Memberikan perawatan kesehatan yang berkualitas untuk rata-rata orang Amerika cukup sulit tanpa tantangan tambahan dari penyakit kronis. Mungkin, bagi orang yang hidup dengan HIV, tantangannya lebih besar mengingat tingginya harga obat HIV, kebutuhan akan kepatuhan pengobatan yang optimal, dan permintaan untuk perawatan dan perawatan medis yang berkelanjutan dan seumur hidup.
zorazhuang / iStockPertimbangkan, misalnya, bahwa rata-rata biaya seumur hidup individu untuk HIV adalah lebih dari $ 400.000 —dan ini untuk orang yang memulai pengobatan lebih awal dan sebagian besar menghindari penyakit yang terkait dengan penyakit stadium lanjut (atau tidak diobati).
Sekarang tambahkan ke biaya terapi HIV, yang memiliki label harga rata-rata lebih dari $ 2.000 per bulan, dan hambatannya semakin jelas. Bahkan dengan pertanggungan obat resep, banyak dari obat-obatan ini tetap tidak terjangkau karena praktik "pelurusan yang merugikan" di mana perusahaan asuransi dapat meminta pembayaran asuransi koin antara 20% hingga 50% untuk setiap resep obat.
Ini berarti bahwa seseorang dengan keuntungan coinsurance "rendah" 20% dapat dengan mudah membayar antara sekitar $ 500 per bulan untuk mendapatkan Triumeq, pilihan satu pil standar. Dan itu bahkan tidak memperhitungkan biaya deductible dan pengeluaran langsung lainnya yang dapat bertambah hingga ribuan dolar bahkan sebelum keuntungan Anda masuk.
Betapapun menakutkannya prospek itu — terutama bagi mereka yang berpenghasilan menengah yang tidak mampu membayar bersama atau mengakses tunjangan yang diberikan kepada kelompok berpenghasilan rendah — ada solusi. Beberapa mungkin meminta Anda untuk menyesuaikan strategi asuransi Anda saat ini, sementara yang lain mungkin mengizinkan Anda mengakses program bantuan yang mungkin Anda anggap tidak memenuhi syarat.
Bagi mereka yang mencari pertolongan, berikut adalah 4 cara sederhana untuk mengurangi biaya tinggi pengobatan dan perawatan HIV.
Mulailah dengan Mengidentifikasi Kelayakan Anda untuk Bantuan
Kesalahpahaman yang populer adalah bahwa program bantuan HIV dimaksudkan untuk membantu orang Amerika yang berpenghasilan paling rendah. Dan meskipun benar bahwa banyak program federal dan negara bagian membatasi akses bagi mereka yang hidup pada atau di bawah garis kemiskinan yang ditentukan pemerintah federal, itu tidak selalu terjadi.
Mengingat tingginya biaya pengobatan dan perawatan HIV, sejumlah manfaat yang mengejutkan tersedia bagi individu yang pendapatan tahunannya sekitar $ 64.400 atau keluarga yang memiliki pendapatan tahunan sekitar $ 87.100. Hal ini karena tunjangan biasanya diberikan kepada mereka yang pendapatan kotornya yang disesuaikan lebih rendah dari 200% hingga 500% dari tingkat kemiskinan federal (atau FPL).
Untuk memperjelas, pendapatan kotor tahunan yang dimodifikasi (atau MAGI) adalahtidakjumlah total uang yang Anda dan pasangan Anda hasilkan selama setahun. Sebaliknya itu adalah pendapatan kotor yang disesuaikan (AGI) yang ditemukan pada pengembalian pajak tahunan Anda (baris 11 pada 1040 dan 1040 SR) ditambah tambahan berikut:
- Manfaat Jaminan Sosial Tidak Kena Pajak (baris 6a dikurangi baris 6b pada 1040)
- Bunga bebas pajak (baris 2a pada 1040)
- Kecualikan (baris 45 dan 50 dari formulir IRS 2555)
Dengan angka-angka ini di tangan, Anda dapat menghitung MAGI Anda dan menentukan apakah MAGI berada di bawah ambang batas FPL yang ditentukan oleh program federal, negara bagian, atau swasta tertentu. Cukup kalikan MAGI Anda dengan ambang yang ditentukan (misalnya, kurang dari 500% FPL) untuk melihat apakah Anda memenuhi syarat.
