BAGAIMANA OTORISASI SEBELUMNYA BEKERJA

Mengapa Penanggung Kesehatan Membutuhkan Otorisasi Sebelumnya

Ada beberapa alasan mengapa penyedia asuransi kesehatan memerlukan otorisasi sebelumnya. Perusahaan asuransi kesehatan Anda menggunakan persyaratan otorisasi sebelumnya sebagai cara untuk mengendalikan biaya perawatan kesehatan. Ia ingin memastikan bahwa:

Layanan atau obat yang Anda minta benar-benar diperlukan secara medis.

Layanan atau obat mengikuti rekomendasi terbaru untuk masalah medis yang Anda hadapi.

Obat adalah pilihan pengobatan paling ekonomis yang tersedia untuk kondisi Anda. Misalnya, Obat C (murah) dan Obat E (mahal) sama-sama mengobati kondisi Anda. Jika dokter Anda meresepkan Obat E, rencana kesehatan Anda mungkin ingin mengetahui mengapa Obat C tidak akan bekerja dengan baik. Jika Anda dapat menunjukkan bahwa Obat E adalah pilihan yang lebih baik, obat tersebut mungkin telah diotorisasi sebelumnya. Jika tidak ada alasan medis mengapa Obat E dipilih daripada Obat C yang lebih murah, rencana kesehatan Anda mungkin menolak untuk mengizinkan Obat E.Beberapa perusahaan asuransi memerlukan terapi langkah dalam situasi seperti ini, yang berarti bahwa mereka hanya akan setuju untuk membayar Obat E setelahnya. Anda sudah mencoba Obat C tetapi tidak berhasil.

Layanan tidak sedang diduplikasi. Ini menjadi perhatian ketika beberapa spesialis terlibat dalam perawatan Anda. Misalnya, dokter paru-paru Anda mungkin memesan CT scan dada, tanpa menyadari bahwa, hanya dua minggu yang lalu, Anda menjalani CT dada yang diperintahkan oleh dokter kanker Anda. Dalam kasus ini, firma asuransi Anda tidak akan melakukan pra-otorisasi pemindaian kedua sampai memastikan bahwa dokter paru-paru Anda telah melihat pemindaian yang Anda lakukan dua minggu yang lalu dan yakin bahwa pemindaian tambahan diperlukan.

Layanan yang sedang berlangsung atau berulang sebenarnya membantu Anda. Misalnya, jika Anda sudah menjalani terapi fisik selama tiga bulan dan Anda meminta otorisasi selama tiga bulan lagi, apakah terapi fisik tersebut benar-benar membantu? Jika Anda membuat kemajuan yang lambat dan terukur, tiga bulan tambahan mungkin akan diberi otorisasi sebelumnya. Jika Anda tidak membuat kemajuan sama sekali, atau jika PT benar-benar membuat Anda merasa lebih buruk, rencana kesehatan Anda mungkin tidak mengizinkan sesi PT lebih lanjut sampai berbicara dengan dokter Anda untuk lebih memahami mengapa dia berpikir tiga bulan lagi. PT akan membantu Anda.

Akibatnya, persyaratan pra-otorisasi adalah cara penjatahan perawatan kesehatan. Rencana kesehatan Anda adalah menjatah akses berbayar ke obat dan layanan mahal, memastikan satu-satunya orang yang mendapatkan obat atau layanan ini adalah orang yang sesuai dengan obat atau layanan tersebut. Idenya adalah untuk memastikan bahwa perawatan kesehatan itu hemat biaya, aman, perlu, dan sesuai untuk setiap pasien.

Tetapi persyaratan otorisasi sebelumnya juga kontroversial, karena sering kali dapat menyebabkan penundaan pengobatan dan dapat menjadi penghalang antara pasien dan perawatan yang mereka butuhkan. Khususnya untuk pasien dengan kondisi kompleks yang sedang berlangsung yang memerlukan perawatan ekstensif dan / atau obat-obatan berbiaya tinggi, persyaratan otorisasi sebelumnya yang berkelanjutan dapat menghambat kemajuan pasien dan memberikan beban administratif tambahan pada dokter dan staf mereka.

ACA (Obamacare) dan Otorisasi Sebelumnya

Undang-Undang Perawatan Terjangkau, yang ditandatangani menjadi undang-undang pada tahun 2010, sebagian besar memungkinkan perusahaan asuransi untuk terus menggunakan otorisasi sebelumnya sebagai cara untuk mengontrol biaya dan memastikan bahwa pasien menerima perawatan yang efektif.

Tapi itu melarang rencana kesehatan non-kakek dari meminta izin sebelumnya untuk melihat OB-GYN dan memungkinkan pasien untuk memilih dokter perawatan primer mereka sendiri (termasuk dokter anak atau OB-GYN). Undang-undang ini juga melarang rencana kesehatan meminta izin sebelumnya untuk perawatan darurat di rumah sakit di luar jaringan.

ACA juga memberikan akses bagi pendaftar dalam rencana kesehatan non-kakek ke proses banding internal dan eksternal. Penanggung memiliki 15 hari (atau kurang, atas kebijakan negara bagian) untuk menanggapi permintaan otorisasi sebelumnya yang tidak mendesak. Jika perusahaan asuransi menolak permintaan tersebut, pasien (biasanya bekerja sama dengan dokter mereka) dapat mengajukan banding, dan perusahaan asuransi memiliki waktu 30 hari untuk menangani banding tersebut.

Selain itu, Undang-Undang Kesetaraan Kesehatan Mental dan Kecanduan tahun 2008, yang diperluas di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau, melarang rencana kesehatan untuk secara tidak proporsional menerapkan persyaratan otorisasi sebelumnya untuk perawatan kesehatan mental, dibandingkan dengan persyaratan mereka untuk tunjangan medis / bedah.

Banyak negara bagian juga memberlakukan undang-undang mereka sendiri yang membatasi lamanya waktu yang dimiliki perusahaan asuransi untuk menyelesaikan tinjauan otorisasi sebelumnya. Dan beberapa negara bagian memiliki persyaratan otorisasi elektronik sebelumnya untuk pengobatan, yang dimaksudkan agar prosesnya lebih cepat dan lebih efisien. Tetapi peraturan asuransi kesehatan negara bagian tidak berlaku untuk rencana yang disponsori pemberi kerja yang diasuransikan sendiri, karena itu diatur di tingkat federal di bawah ERISA.