Apa Itu HMO dan Bagaimana Cara Kerjanya?

Memahami apa itu HMO dan cara kerjanya sangat penting saat memilih paket kesehatan selama pendaftaran terbuka serta saat menggunakan HMO Anda setelah Anda terdaftar.

Apa itu HMO?

HMO adalah singkatan dariorganisasi pemeliharaan kesehatan, sejenis asuransi kesehatan perawatan terkelola. Sesuai namanya, salah satu tujuan utama HMO adalah menjaga kesehatan anggotanya. HMO Anda lebih suka menghabiskan sedikit uang di muka untuk mencegah penyakit daripada banyak uang nanti saat mencoba mengobatinya.

Jika Anda sudah memiliki kondisi kronis, HMO Anda akan berusaha mengelola kondisi tersebut agar Anda tetap sehat mungkin.

Menurut survei tunjangan kesehatan tahunan Kaiser Family Foundation, 19% karyawan dengan tunjangan kesehatan yang disponsori perusahaan memiliki cakupan HMO pada 2019, dibandingkan 44% karyawan yang dicakup oleh PPO (organisasi penyedia pilihan); ini adalah jenis lain dari rencana perawatan terkelola yang cenderung lebih mahal tetapi menawarkan kebebasan dan fleksibilitas yang lebih besar).

Namun di pasar individu — misalnya, rencana kesehatan yang dibeli orang sendiri, alih-alih diperoleh melalui pemberi kerja — HMO (dan EPO atau organisasi penyedia eksklusif) telah menjadi lebih umum sehingga PPO bekerja untuk menahan biaya. Jenis rencana terkelola yang kemungkinan besar Anda miliki sebagian besar bergantung pada cara Anda memperoleh asuransi kesehatan.

Bagaimana cara kerjanya?

Mari kita lihat apa yang perlu Anda ketahui tentang HMO.

1. Anda harus memiliki dokter perawatan primer.

Dokter perawatan primer Anda, biasanya dokter keluarga, internis atau dokter anak, akan menjadi dokter utama Anda dan akan mengkoordinasikan semua perawatan Anda.Hubungan Anda dengan dokter perawatan primer Anda sangat penting dalam HMO. Pastikan Anda merasa nyaman dengannya atau lakukan perubahan. Anda berhak memilih dokter perawatan primer Anda sendiri selama dia ada di jaringan HMO. Jika Anda tidak memilihnya sendiri, perusahaan asuransi Anda akan menetapkannya untuk Anda.

2. Dokter perawatan primer Anda mungkin perlu merujuk Anda untuk perawatan khusus.

Dokter perawatan primer Anda akan menjadi orang yang memutuskan apakah Anda memerlukan jenis perawatan lain atau tidak dan harus membuat rujukan agar Anda menerimanya. Contohnya adalah menemui dokter spesialis, mendapatkan terapi fisik atau mendapatkan peralatan medis seperti kursi roda. Meminta rujukan memastikan perawatan, tes, dan perawatan khusus yang Anda terima diperlukan secara medis. Tanpa rujukan, Anda tidak memiliki izin untuk layanan tersebut dan HMO tidak akan membayarnya.

Manfaat dari sistem ini adalah pasien menerima lebih sedikit layanan yang tidak perlu. Tetapi kekurangannya adalah pasien harus menemui banyak penyedia (dokter perawatan primer serta spesialis) dan membayar biaya tambahan atau pembagian biaya lainnya untuk setiap kunjungan.

Persyaratan bahwa Anda mendapatkan rujukan dari PCP Anda untuk menemui spesialis adalah fitur HMO yang sudah ada sejak lama. Tapi itu bukan aturan baku. HMO modern tidak selalu memiliki persyaratan ini, dan Anda mungkin mendapati bahwa Anda terdaftar di HMO yang memungkinkan Anda melihat spesialis dalam jaringan tanpa rujukan. Seperti biasa, baca tulisan kecilnya!

3. Anda harus menggunakan penyedia jaringan.

Setiap HMO memiliki daftar penyedia layanan kesehatan yang ada di jaringan penyedia. Penyedia tersebut mencakup berbagai layanan perawatan kesehatan termasuk dokter, spesialis, apotek, rumah sakit, laboratorium, fasilitas x-ray, dan terapis wicara. Jika Anda keluar dari jaringan, HMO tidak akan membayarnya; Anda akan terjebakmembayar sendiri seluruh tagihan.