Tingkat kemiskinan federal (FPL), sementara itu, adalah ukuran yang dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan (DHHS) A.S. untuk menentukan apakah seseorang atau keluarga memenuhi syarat untuk program bantuan federal seperti Medicaid. Pada tahun 2020, DHHS menetapkan pedoman FPL berikut untuk individu dan keluarga:
- $ 12.760 untuk individu
- $ 17.240 untuk keluarga dengan 2 orang
- $ 21.720 untuk keluarga dengan 3 orang
- $ 26.200 untuk keluarga beranggotakan 4 orang
- $ 30.680 untuk keluarga beranggotakan 5 orang
- $ 35.160 untuk keluarga 6 orang
- $ 39.640 untuk keluarga yang terdiri dari 7 orang
- $ 44.120 untuk keluarga beranggotakan 8 orang
(FPL untuk Alaska dan Hawaii sedikit lebih tinggi.)
Dengan menggunakan pedoman ini, seseorang dengan MAGI kurang dari 138% dari FPL akan memenuhi syarat untuk Medicaid berdasarkan pendapatan saja. Demikian pula, bantuan mungkin tersedia untuk mereka yang MAGI-nya serendah 200% atau setinggi 500% dari FPL. Ini adalah rentang waktu yang cukup besar yang dapat memberikan manfaat bahkan bagi keluarga berpenghasilan tinggi yang hidup dengan HIV.
Seberapa tinggi yang Anda tanyakan?
Dalam istilah dolar yang sulit, pasangan wiraswasta di Massachusetts mengajukan bersama-sama dengan pendapatan kotor tahunan $ 90.000 dan asuransi kesehatan swasta berpotensi memiliki MAGI sekitar $ 76.000. Di Massachusetts, akses ke Program Bantuan Narkoba HIV (HDAP) yang dikelola negara terbuka untuk pasangan dengan MAGI kurang dari 500% FPL (atau $ 86.200 pada tahun 2020). Dalam perhitungan ini, pasangan ini akan memenuhi syarat HDAP.
Sebaliknya, pasangan yang sama tidak akan memenuhi syarat di Texas sejauh ambang kelayakan negara bagian ditetapkan pada 200% dari FPL (atau $ 34.480 pada 2020). Namun, sejumlah program yang didanai swasta (Lihat di bawah) mungkin tersedia bagi mereka yang berada dalam kelompok berpenghasilan lebih tinggi.
Ambil Pendekatan Strategis Saat Memilih Rencana Asuransi
Mengetahui kebijakan mana yang terbaik untuk Anda dan keluarga Anda sering kali seperti menyusun teka-teki yang tidak pas. Jika Anda adalah orang yang hidup dengan HIV, Anda biasanya menghitung premi tahunan Andaplusdeductible tahunan Andaplusbiaya pembayaran bersama obat tahunan Anda untuk memperkirakan pengeluaran perawatan kesehatan Anda secara keseluruhan. Persamaan yang cukup sederhana, tampaknya.
Atau itu?
Mengingat tingginya biaya obat HIV, bukan hal yang aneh untuk mendapati diri Anda membayar biaya bulanan yang kurang lebih sama terlepas dari apakah Anda mendapatkan polis premi tinggi / pengurangan rendah / pembayaran bersama rendah atau premi rendah / deduksi tinggi / tinggi kebijakan pembayaran bersama.
Ini karena obat HIV hampir selalu ditempatkan pada tingkat obat "khusus" dengan harga tinggi jika Anda memiliki kebijakan biaya rendah. Dan, meskipun tidak, potongan tahunan Anda kemungkinan besar akan ditetapkan sangat tinggi sehingga Anda akan menghabiskan banyak uang bahkan sebelum Anda dapat mengakses manfaat apa pun.
