Apa Itu Cakupan Penting Minimum, dan Mengapa Itu Penting?

Anda mungkin pernah mendengar istilah perlindungan esensial minimum, dan Anda mungkin tahu bahwa itu berasal dari Affordable Care Act (ACA). Namun jika Anda seperti kebanyakan orang, Anda mungkin bertanya-tanya apa perbedaannya dengan istilah umum lainnya, seperti "cakupan yang sesuai dengan ACA" dan "nilai minimum". Jadi, mari kita gali apa artinya memiliki cakupan esensial minimum, dan mengapa itu penting.

Apa Arti "Cakupan Penting Minimum"?

Cakupan esensial minimum didefinisikan sebagai pertanggungan yang dianggap dapat diterima untuk memenuhi ketentuan tanggung jawab bersama individu ACA — alias, mandat individu. Dengan kata lain, selama Anda memiliki perlindungan esensial minimum dari 2014 hingga 2018, Anda tidak dikenai hukuman mandat individu ACA Meskipun Anda tidak memiliki perlindungan esensial minimum, Anda tidak dikenakan hukuman jika Anda memenuhi syarat untuk mendapatkan pengecualian, tetapi itu tidak sama dengan memiliki perlindungan esensial minimum (misalnya, orang-orang dengan cakupan pelayanan berbagi perawatan kesehatan dibebaskan dari hukuman mandat individu, tetapi rencana pelayanan berbagi perawatan kesehatan bukanlah cakupan esensial minimum) .

Masih ada mandat individu pada tahun 2019 dan seterusnya, tetapi tidak ada lagi hukuman untuk ketidakpatuhan, kecuali Anda tinggal di District of Columbia, New Jersey, Massachusetts, California, atau Rhode Island. Namun, konsep cakupan esensial minimum masih penting, karena ada beberapa keadaan di mana seseorang harus memiliki cakupan esensial minimum sebelum acara kualifikasi, untuk memiliki periode pendaftaran khusus yang dipicu oleh acara kualifikasi.

Dan penting untuk dipahami bahwa cakupan tidak harus sesuai dengan ACA agar dapat dianggap sebagai cakupan esensial minimum.

Apa yang Dianggap sebagai Cakupan Penting Minimum?

Ada berbagai rencana yang dihitung sebagai cakupan esensial minimum, dan dengan demikian memenuhi mandat individu ACA. Jika Anda memiliki salah satu jenis asuransi berikut dari 2014 hingga 2018, Anda dianggap terlindungi dan tidak dikenakan sanksi pajak karena tidak diasuransikan. Dan jika Anda memiliki salah satunya sebelum salah satu acara kualifikasi yang membutuhkan pertanggungan sebelumnya, Anda akan memenuhi syarat untuk periode pendaftaran khusus:

