Jenis dan Tujuan Pengabaian Medicaid

Medicaid didanai bersama oleh pemerintah federal dan negara bagian, untuk memberikan bantuan kepada individu dan keluarga dengan pendapatan rendah yang tidak memiliki asuransi kesehatan dan untuk siapa perawatan kesehatan akan menjadi beban finansial yang signifikan. Medicaid dikelola oleh masing-masing negara bagian, dan aturan kelayakan berbeda dari satu negara bagian ke negara bagian lain.

Pengabaian Medicaid memungkinkan negara bagian untuk menguji dan mengembangkan cara memberikan program yang didanai Medicaid sendiri yang berbeda dari program federal standar. Program ini mungkin memiliki persyaratan kelayakan yang unik, atau program tersebut dapat beroperasi seperti organisasi perawatan terkelola. Misalnya, program Medicaid mungkin dirancang untuk populasi tertentu yang membutuhkan, seperti orang tua atau wanita hamil.

Di Amerika Serikat, Medicaid adalah layanan sosial terbesar yang didanai untuk kebutuhan medis dan perawatan kesehatan bagi populasi berpenghasilan rendah. Meskipun semua negara bagian saat ini menerima beberapa pendanaan Medicaid dan memiliki program Medicaid sendiri, program tersebut berbeda-beda. Selain dapat mengajukan keringanan Medicaid, negara bagian juga dapat "memilih keluar" untuk menerima pendanaan dan persyaratan Medicaid baru.

Pengabaian juga dapat diterapkan pada Program Asuransi Kesehatan Anak (CHIP), yang menyediakan dana federal untuk mencocokkan dana negara yang digunakan untuk menutupi anak-anak yang tidak diasuransikan dalam keluarga yang memiliki pendapatan cukup rendah tetapi tidak cukup rendah untuk kelayakan Medicaid (kelayakan CHIP sangat bervariasi dari satu negara bagian ke negara bagian lain, tetapi meluas ke rumah tangga dengan pendapatan setidaknya 200% dari tingkat kemiskinan di hampir setiap negara bagian; di New York, anak-anak memenuhi syarat untuk CHIP dengan pendapatan rumah tangga setinggi 400% dari tingkat kemiskinan).

Pengabaian Medicaid

Pengabaian medicaid bisa memiliki berbagai nama. Nama-nama ini termasuk pembebasan 1115 (disahkan oleh Pasal 1115 dari Undang-Undang Jaminan Sosial), pembebasan 1915 (disahkan oleh Pasal 1915 dari Undang-Undang Jaminan Sosial), layanan pembebasan, program pembebasan, pembebasan Layanan Rumah dan Komunitas (HCBS), serta nama unik untuk negara bagian tertentu.

Ada beberapa jenis keringanan Medicaid, meskipun termasuk dalam kewenangan Bagian 1115 dan 1915 dari Undang-Undang Jaminan Sosial:

• Bagian 1115 pengesampingan memungkinkan penelitian dan proyek demonstrasi yang dirancang untuk sementara menguji kelayakan yang diperluas atau pilihan cakupan, serta metode untuk membiayai dan memberikan Medicaid. Pasal 1115 pada dasarnya mengizinkan program "percontohan" atau "demonstrasi" yang diharapkan dapat meningkatkan atau mempromosikan cakupan dan efisiensi. Dengan perluasan Medicaid di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau, 1115 keringanan telah menjadi semakin populer karena negara bagian mencari cara unik untuk menerapkan perluasan Medicaid dan memanfaatkan dana federal tambahan yang telah mengalir ke negara bagian untuk memperluas akses ke pertanggungan. The Kaiser Family Foundation melacak pengesampingan 1115 yang disetujui dan menunggu persetujuan dan tujuannya berdasarkan negara; informasi ini tersedia untuk umum secara online. Agar disetujui, proposal pengabaian Bagian 1115 harus netral anggaran untuk pemerintah federal (yaitu, pemerintah federal tidak dapat membelanjakan lebih banyak dengan pengesampingan di tempat daripada yang akan mereka keluarkan tanpanya ). The Kaiser Family Foundation melacak pengesampingan 1115 yang disetujui dan menunggu persetujuan dan tujuannya berdasarkan negara; informasi ini tersedia untuk umum secara online. Sejak 2018, Administrasi Trump telah menyetujui persyaratan kerja Medicaid untuk beberapa negara bagian melalui proses pembebasan 1115. Meskipun banyak negara bagian memiliki persetujuan, beberapa negara bagian masih dalam proses banding hukum untuk persyaratan ini. Sebelum 2018, persyaratan kerja Medicaid telah diusulkan oleh berbagai negara bagian, tetapi belum disetujui oleh pemerintah federal.
• Pasal 1915 (b) pengesampingan mengizinkan negara bagian untuk mengembangkan rencana perawatan terkelola Medicaid. Agen State Medicaid dapat membuat kontrak dengan organisasi perawatan terkelola (MCO) untuk membantu mengelola kualitas, pemanfaatan, dan biaya, sementara juga bekerja untuk meningkatkan kinerja rencana dan hasil pasien. MCO memberikan layanan perawatan kesehatan kepada penerima Medicaid dan menerima pembayaran untuk layanan ini dari dana Medicaid negara bagian. Pada 2017, 69% dari semua penerima Medicaid secara nasional terdaftar di MCO.
• Pasal 1915 (c) Pengabaian Layanan Rumah dan Berbasis Komunitas (HCBS) memungkinkan penerima manfaat untuk menerima tunjangan perawatan kesehatan jangka panjang di rumah atau di lingkungan komunitas di luar pengaturan kelembagaan, seperti panti jompo. Suku Asli Amerika dapat membuat kontrak dengan negara bagian untuk mengelola pembebasan 1915 (c) melalui Layanan Kesehatan India. Dalam lingkup HCBS, negara bagian juga dapat mengusulkan pembebasan 1915 (i), 1915 (j), dan 1915 (k), semua yang memberikan fleksibilitas tambahan dalam menyediakan HCBS untuk penduduk yang memenuhi syarat.
• Pengecualian Gabungan atau bersamaan dengan Pasal 1915 (b) dan 1915 (c) memungkinkan negara untuk menyediakan layanan yang disebutkan dalam Pasal 1915 (c) dengan membuat kontrak dengan organisasi perawatan terkelola yang ditentukan dalam Pasal 1915 (b). Organisasi perawatan terkelola yang dikontrak memberikan layanan perawatan kesehatan berbasis rumah dan komunitas.