Namun tidak selalu demikian. Berikut beberapa tip sederhana untuk memilih polis asuransi yang tepat jika Anda adalah orang yang hidup dengan HIV:
- Jangan hindari kebijakan jaminan koin obat tinggi. Seringkali kita begitu terpaku pada meminimalkan biaya pengobatan sehingga kita secara otomatis menghilangkan kebijakan yang memiliki tingkat jaminan koin obat dari 20% sampai 50%. Dan itu bisa jadi kesalahan. Sebaliknya, ingatlah untuk selalu mencari jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri yang tercantum dalam polis. Dalam beberapa kasus, batas atas dapat ditetapkan sangat rendah (mis., $ 2.000 keluarga / $ 1.000 individu) sehingga Anda akan mencapai batas pengeluaran tahunan Anda dalam satu atau dua bulan sejak mulai. Setelah itu, 100% dari semua biaya perawatan kesehatan akan ditanggung oleh perusahaan asuransi Anda, termasuk semua obat, tes laboratorium, kunjungan dokter, dan bahkan layanan rawat inap.
- Periksa apakah ada pengurangan obat. Sementara sebagian besar dari kita memahami apa itu deductible, beberapa mungkin tidak menyadarinya kadang-kadangdua deductibledalam satu polis: satu khusus untuk obat resep dan satu lagi untuk semua biaya pengobatan lainnya. Dalam kasus seperti itu, obat yang dapat dikurangkan akan selalu merupakan sebagian kecil dari keseluruhan yang dapat dikurangkan, yang berarti bahwa Anda dapat mengakses manfaat obat lengkap Anda jauh lebih awal daripada dengan satu produk yang dapat dikurangkan. Ini sangat membantu jika obat HIV Anda terdaftar pada tingkatan obat dengan harga lebih rendah.
- Periksa formularium obat untuk potensi penghematan. Formularium obat dikeluarkan setiap tahun oleh perusahaan asuransi untuk menentukan tingkatan obat tertentu yang berada di bawah. Dan itu dapat sangat bervariasi dari perusahaan asuransi ke yang berikutnya. Dalam beberapa kasus, pil kombinasi mungkin terdaftar di tingkat yang lebih tinggi, sementara obat komponennya terdaftar di tingkat yang jauh lebih murah. Ini dapat memberi Anda penghematan jika dua obat, misalnya, harganya lebih murah daripada pilihan pil tunggal — terutama jika obat kombinasi memerlukan jaminan koin dan pil tunggal hanya memerlukan pembayaran bersama. Di hampir semua kasus, pembayaran bersama adalah pilihan yang lebih murah dalam hal biaya obat HIV.
- Pertimbangkan asuransi swasta atas pertanggungan berbasis perusahaan. Kebijaksanaan umum akan menentukan bahwa asuransi kesehatan berbasis pemberi kerja ("kelompok") selalu merupakan pilihan yang lebih baik, dengan subsidi perusahaan yang secara signifikan mengurangi premi bulanan. Dan meskipun benar bahwa rata-rata premi karyawan pada paket grup adalah 143% lebih rendah daripada paket individu, biaya premi yang lebih rendah sering kali berarti pengeluaran keseluruhan yang lebih tinggi, terutama untuk orang yang hidup dengan HIV. Lakukan perhitungan sebelum melakukan kebijakan apa pun dan pertimbangkan untuk tidak ikut serta jika rencana kelompok tidak memenuhi kebutuhan dan anggaran pribadi Anda.
Manfaatkan Manfaat ADAP dengan sebaik-baiknya
Program Bantuan Obat AIDS (ADAP) telah lama dianggap sebagai sumber daya lini pertama untuk pengobatan HIV bagi orang Amerika berpenghasilan rendah hingga menengah. Sejak dimulainya pada tahun 1987, cakupan program telah berkembang pesat, dengan beberapa negara bagian sekarang mengintegrasikan perawatan medis, tes laboratorium, bantuan asuransi, dan bahkan terapi pencegahan HIV ke dalam jadwal tunjangan mereka.
Seperti program-program yang didanai pemerintah federal lainnya, kelayakan sebagian besar didasarkan pada pendapatan, yang ambang batasnya dapat sangat bervariasi dari satu negara bagian ke negara bagian lain. Bukti tempat tinggal dan dokumentasi status HIV diperlukan.
Sementara sebagian besar negara bagian akan membatasi kelayakan hanya untuk warga AS dan penduduk yang didokumentasikan, beberapa seperti Massachusetts, New York, dan New Mexico sekarang telah memberikan bantuan ADAP kepada imigran tidak berdokumen, juga.
