Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty Images
Jaringan penyedia asuransi kesehatan adalah sekelompok penyedia layanan kesehatan yang telah mengontrak penyedia asuransi kesehatan (melalui paket HMO, EPO, PPO, atau POS) untuk memberikan perawatan dengan harga diskon dan menerima harga diskon sebagai pembayaran penuh.
Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty ImagesJaringan rencana kesehatan mencakup penyedia perawatan kesehatan seperti dokter perawatan primer, dokter khusus, rumah sakit, klinik perawatan darurat, laboratorium, fasilitas sinar-X, perusahaan perawatan kesehatan rumah, hospice, penyedia peralatan medis, pusat infus, ahli tulang, ahli penyakit kaki, dan hari yang sama pusat operasi.
Perusahaan asuransi kesehatan ingin Anda menggunakan penyedia di jaringan mereka karena dua alasan utama:
- Penyedia ini telah memenuhi standar kualitas rencana kesehatan.
- Mereka telah setuju untuk menerima tingkat diskon yang dinegosiasikan untuk layanan mereka, sebagai ganti volume pasien yang akan mereka terima dengan menjadi bagian dari jaringan paket.
Mengapa Jaringan Health Plan Anda Penting
Anda akan membayar pembayaran dan jaminan koin yang lebih rendah ketika Anda mendapatkan perawatan dari penyedia dalam jaringan, dibandingkan dengan saat Anda mendapatkan perawatan dari penyedia di luar jaringan, dan biaya keluar-kantong maksimum Anda akan dibatasi pada tingkat yang lebih rendah.
Faktanya, HMO dan EPO umumnya bahkan tidak akan membayar perawatan apa pun yang Anda terima dari penyedia di luar jaringan kecuali dalam situasi darurat. Dan bahkan PPO yang lebih longgar — yang membayar untuk perawatan di luar jaringan — biasanya mengharuskan Anda membayar 20% atau 30% jaminan koin untuk penyedia dalam jaringan versus 50% atau 60% jaminan koin untuk penyedia di luar jaringan. Dan mereka cenderung memiliki deductible yang lebih tinggi dan jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri ketika Anda pergi ke luar jaringan. Dalam beberapa kasus, mereka tidak membatasi biaya out-of-pocket sama sekali jika Anda melihat penyedia out-of-network (ACA mensyaratkan rencana kesehatan non-grandfathered untuk membatasi biaya out-of-pocket untuk manfaat kesehatan penting. , tetapi hanya dalam jaringan; tidak ada batasan tentang seberapa tinggi biaya yang dikeluarkan jika Anda pergi ke luar jaringan).
Penyedia dalam jaringan akan menagih paket kesehatan Anda secara langsung, hanya mengumpulkan jumlah yang dapat dibayar atau yang dapat dikurangkan dari Anda pada saat layanan (untuk coinsurance, yang merupakan persentase dari jumlah total — bukan tarif tetap seperti copay dan deductible— biasanya lebih baik meminta penyedia untuk menagih asuransi terlebih dahulu, dan kemudian tagihan Anda akan ditentukan berdasarkan persentase dari tarif negosiasi yang dimiliki operator dengan penyedia).
Namun, penyedia di luar jaringan mungkin tidak mengajukan klaim asuransi untuk Anda. Faktanya, banyak yang mengharuskan Anda membayar sendiri seluruh tagihan dan kemudian mengajukan klaim kepada perusahaan asuransi Anda agar perusahaan asuransi dapat membayar Anda kembali. Uang yang banyak di muka dari Anda, dan jika ada masalah dengan klaim, Andalah yang kehilangan uang tersebut.
Penyedia dalam jaringan tidak diizinkan untuk menagih Anda. Mereka harus menerima tarif yang dikontrak — yang akan mencakup deductible, copay, dan / atau coinsurance, serta porsi klaim, jika ada, yang dibayarkan oleh firma asuransi Anda — sebagai pembayaran penuh atau mereka akan melanggar kontrak mereka dengan perusahaan asuransi kesehatan Anda.
Tetapi karena penyedia di luar jaringan tidak memiliki kontrak apa pun dengan perusahaan asuransi Anda, aturan tersebut tidak berlaku bagi mereka. Secara umum, penyedia di luar jaringan dapat menagih Anda berapa pun tarif yang ditagihkan, tidak peduli apa yang dikatakan perusahaan asuransi kesehatan Anda sebagai biaya yang wajar dan biasa untuk layanan itu. Karena perusahaan asuransi Anda hanya akan membayar persentase dari biaya yang wajar dan biasa (dengan asumsi rencana Anda mencakup perawatan di luar jaringan sama sekali — banyak yang tidak), Anda akan menanggung seluruh sisa tagihan dengan penyedia di luar jaringan. Jadi, penyedia dalam jaringan biasanya merupakan pilihan terbaik.
Perubahan Jaringan Penyedia Berdasarkan ACA
Undang-Undang Perawatan Terjangkau mewajibkan rencana kesehatan untuk mencakup layanan darurat di luar jaringan dengan pembagian biaya yang sama seperti yang akan mereka gunakan jika penyedia berada dalam jaringan. Ini berarti asuransi yang dapat dikurangkan, dibayar, dan koin untuk perawatan darurat akan sama seperti jika Anda menerima perawatan darurat dalam jaringan.