Aturan dan Proses Persetujuan Pengesampingan

Setiap jenis pengabaian Medicaid memiliki berbagai aturan yang berlaku untuk itu. Proposal pengabaian negara bagian dievaluasi dan disetujui / tertunda (atau ditolak) berdasarkan kasus per kasus. Pengesampingan Pasal 1115 disetujui hingga lima tahun pada awalnya, dengan perpanjangan tiga tahun. Pasal 1915 pengabaian biasanya disetujui untuk periode dua tahun, tetapi dalam beberapa keadaan, pengesampingan juga dapat disetujui selama lima tahun.

Apa Itu Perawatan Kelembagaan dan Rumah dan Layanan Berbasis Komunitas?

Untuk individu yang membutuhkan perawatan jangka panjang, seperti orang tua, Medicaid membantu membayar perawatan ini di institusi, seperti panti jompo. Namun, ini mungkin tidak selalu memungkinkan atau membantu penerima manfaat. Bagian Medicaid 1915 (c) Pengabaian Layanan Rumah dan Berbasis Komunitas memberikan layanan bagi mereka yang tidak tinggal di panti jompo. Penerima manfaat malah dapat tinggal di rumah mereka sendiri, atau mereka mungkin tinggal dengan anggota keluarga atau pengasuh lain, atau di tempat khusus. tempat tinggal yang dibantu atau tempat tinggal lansia dan komunitas selain rumah atau panti jompo mereka sendiri.

Medicaid "Opt-Out"

Selain keringanan untuk membuat program Medicaid yang unik, negara bagian juga dapat memilih untuk "menyisih" dari pendanaan Medicaid tertentu tetapi tetap mempertahankan pendanaan yang telah ditetapkan sebelumnya.

The Affordable Care Act (ACA) menyediakan dana untuk perluasan Medicaid untuk keluarga berpenghasilan rendah, dan anggota parlemen bermaksud untuk membuat penerimaan pendanaan itu wajib, dengan negara bagian tidak dapat mempertahankan pendanaan Medicaid federal yang ada jika mereka tidak menerima ekspansi Medicaid pendanaan. Namun Mahkamah Agung memutuskan pada tahun 2012 bahwa negara bagian tidak dapat diwajibkan untuk menerima pendanaan baru (dan pada gilirannya, menutupi bagian negara bagian dari biaya perluasan Medicaid). Putusan ini juga berarti bahwa negara bagian tidak akan kehilangan dana Medicaid yang ada. jika menolak pendanaan ekspansi Medicaid.

Akibatnya, ada 14 negara bagian yang belum memperluas Medicaid, tetapi tetap menerima pendanaan Medicaid federal pra-ACA. Negara bagian ini tidak harus menggunakan pengabaian untuk melakukan ini; mereka hanya belum mengubah pedoman kelayakan Medicaid mereka dan belum menerima dana federal yang akan mereka terima jika mereka memperluas Medicaid.

Namun, beberapa negara bagian telah memilih untuk menggunakan 1115 keringanan untuk memperluas program Medicaid mereka dengan cara yang agak berbeda dari pedoman perluasan yang diuraikan dalam ACA. Misalnya, Arkansas menggunakan pendanaan ekspansi Medicaid untuk membeli paket swasta di bursa asuransi kesehatan negara untuk populasi ekspansi Medicaid, dan negara bagian memperoleh pembebasan 1115 untuk mengizinkan ini. Premi bulanan untuk beberapa pendaftar ekspansi Medicaid adalah ketentuan lain yang beberapa negara bagian telah menerapkan di bawah 1.115 pengabaian.