Sementara itu, enam negara bagian AS membatasi tunjangan kepada individu atau keluarga yang aset bersih pribadinya berada di bawah ambang batas tertentu, mulai dari kurang dari $ 25.000 di Negara Bagian New York hingga kurang dari $ 4.500 di Georgia.
Ambang kelayakan pendapatan ADAP saat ini diuraikan sebagai berikut:
- Kurang dari 200% FPL: Idaho, Puerto Rico, Texas
- Kurang dari 250% FPL: Utah
- Kurang dari 300% FPL: Alabama, Indiana, Mississippi, Nebraska, North Carolina, Ohio, South Dakota, Wisconsin
- Kurang dari 400% FPL: Alaska, Arizona, Arkansas, Connecticut, Florida, Georgia, Hawaii, Iowa, Kansas, Louisiana, Minnesota, Missouri, Nevada, New Hampshire, New Mexico, North Dakota, Oklahoma, Tennessee, Virginia, Washington, Virginia Barat
- Kurang dari 431% FPL: Montana
- Kurang dari 435% FPL: New York
- Kurang dari 500% FPL: California, Colorado, Delaware, District of Columbia, Illinois, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, New Jersey, Oregon, Pennsylvania, Rhode Island, Vermont, Wyoming
- Kurang dari 550% FPL: Carolina Selatan
ADAP biasanya dianggap sebagai pembayar pilihan terakhir, artinya, kecuali Anda memenuhi syarat untuk Medicaid atau Medicare, Anda perlu mendaftar dalam beberapa bentuk asuransi swasta atau berbasis perusahaan. (Beberapa negara bagian memang menawarkan perlindungan bersubsidi bagi mereka yang tidak mampu membayar dan / atau tidak memenuhi syarat untuk Medicaid.)
Sebelum membeli produk asuransi apa pun, hubungi penyedia ADAP negara bagian Anda untuk mengetahui apakah Anda memenuhi syarat untuk mendapatkan bantuan. Berdasarkan jenis manfaat yang dapat Anda akses, Anda kemudian dapat memilih pertanggungan asuransi yang sesuai dengan kebutuhan pribadi Anda.
Jika, misalnya, biaya pengobatan adalah pengeluaran tertinggi Anda dan Anda tidak memperkirakan adanya pengeluaran kesehatan tahunan besar lainnya, Anda mungkin dapat memilih produk asuransi dengan premi bulanan yang rendah dan pengurangan dan pengeluaran yang lebih tinggi. kantong maksimal. Dengan cara ini, Anda mungkin hanya perlu membayar tes darah dua kali setahun dan kunjungan dokter, tidak ada yang lain.
Di sisi lain, jika Anda memiliki kondisi lain yang menyertai atau memperkirakan biaya pengobatan yang tinggi untuk tahun tersebut, Anda mungkin memerlukan polis yang menawarkan pengurangan atau pengeluaran maksimum yang lebih rendah. Dalam kasus ini, ADAP dapat secara signifikan mengimbangi biaya pengobatan yang tinggi dan bahkan, dalam beberapa kasus, menyediakan akses ke pengobatan yang digunakan untuk mengobati penyakit terkait HIV.
Bagian bawahnya adalah: bekerja sama dengan perwakilan ADAP Anda dan berikan dia sebanyak mungkin detail tentang manfaat polis Anda dan terapi obat saat ini. Dengan cara ini, Anda dapat membuat keputusan yang terinformasi lengkap yang membahas anggaran pribadi dan kebutuhan perawatan kesehatan pribadi Anda.
Memanfaatkan Bantuan Obat Pabrikan
Ketika datang untuk mengurangi biaya obat HIV yang dikeluarkan sendiri, kita cenderung berfokus hampir seluruhnya pada program federal / negara bagian dan lupa bahwa bantuan sudah tersedia melalui hampir semua produsen obat HIV utama. Ini biasanya ditawarkan sebagai bantuan pembayaran bersama asuransi atau program bantuan pasien yang didanai penuh (PAP).
Bantuan pembayaran bersama HIV (pembayaran bersama) tersedia untuk individu yang diasuransikan secara pribadi dan menawarkan penghematan mulai dari $ 200 per bulan hingga bantuan tidak terbatas setelah pembayaran bersama $ 5 pertama (seperti untuk obat-obatan Edurant, Intelence, dan Prezista).