Tidak sengaja keluar dari perawatan jaringan bisa menjadi kesalahan yang sangat mahal saat Anda memiliki HMO. Isi resep di apotek di luar jaringan atau lakukan tes darah Anda di laboratorium yang salah dan Anda bisa terjebak dengan tagihan ratusan atau bahkan ribuan dolar.

Anda bertanggung jawab untuk mengetahui penyedia mana yang berada dalam jaringan dengan HMO Anda. Dan Anda tidak dapat berasumsi bahwa, hanya karena lab berada di ujung lorong dari kantor dokter Anda, lab tersebut berada dalam jaringan dengan HMO Anda. Anda harus memeriksanya. Dan terkadang penyedia di luar jaringan akhirnya merawat Anda tanpa Anda menyadarinya — asisten ahli bedah atau ahli anestesi, misalnya.

Jika Anda merencanakan perawatan medis apa pun, ajukan banyak pertanyaan sebelumnya dalam upaya untuk memastikan bahwa setiap orang yang akan terlibat dalam perawatan Anda ada di jaringan HMO Anda.

Ada tiga pengecualian untuk persyaratan tetap dalam jaringan:

1. Keadaan darurat yang sebenarnya
2. HMO tidak memiliki penyedia dalam jaringan untuk layanan khusus yang Anda butuhkan. Ini jarang terjadi. Namun, jika hal itu terjadi pada Anda, atur dahulu perawatan khusus di luar jaringan dengan HMO — pertahankan agar HMO Anda selalu dalam lingkaran.
3. Anda sedang menjalani perawatan khusus yang kompleks saat menjadi anggota HMO, dan spesialis Anda bukan bagian dari HMO. Kebanyakan HMO memutuskan apakah Anda dapat menyelesaikan pengobatan dengan dokter Anda saat ini berdasarkan kasus per kasus.

4. Persyaratan pembagian biaya Anda dalam HMO biasanya rendah — tetapi tidak selalu.

Pembagian biaya seperti deductible, copayments, dan coinsurance secara historis dijaga seminimal mungkin dengan HMO. Beberapa HMO yang disponsori pemberi kerja tidak memerlukan potongan apa pun (atau memiliki potongan minimal) dan hanya memerlukan pembayaran bersama dalam jumlah kecil untuk beberapa layanan. Karena pembagian biaya yang rendah dan premi yang rendah, HMO dianggap sebagai salah satu pilihan asuransi kesehatan yang paling ekonomis.

Namun, di pasar asuransi kesehatan individu, di mana sekitar 6% populasi AS memperoleh pertanggungan pada tahun 2018, HMO cenderung memiliki deductible dan biaya out-of-pocket yang jauh lebih tinggi. Di beberapa negara bagian, satu-satunya paket yang tersedia di pasar individu adalah HMO, dengan deductible yang mencapai hingga beberapa ribu dolar. Di sebagian besar negara bagian, cenderung ada lebih sedikit pilihan yang tersedia di pasar individu dalam hal jenis jaringan (HMO, PPO, EPO, atau POS), dibandingkan pasar yang disponsori pemberi kerja, di mana pilihan desain jaringan tetap lebih kuat.

HMO vs. Jenis Asuransi Kesehatan Lainnya

Semua jenis asuransi kesehatan perawatan terkelola (yang mencakup hampir semua pertanggungan pribadi di A.S.) memiliki beberapa kesamaan. Misalnya, tidak ada rencana perawatan kesehatan terkelola yang akan membayar perawatan yang tidak diperlukan secara medis, dan semua rencana perawatan terkelola memiliki mekanisme untuk membantu mereka mengetahui perawatan apa yang diperlukan secara medis, dan perawatan apa yang tidak.

Paket perawatan terkelola seperti PPO, EPO, dan paket POS berbeda dari HMO dalam beberapa hal. Beberapa akan membayar perawatan di luar jaringan, dan beberapa tidak (semuanya harus, jika benar-benar darurat). Beberapa memiliki persyaratan berbagi biaya yang rendah sementara yang lain memiliki deductible yang besar dan membutuhkan jaminan koin yang signifikan. Beberapa membutuhkan dokter perawatan primer, tetapi yang lainnya tidak.