• Cakupan yang diberikan oleh pemberi kerja, termasuk cakupan COBRA dan rencana kesehatan pensiunan
• Perlindungan yang Anda peroleh melalui pertukaran ACA di negara bagian Anda
• Cakupan di bawah Program Kesehatan Dasar ACA (hanya Minnesota dan New York yang memiliki rencana seperti itu)
• Perlindungan sesuai ACA yang Anda peroleh di luar bursa (langsung dari perusahaan asuransi, atau melalui agen atau broker)
• Rencana kesehatan nenek (rencana mulai berlaku setelah ACA ditandatangani menjadi undang-undang pada Maret 2010, tetapi sebelum sebagian besar ketentuan ACA berlaku pada 2014). Paket ini tidak sepenuhnya sesuai dengan ACA, tetapi telah diizinkan untuk tetap berlaku di banyak negara bagian. Perusahaan asuransi tidak diharuskan untuk terus memperbarui paket nenek, dan dapat memilih untuk menghentikannya dan menyediakan asuransi dengan pilihan untuk beralih ke cakupan yang sesuai dengan ACA.
• Rencana kesehatan kakek (rencana sudah berlaku ketika ACA ditandatangani menjadi undang-undang pada Maret 2010 dan tidak berubah secara signifikan sejak saat itu). Paket ini tidak sepenuhnya sesuai dengan ACA, tetapi diizinkan untuk tetap berlaku tanpa batas waktu, di setiap negara bagian. Namun, asuransi memiliki opsi untuk menghentikannya, jadi tidak pernah ada jaminan bahwa paket ini akan terus tersedia seiring berjalannya waktu.
• Asuransi kesehatan pelajar yang sesuai dengan ACA, atau jaminan kesehatan pelajar yang diasuransikan sendiri yang telah disetujui sebagai perlindungan esensial minimum. Semua rencana kesehatan siswa harus sesuai dengan ACAjika mereka diberikan kepada siswa sekolah oleh perusahaan asuransi. Jika sekolah mengasuransikan sendiri paket kesehatan siswanya, pertanggungan tersebut tidak harus sesuai dengan ACA, tetapi sekolah ini dapat memilih untuk membuat paket mereka sesuai dengan ACA dan mendapatkan sertifikasi sebagai perlindungan esensial minimum.
• Medicare Bagian A atau Medicare Advantage (Anda juga dapat memiliki Medicare Bagian B, Medicare Bagian D, atau rencana Medigap, tetapi itu bukan bagian yang dianggap pertanggungan esensial minimum)
• Perlindungan Program Asuransi Kesehatan Anak (CHIP)
• Sebagian besar cakupan Medicaid. Beberapa jenis pertanggungan Medicaid secara teknis tidak dianggap sebagai pertanggungan esensial minimum, termasuk Medicaid Kehamilan, Medicaid yang Dibutuhkan Secara Medis, dan CHIP Unborn Child. Tetapi di bawah peraturan federal baru yang dikeluarkan pada tahun 2019, jenis pertanggungan ini memenuhi persyaratan pertanggungan sebelumnya dalam hal acara kualifikasi yang mengharuskan orang tersebut memiliki perlindungan sebelum acara kualifikasi agar memenuhi syarat untuk periode pendaftaran khusus. </s></s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> orang nya </s> </s> </s> </s> </s> </s>.
• Cakupan TRICARE (militer), cakupan Program Manfaat Kesehatan Dana yang Tidak Disetujui, dan cakupan Administrasi Veteran (VA) yang komprehensif
• Bantuan Medis Pengungsi
• Sebagian besar cakupan kumpulan berisiko tinggi negara bagian (di negara bagian yang masih mengoperasikan kumpulan berisiko tinggi)

Beberapa jenis perlindungan esensial minimum sesuai dengan ACA, termasuk rencana yang disponsori pemberi kerja yang berlaku sejak awal 2014 (meskipun aturan ACA berbeda untuk rencana kelompok besar dan kecil), dan rencana pasar individu yang mulai berlaku pada Januari 2014 atau nanti.

Tetapi jenis cakupan esensial minimum lainnya tidak sesuai dengan ACA, atau tidak diatur secara ketat oleh ACA. Ini termasuk rencana nenek dan kakek, kumpulan berisiko tinggi, dan Medicare dan Medicaid (ada beberapa ketentuan ACA yang berlaku untuk beberapa jenis pertanggungan ini, tetapi tidak sejauh rencana individu dan kelompok kecil diatur).

Jadi fakta bahwa paket Anda tidak memenuhi pedoman untuk kepatuhan ACA, atau sebelum ACA, tidak berarti bahwa itu bukan cakupan esensial minimum. Jika ragu, hubungi administrator paket Anda untuk mencari tahu dengan pasti.

Apa yang Tidak Dianggap sebagai Cakupan Penting Minimum?

Secara umum, pertanggungan yang tidak komprehensif tidak dianggap sebagai pertanggungan esensial minimum. Jadi rencana yang dirancang untuk melengkapi pertanggungan lain, atau untuk memberikan manfaat terbatas, tidak dianggap sebagai pertanggungan esensial minimum.

Jika Anda mengandalkan salah satu dari rencana ini sebagai satu-satunya pertanggungan, Anda tidak akan memenuhi syarat untuk periode pendaftaran khusus jika Anda mengalami acara kualifikasi yang membutuhkan pertanggungan sebelumnya (kebanyakan dari mereka melakukannya). Dan kemungkinan besar Anda akan tunduk pada ketentuan tanggung jawab bersama jika Anda tinggal di DC, Massachusetts, New Jersey, California, Vermont, atau Rhode Island.