Proses lamarannya sederhana, dan biasanya tidak ada batasan berdasarkan pendapatan. Hal ini dapat menjadi keuntungan yang signifikan bagi mereka yang berbelanja asuransi baru, memungkinkan mereka untuk memilih produk berbiaya lebih rendah di mana baik pembayaran bersama obat atau biaya asuransi koin jatuh di bawah tunjangan tahunan / bulanan yang ditentukan.
Misalnya, Anda menggunakan obat Triumeq, yang produsennya menawarkan tunjangan pembayaran bersama tahunan sebesar $ 6.000 per tahun. Jika Triumeq ditempatkan pada tingkat obat yang membutuhkan pembayaran bersama, umumnya manfaat itu cukup untuk menutupi semua biaya pembayaran bersama.
Tapi, di sisi lain, apa yang dapat Anda lakukan jika Triumeq termasuk dalam tier yang membutuhkan coinurance 20%, 30%, atau 50%? Dalam kasus seperti itu, Anda mungkin dapat menemukan polis dengan dana saku maksimum yang rendah. Anda kemudian dapat menggunakan bantuan pembayaran bersama untuk menutupi semua biaya obat hingga Anda mencapai jumlah maksimum tahunan Anda, setelah itu semua biaya — obat-obatan, sinar-X, kunjungan dokter — ditanggung 100% oleh perusahaan asuransi Anda.
Pilihan lainnya adalah program bantuan pasien HIV (PAP). PAP dirancang untuk memberikan pengobatan gratis kepada individu yang tidak diasuransikan yang tidak memenuhi syarat untuk Medicaid, Medicare, atau ADAP. Kelayakan biasanya dibatasi untuk orang atau keluarga yang pendapatan tahun sebelumnya adalah 500% atau di bawah FPL (meskipun pengecualian dapat dibuat berdasarkan kasus per kasus untuk klien Medicare Part D atau individu yang kurang diasuransikan yang biaya perawatan kesehatannya menjadi tidak terjangkau).
PAP sering kali dapat menjadi penyelamat bagi orang-orang yang tinggal di negara bagian seperti Texas, di mana Medicaid dan ADAP dibatasi hanya untuk penduduk berpenghasilan terendah (yaitu, 200% atau di bawah FPL). Saat ini, sebagian besar PAP tersedia bagi mereka yang hidup dengan 500% FPL, tanpa batasan apa pun berdasarkan kekayaan bersih.
Selain itu, jika perubahan dalam kelayakan negara bagian tiba-tiba mendiskualifikasi Anda untuk ADAP, Anda mungkin masih dapat memenuhi syarat untuk mendapatkan bantuan PAP meskipun Anda berada di luar ambang pendapatan yang ditentukan. Secara umum, PAP jauh lebih mudah ditangani saat mengajukan banding dibandingkan dengan kantor negara, dan seringkali dapat mengarahkan Anda ke program non-pemerintah lain yang menawarkan bantuan khusus HIV.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Meskipun keterjangkauan adalah kunci keberhasilan pengobatan, jangan pernah membiarkan harga saja yang menentukan pilihan pengobatan. Meskipun Anda mungkin dapat menghemat beberapa dolar dengan mengabaikan pilihan satu pil (mis., Atripla) untuk masing-masing komponen obat (Sustiva + Truvada), perubahan seperti itu tidak boleh dilakukan tanpa konsultasi langsung dengan dokter yang merawat Anda.
Ini terutama benar jika Anda memutuskan untuk mengubah ke rejimen yang komponen obatnya berbeda dari yang saat ini Anda gunakan. Perubahan terapi yang tidak termotivasi dapat meningkatkan risiko resistensi obat dini, yang mengakibatkan kegagalan pengobatan dini.
Intinya begini: lebih baik menjelajahi semua jalan untuk mendapatkan bantuan sebelum mempertimbangkan perubahan terapi apa pun yang berpotensi merusak kesehatan Anda. Untuk informasi lebih lanjut, hubungi Alat Bantuan Pengobatan nirlaba, yang menghubungkan pasien ke program bantuan gratis, atau HarborPath, kelompok nirlaba yang berbasis di Charlotte, North Carolina yang mengirimkan obat HIV gratis kepada individu yang memenuhi syarat dan tidak diasuransikan.
