Memahami Celah Cakupan Bagian D Medicare

Lubang donat, atau celah cakupan, telah lama menjadi salah satu bagian paling kontroversial dari manfaat obat resep Medicare Bagian D dan menjadi perhatian banyak orang yang telah bergabung dengan rencana obat Bagian D. Kabar baiknya adalah bahwa Undang-Undang Perawatan Terjangkau telah menutup lubang donat pada tahun 2020, setelah beberapa tahun menyusut secara perlahan. Lubang donat ditutup pada 2019 untuk obat bermerek (setahun lebih awal berkat UU Anggaran Bipartisan 2018), dan pada 2020 untuk obat generik. Tetapi karena cara rancangan rencana Medicare Bagian D, konsep lubang donat masih memainkan peran penting dalam seberapa banyak orang harus membayar untuk pengobatan mereka.

Jika Anda terdaftar dalam rencana Medicare Bagian D, Anda sekarang membayar maksimum 25% dari biaya obat Anda setelah Anda memenuhi rencana pengurangan biaya (jika ada). Beberapa rencana dirancang dengan pembayaran yang berjumlah kurang dari 25% dari biaya pengobatan, tetapi setelah pengurangan terpenuhi, rencana Bagian D tidak dapat mengenakan pembagian biaya yang melebihi 25% dari biaya pengobatan.

Cara Kerja Lubang Donat Sebelum 2020

Sebelum ACA menutup lubang donat, hal itu menyebabkan beberapa lansia membayar biaya yang jauh lebih tinggi untuk pengobatan mereka setelah mereka mencapai tingkat pengeluaran tertentu untuk obat-obatan selama tahun itu. Biaya yang lebih tinggi tersebut akan terus berlanjut sampai orang tersebut mencapai ambang batas lain, setelah itu biaya akan turun lagi.

Ketika rencana Bagian D pertama kali tersedia pada tahun 2006, penerima manfaat membayar 100% dari biaya obat-obatan mereka selama mereka berada di jendela pengeluaran ini (dikenal sebagai gap cakupan, atau lebih umum, sebagai "lubang donat"). Dengan kata lain, mereka akan membayar potongan, dan kemudian rencana Bagian D akan membayar sejumlah besar biaya obat-obatan mereka — tetapi hanya sampai pengeluaran mereka cukup tinggi untuk memasuki lubang donat. Pada saat itu, pendaftar akan mulai membayar 100% dari biaya obat-obatan mereka, dan harus terus melakukannya sampai mereka mencapai apa yang dikenal sebagai tingkat cakupan bencana. Biaya pendaftar akan turun pada saat itu, meskipun mereka tidak pernah turun menjadi $ 0 karena Medicare Bagian D tidak memiliki batas atas pada total biaya yang dikeluarkan sendiri.

Bagian 3301 dari Undang-Undang Perawatan Terjangkau, yang disahkan pada tahun 2010, mulai secara bertahap mengurangi persentase biaya obat yang harus dibayar oleh peserta Bagian D saat mereka berada di lubang donat. Pada tahun 2020, jumlahnya turun menjadi 25%, yang sama dengan bagaimana rencana "standar" Bagian D mencakup biaya obat selama jendela pertanggungan awal (setelah dikurangi, tetapi sebelum lubang donat dimulai). Jadi pada rencana standar, pendaftar sekarang membayar potongan, kemudian membayar 25% dari biaya obat sampai batas cakupan bencana, tanpa perubahan selama lubang donat.

Tetapi sebagian besar paket Bagian D tidak menggunakan desain paket standar. Sebaliknya, mereka cenderung menggunakan pembayaran selama periode pertanggungan awal, alih-alih meminta pendaftar membayar 25% dari biaya pengobatan mereka. Pembayaran ini sering kali berjumlah kurang dari 25% dari biaya obat, yang berarti bahwa biaya obat seseorang masih dapat meningkat begitu mereka mencapai ambang pengeluaran di mana tingkat pertanggungan awal berakhir dan lubang donat dimulai.

Jadi meskipun lubang donat sekarang "ditutup", penerima manfaat masih harus membayar sebagian dari biaya obat mereka selama berada di lubang donat, dan mungkin porsi yang lebih besar daripada yang mereka bayarkan selama periode pertanggungan awal (yaitu, setelah dikurangi dan sebelum lubang donat).

