memandang kondisi Anda melalui perspektif medis, bukan dari sudut pandang asuransi. Karena mereka melihat pasien yang memiliki berbagai penyedia asuransi, mereka seringkali tidak menyadari cakupan yang disediakan oleh perusahaan atau rencana tertentu seperti pasien - atau seharusnya.

Polis asuransi ditujukan untuk populasi yang luas, jadi barang yang ditanggung didasarkan pada prosedur medis standar untuk pasien rata-rata. Namun, pasien memiliki lebih banyak alternatif - dan lebih banyak keberhasilan - dalam menegosiasikan biaya dan manfaat perawatan kesehatan daripada yang disadari banyak orang.

Pengaruh Undang-Undang Perawatan Terjangkau pada Pertanggungan

Undang-Undang Perawatan Terjangkau, yang disahkan pada tahun 2010 (tetapi sebagian besar diterapkan pada tahun 2014) membuat perubahan besar pada peraturan yang berkaitan dengan perlindungan asuransi kesehatan, terutama di pasar individu dan kelompok kecil.

Di bawah aturan baru, rencana kesehatan tidak dapat mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya atau menerapkan periode menunggu kondisi yang sudah ada sebelumnya (perhatikan bahwa aturan ini tidak berlaku untuk nenek atau kakekpasar individu rencana - jenis yang Anda beli sendiri, bukan diperoleh dari perusahaan - tetapi tidak ada yang dapat mendaftar dalam rencana pasar perorangan yang dilindungi undang-undang sejak Maret 2010, atau dalam rencana pasar perorangan yang sudah lama sejak akhir 2013). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> orang </s>

Jadi jika Anda mendaftar di paket perusahaan Anda atau membeli paket baru di pasar individu, Anda tidak perlu lagi khawatir bahwa Anda akan memiliki masa tunggu atau pengecualian untuk kondisi Anda yang sudah ada sebelumnya.

Selain itu, semua rencana non-grandfathered harus mencakup daftar perawatan pencegahan yang komprehensif (tetapi spesifik) tanpa pembagian biaya (yaitu, Anda tidak perlu membayar apa pun selain premi Anda), dan semua non-grandfathered, non- rencana individu dan kelompok kecil nenek juga harus mencakup manfaat kesehatan penting ACA tanpa batasan dolar pada pertanggungan.

Semua paket — termasuk paket pengecualian — dilarang menerapkan manfaat maksimum seumur hidup pada manfaat kesehatan penting. Rencana kelompok besar tidak harus mencakup manfaat kesehatan yang penting, begitu pula rencana individu dan kelompok kecil kakek atau nenek. Tapi sejauh itu rencana itumelakukanmencakup tunjangan kesehatan yang penting, mereka tidak dapat memotong pertanggungan Anda pada titik tertentu sebagai akibat dari batas tunjangan seumur hidup (rencana yang dicabut masih dapattahunanbatasan manfaat pada manfaat kesehatan esensial).

Namun, tidak ada kebijakan yang mencakup semuanya. Penanggung masih menolak permintaan otorisasi sebelumnya dan klaim masih ditolak. Pada akhirnya, tanggung jawab ada pada kita masing-masing untuk memastikan bahwa kita memahami apa yang dicakup oleh polis kita, apa yang tidak dicakupnya, dan cara mengajukan banding ketika firma asuransi tidak menanggung sesuatu.

Apa yang Harus Dilakukan Jika Prosedur atau Tes Tidak Dicakup

• Tanyakan tentang alternatif: Akankah tes atau perawatan serupa yang ditanggung oleh asuransi Anda sama efektifnya dengan yang tidak?
• Bicarakan dengan kantor dokter Anda: Jika Anda harus membayar sendiri karena prosedurnya tidak ditanggung oleh firma asuransi Anda, bicarakan dengan kantor dokter Anda untuk melihat apakah Anda bisa mendapatkan diskon. Anda biasanya lebih baik berbicara dengan manajer kantor atau pekerja sosial daripada penyedia medis. Cobalah berbicara dengan seseorang secara langsung, daripada melalui telepon, dan jangan mengambil jawaban tidak pada putaran pertama.
• Banding ke penyedia asuransi: Tanyakan kepada dokter Anda kode medis dari prosedur yang direkomendasikan, dan selidiki proses banding perusahaan asuransi Anda. Jika rencana kesehatan Anda tidak dikecualikan (yaitu, berlaku setelah 23 Maret 2010), Undang-Undang Perawatan Terjangkau mengharuskannya untuk mematuhi aturan baru untuk proses tinjauan internal dan eksternal.
• Selidiki uji klinis: Jika Anda adalah kandidat uji klinis, sponsornya mungkin menanggung biaya banyak tes, prosedur, resep, dan kunjungan dokter. Perusahaan asuransi Anda dapat menolak pertanggungan uji klinis itu sendiri, tetapi tidak dapat mendiskriminasi Anda karena berpartisipasi dalam uji klinis, dan harus terus menanggung perawatan rutin dalam jaringan (yaitu, perawatan non-eksperimental) saat Anda berpartisipasi dalam uji klinis. percobaan. Persyaratan ini adalah bagian dari Affordable Care Act. Sebelum 2014, ketika ACA mengubah aturan, perusahaan asuransi di banyak negara bagian dapat menolak semua pertanggungan saat pasien berpartisipasi dalam uji klinis. Itu tidak lagi diperbolehkan, berkat ACA.
• Dapatkan pendapat kedua: Dokter lain mungkin menyarankan perawatan alternatif, atau dia mungkin mengkonfirmasi saran dari dokter utama Anda. Banyak penyedia asuransi membayar untuk pendapat kedua tetapi tanyakan kepada Anda untuk melihat apakah ada prosedur khusus yang harus diikuti. Dokter Anda, teman atau kerabat tepercaya, rumah sakit pendidikan universitas, dan perkumpulan medis dapat memberi Anda nama-nama profesional medis.
• Sarankan rencana pembayaran: Jika perawatan itu penting dan tidak ditanggung oleh asuransi, mintalah kantor dokter Anda untuk bekerja sama dengan Anda untuk membayar tagihan selama jangka waktu tertentu.