Tetapi tidak ada persyaratan federal bahwa ruang gawat darurat di luar jaringan menerima pembayaran tingkat jaringan paket kesehatan Anda sebagai pembayaran penuh. Itu berarti rumah sakit dan dokter ruang gawat darurat masih diizinkan untuk menyeimbangkan tagihan Anda untuk porsi perawatan darurat yang Anda terima yang tidak dibayar oleh pembayaran tingkat jaringan rencana kesehatan Anda (Anda dapat melihat bagaimana ini bisa terjadi, jika Anda mempertimbangkannya) rencana kesehatan menegosiasikan biaya yang lebih rendah dengan rumah sakit dalam jaringan mereka, dan rumah sakit di luar jaringan mungkin tidak menganggap biaya yang lebih rendah itu cukup). Ini dikenal sebagai "tagihan saldo mendadak", karena perawatan medis yang bersifat darurat mencegah pasien untuk secara aktif menentukan sebelumnya apakah semua peserta dalam perawatan mereka berada dalam jaringan.
Banyak negara bagian telah turun tangan dengan undang-undang dan peraturan untuk menangani tagihan saldo mendadak, memilih berbagai ketentuan yang membuat pasien tidak berbahaya dalam situasi seperti ini. Aturan berbasis negara bagian ini dirancang untuk memastikan bahwa pasien hanya perlu membayar jumlah pembagian biaya reguler dalam jaringan dalam situasi darurat, bahkan jika perawatan mereka disediakan di luar jaringan. Aturan mengambil pendekatan yang berbeda tentang bagaimana jumlah pembayaran harus ditentukan, tetapi itu berhasil antara perusahaan asuransi dan penyedia medis, tanpa pasien terjebak di tengah.
Namun upaya federal untuk menciptakan perlindungan konsumen serupa di tingkat nasional sejauh ini belum berhasil. Jadi orang yang tinggal di negara bagian yang belum menangani masalah ini masih berisiko untuk tagihan saldo mendadak jika mereka menerima perawatan darurat di luar jaringan penyedia paket kesehatan mereka.
Di pasar individu (asuransi kesehatan yang Anda beli untuk diri sendiri, bukan diperoleh dari perusahaan atau dari program pemerintah seperti Medicare atau Medicaid), jaringan penyedia telah menyempit selama beberapa tahun terakhir. Ada berbagai alasan untuk ini, termasuk:
- Operator asuransi kesehatan berfokus pada pencarian penyedia yang menawarkan nilai terbaik.
- Jaringan yang lebih kecil memberi operator lebih banyak daya tawar dalam hal harga.
- Rencana PPO jaringan luas cenderung menarik pasien yang lebih sakit, dan biaya klaim yang dihasilkan lebih tinggi.
- HMO dengan persyaratan penjaga gerbang membantu perusahaan asuransi menekan biaya, dibandingkan dengan PPO di mana pasien dapat memilih untuk pergi langsung ke spesialis dengan biaya lebih tinggi.
Operator asuransi di pasar individu tidak dapat lagi menggunakan penjaminan medis untuk menolak perlindungan bagi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Dan pertanggungan yang harus mereka berikan cukup seragam dan luas, berkat persyaratan manfaat kesehatan esensial ACA. Operator juga dibatasi dalam hal persentase dolar premium yang dapat mereka keluarkan untuk biaya administrasi, berkat persyaratan rasio kerugian medis ACA.
Semua ini membuat mereka memiliki lebih sedikit pilihan untuk bersaing dalam harga. Salah satu jalan yang masih mereka miliki adalah beralih dari rencana PPO jaringan luas yang lebih mahal ke HMO jaringan dan EPO yang lebih sempit. Itu telah menjadi tren di banyak negara bagian selama beberapa tahun terakhir, dan beberapa negara bagian tidak lagi memiliki operator besar yang menawarkan paket PPO di pasar individu. Untuk pendaftar yang sehat, ini umumnya tidak menjadi masalah, karena mereka cenderung tidak memiliki daftar lengkap penyedia yang ingin tetap mereka gunakan. Tetapi jaringan PPO yang luas cenderung menarik bagi pendaftar yang sakit — meskipun preminya lebih tinggi — karena PPO memungkinkan akses ke lebih banyak spesialis dan fasilitas medis. Karena rencana kesehatan tidak dapat lagi mendiskriminasi pendaftar yang sakit dengan menolak cakupan mereka, banyak operator telah memilih untuk membatasi jaringan mereka sebagai gantinya.
Di beberapa negara bagian, jaringan berjenjang tersedia, dengan pembagian biaya yang lebih rendah untuk pasien yang menggunakan penyedia di tingkat pilihan operator.
Semua ini berarti bahwa lebih penting daripada sebelumnya untuk meninjau detail jaringan rencana kesehatan Anda, lebih disukai sebelum Anda perlu menggunakan pertanggungan Anda. Pastikan Anda memahami apakah paket Anda akan mencakup perawatan di luar jaringan (banyak yang tidak) dan jika mereka mau, berapa biayanya. Ini melibatkan berbicara dengan penyedia medis serta perusahaan asuransi Anda, karena perusahaan asuransi Anda hanya akan dapat memberikan jumlah yang wajar dan biasa dan porsi yang akan mereka bayarkan berdasarkan persyaratan paket Anda, tetapi tagihan saldo dapat mendorong Anda keluar- biaya kantong lebih tinggi. Pastikan Anda tahu apakah rencana Anda mengharuskan Anda untuk mendapatkan rujukan dari dokter perawatan primer Anda sebelum Anda menemui spesialis, dan untuk layanan apa pra-otorisasi diperlukan. Semakin banyak Anda mengetahui tentang jaringan paket Anda, semakin sedikit stres yang akan terjadi ketika Anda pada akhirnya perlu menggunakan perlindungan Anda untuk klaim medis yang signifikan.
.jpg)