Cara Kerja Lubang Donat di 2020

Setiap tahun, pemerintah federal menetapkan pengurangan maksimum untuk rencana Bagian D, dan menetapkan jumlah dolar untuk ambang di mana lubang donat dimulai dan diakhiri. Berikut cara kerja angka-angka itu pada tahun 2020 (perhatikan bahwa semua jumlah ini diindeks setiap tahun, sehingga cenderung meningkat seiring waktu):

• Dikurangkan: Jika Anda terdaftar dalam rencana obat resep Medicare, Anda mungkin harus membayar hingga $ 435 pertama dari biaya obat Anda, tergantung pada rencana Anda. Ini dikenal sebagai deductible. Beberapa paket tidak memiliki deductible, atau memiliki deductible yang lebih kecil, tetapi tidak ada paket Part D yang dapat memiliki deductible melebihi jumlah ini.
• Tingkat pertanggungan awal: Selama fase pertanggungan awal (setelah deductible terpenuhi, dengan asumsi rencana tersebut memiliki deductible), Anda membayar copayment atau coinsurance, dan rencana obat Bagian D Anda membayar bagiannya untuk setiap obat yang tercakup sampai jumlah gabungan Anda (termasuk Anda dapat dikurangkan) mencapai $ 4.020.
• Memasuki lubang donat: Setelah Anda dan rencana obat Bagian D Anda menghabiskan $ 4.020 untuk obat-obatan terlindungi, Anda akan berada di lubang donat. Sebelum tahun 2011, Anda harus membayar seluruh biaya obat resep Anda pada saat ini. Tetapi sekarang ACA telah menutup lubang donat, Anda akan membayar 25% dari biaya obat Anda selama berada di lubang donat. Sekali lagi, lubang donat "ditutup" karena 25% biayanya sama dengan yang akan Anda bayarkan di tingkat pertanggungan awal dengan desain rencana standar. Tetapi karena sebagian besar paket tidak memiliki desain standar, kemungkinan besar 25% dari biaya obat Anda (saat Anda berada di lubang donat) akan berjumlah lebih dari yang Anda bayarkan sebelum Anda memasuki lubang donat.
• Meninggalkan lubang donat: Lubang donat berlanjut hingga total biaya keluar kantong Anda mencapai $ 6.350 (peningkatan signifikan dari level $ 5.100 yang diterapkan pada tahun 2019). Jumlah pengeluaran dari saku tahunan ini termasuk jumlah yang dapat dikurangkan, copayment, dan coinsurance tahunan Anda,dan itu juga termasuk diskon produsen untuk obat-obatan yang Anda dapatkan saat berada dalam celah cakupan.Ini berarti bahwa meskipun Anda hanya membayar 25% dari biaya pengobatan Anda saat berada di lubang donat, 95% dari biaya obat-obatan bermerek Anda akan dihitung untuk membawa Anda ke level $ 6.350 di mana Anda akan keluar dari lubang donat dan masukkan tingkat cakupan bencana. Tetapi untuk obat-obatan generik, hanya 25% yang Anda bayarkan yang akan dihitung untuk mendapatkan pengeluaran Anda ke level $ 6.350 di mana Anda akan meninggalkan lubang donat, karena tidak ada diskon pabrik untuk obat-obatan tersebut.
• Tingkat cakupan bencana: Ketika pengeluaran obat Anda mencapai $ 6.350 pada tahun 2020, kesenjangan cakupan berakhir dan rencana obat Anda membayar sebagian besar biaya obat-obatan terlindungi Anda untuk sisa tahun ini. Anda kemudian akan bertanggung jawab atas pembayaran kecil ($ 3,60 atau $ 8,95, tergantung pada apakah obat tersebut generik / nama merek yang disukai atau nama merek yang tidak disukai) atau jaminan koin (5% dari biaya), mana yang lebih besar. ( Penting untuk dicatat bahwa untuk obat-obatan berbiaya sangat tinggi, 5% dari biayanya masih bisa menjadi jumlah yang signifikan setiap bulan.) Tingkat ini, ketika Anda hanya membayar sebagian kecil dari biaya obat Anda, dikenal sebagai pertanggungan bencana (istilah ini khusus untuk Medicare Bagian D, dan tidak sama dengan asuransi kesehatan bencana).

Biaya yang diuraikan di atas hanya mencakup biaya obat resep. Mereka tidak termasuk premi bulanan yang Anda bayarkan untuk rencana obat resep.

Cakupan Bisa Berbeda Tergantung Paket Anda

Penting untuk dipahami bahwa paket obat resep Bagian D Anda mungkin berbeda dari paket Medicare standar hanya jika paket tersebut menawarkan Anda manfaat yang lebih baik. Misalnya, rencana Anda dapat menghilangkan atau menurunkan jumlah yang dapat dikurangkan, atau dapat menetapkan biaya Anda pada tingkat pertanggungan awal kurang dari 25% dari total biaya obat.

Contoh Medicare Bagian D

Untuk lebih memahami berapa biaya obat resep untuk Anda pada Medicare D, berikut beberapa contohnya:

Charley Smith
Charley Smith mengambil tiga obat untuk mengobati tekanan darah tinggi dan kolesterol tinggi. Biaya obat-obatan ini sekitar $ 1.200 pada tahun 2020. Charley terdaftar dalam rencana obat resep Medicare yang memiliki premi rendah dan menawarkan manfaat obat Medicare standar, termasuk cakupan obat yang dapat dikurangkan dan standar di lubang donat.

Ini adalah biaya obat resepnya dalam rencana yang telah dipilihnya:

• Charley akan membayar potongan sebesar $ 435.
• Dia kemudian akan membayar 25% (coinsurance) dari sisa $ 765 biaya pengobatannya ($ 1200 - $ 435 = $ 765). Biaya tambahan sendiri selama periode pertanggungan awal ini adalah $ 191. ($ 785 x 25% = $ 191).
• Karena Charley tidak mencapai batas pertanggungan awal $ 4.020, dia tidak akan masuk ke lubang donat.

Total perkiraan biaya obat resep keluar-kantong tahunan Charley dengan paket Medicare Part D-nya adalah $ 435 (dapat dikurangkan) + $ 191 (bagian 25% dari biaya obatnya) = $ 626 (ditambah premi bulanannya untuk paket Medicare Bagian D) .

Mary Jones
Mary Jones meminum tiga obat untuk mengobati diabetes tipe 2, tekanan darah tinggi, dan kolesterol tinggi — semuanya obat bermerek. Biaya obat-obatan ini sekitar $ 5.500 pada tahun 2020. Mary bergabung dengan rencana obat resep Medicare yang menawarkan manfaat obat Medicare standar, termasuk perlindungan yang dapat dikurangkan dan standar saat berada di lubang donat.

Ini adalah biaya obat resepnya dalam rencana yang dia pilih:

• Mary akan membayar potongan sebesar $ 435.
• Dia kemudian akan membayar 25% dari biaya pengobatannya untuk obat senilai $ 3.585 berikutnya (itu adalah batas $ 4.020 dikurangi $ 435 yang dapat dikurangkan) sampai dia mencapai celah pertanggungan. Biaya tambahan sendiri selama periode pertanggungan awal ini akan menjadi sekitar $ 896 (karena 25% dari $ 3.585 adalah $ 851,25).
• Karena Mary mencapai $ 4.020 dalam pengeluaran obat-obatan ($ 435 + $ 3.585 = $ 4.020), dia akan memasuki lubang donat. Sebelum tahun 2011, Mary akan bertanggung jawab 100 persen atas biayanya pada saat ini. Tetapi pada tahun 2020, dia hanya akan bertanggung jawab untuk 25% dari biaya obat-obatannya selama berada di lubang donat. Dia akan tetap berada di lubang donat sampai total biaya obatnya mencapai $ 6.350. Jumlah ini termasuk $ 435 yang dapat dikurangkan, $ 896 yang dia bayarkan selama tingkat pertanggungan awal, ditambah 95% dari biaya obat-obatan bermereknya saat berada di lubang donat (meskipun dia hanya membayar 25% dari biaya). Jadi dia harus mengumpulkan $ 5.019 dalam biaya obat tambahan — saat berada di lubang donat — untuk mencapai tingkat cakupan bencana, tetapi sebagian besar akan ditanggung oleh diskon pabrik sebesar 70% yang berlaku untuk obat-obatan bermerek sementara orang itu ada di dalam lubang donat. Karena total biaya pengobatan Mary hanya sekitar $ 5.500 pada tahun 2020, dia tidak akan mencapai tingkat cakupan bencana. Sebaliknya, dia akan tetap berada di lubang donat selama sisa tahun ini, membayar 25% dari biaya obatnya. Itu akan berjumlah sekitar $ 370, yang merupakan 25% dari sisa biaya pengobatannya (total biaya $ 5.500, dikurangi $ 4.020 biaya obat yang terkumpul sebelum Mary mencapai lubang donat).
• Meskipun lubang donat telah ditutup untuk obat-obatan bermerek (artinya pendaftar hanya membayar 25% dari biaya selama berada di lubang donat), konsep lubang donat tetap penting dalam halkeluarlubang donat dan beralih ke cakupan bencana. Jika Mary diberi resep obat mahal tambahan sepanjang tahun dan pengeluaran obatnya meningkat secara drastis, ambang atas lubang donat akan memberikan perlindungan finansial, memastikan bahwa dia hanya akan membayar biaya tambahan sederhana atau 5% dari biaya pengobatannya setelah itu. mencapai tingkat cakupan bencana. Dengan kata lain, dia tidak perlu terus membayar 25% dari biaya pengobatannya tanpa batas waktu. Tetapi sekali lagi, penting untuk dicatat bahwa bahkan 5% dari obat yang sangat mahal masih bisa menjadi sejumlah besar uang yang harus dibayar beberapa orang begitu mereka berada dalam tingkat cakupan bencana.

Perkiraan total biaya obat resep out-of-pocket tahunan Mary untuk tahun dengan paket Medicare Part D-nya adalah $ 435 (dapat dikurangkan) + $ 896 (bagian 25% dari cakupan obatnya sebelum lubang donat) + $ 370 (apa yang harus dia lakukan) membayar saat berada di lubang donat) = $ 1.701 (ditambah premi bulanannya untuk paket Medicare Bagian D).