Contoh paket yang bukan cakupan esensial minimum meliputi:

• Apa pun yang dianggap sebagai "manfaat yang dikecualikan" menurut ACA, yang berarti tidak diatur oleh undang-undang reformasi perawatan kesehatan. Ini termasuk perlindungan gigi dan penglihatan yang berdiri sendiri, rencana ganti rugi tetap, suplemen kecelakaan, rencana penyakit kritis, pertanggungan asuransi pekerja, dll. Secara umum, tunjangan terkecuali tidak pernah dirancang sebagai satu-satunya sumber pertanggungan — tunjangan tersebut seharusnya melengkapi rencana asuransi kesehatan "nyata".
• Paket asuransi kesehatan jangka pendek, termasuk perlindungan jangka pendek yang ditawarkan kepada Relawan Korps Perdamaian yang baru saja kembali. Meskipun rencana kesehatan jangka pendek sekarang dapat bertahan hingga tiga tahun (termasuk pembaruan) di banyak negara bagian, penghentian rencana jangka pendek tidak memicu hilangnya periode pendaftaran khusus. Jadi seseorang yang kehilangan pertanggungan jangka pendek tidak akan dapat mendaftar dalam pertanggungan yang sesuai dengan ACA sampai periode pendaftaran terbuka tahunan berikutnya.
• Beberapa paket Medicaid dengan manfaat terbatas (cakupan dibatasi hanya untuk keluarga berencana, atau hanya perawatan terkait kehamilan, atau hanya perawatan darurat, dll.). Seperti disebutkan di atas, HHS telah mengubah aturan untuk memungkinkan rencana ini dihitung sebagai " pertanggungan sebelumnya "dalam situasi di mana seseorang mengalami peristiwa yang memenuhi syarat yang membutuhkan pertanggungan sebelumnya untuk memicu periode pendaftaran khusus. Tetapi perbedaannya tetap penting, karena seseorang yang memenuhi syarat hanya untuk cakupan Medicaid non-MEC juga berhak atas subsidi premium untuk mengimbangi biaya paket pribadi yang dibeli di bursa (jika pendapatan mereka membuat mereka memenuhi syarat), sedangkan orang yang memenuhi syarat untuk cakupan esensial minimum Medicaid tidak akan memenuhi syarat untuk subsidi apa pun di bursa.
• Cakupan AmeriCorps (tetapi anggota AmeriCorps memang memenuhi syarat untuk periode pendaftaran khusus — di awal dan akhir layanan mereka — di mana mereka dapat mendaftar dalam paket yang sesuai dengan ACA di bursa negara bagian mereka)

Apakah Nilai Minimum Berarti Sama dengan Cakupan Esensial Minimum?

Nilai minimum dan cakupan esensial minimum adalah istilah yang diperkenalkan dengan ACA. Dan meskipun terdengar mirip, mereka memiliki arti yang berbeda.

Seperti dijelaskan di atas, cakupan esensial minimum adalah cakupan yang memenuhi mandat individu ACA, dan cakupan yang memenuhi persyaratan cakupan sebelumnya saat acara kualifikasi memerlukan pertanggungan sebelumnya untuk memicu periode pendaftaran khusus.

Nilai minimum, bagaimanapun, berkaitan dengan mandat majikan hukum, dan dengan kelayakan untuk subsidi premium sebagai imbalan ketika seseorang memiliki akses ke rencana yang ditawarkan oleh majikan dalam berbagai ukuran.

Di bawah ACA, pemberi kerja dengan 50 atau lebih karyawan yang setara penuh waktu diwajibkan untuk menawarkan asuransi kesehatan kepada karyawan penuh waktu mereka (30+ jam per minggu). Untuk mematuhi mandat pemberi kerja dan menghindari potensi denda pajak, ada dua aturan dasar yang berlaku dalam hal pertanggungan itu sendiri:

• Premi harus terjangkau, yang berarti biaya karyawan tidak lebih dari 9,78% dari pendapatan rumah tangga pada tahun 2020, hanya untuk pertanggungan karyawan (Ambang batas ini akan meningkat menjadi 9,83% dari pendapatan rumah tangga pada tahun 2021). biaya untuk menambah anggota keluarga ke dalam rencana tidak dipertimbangkan ketika keterjangkauan ditentukan.
• Cakupan harus disediakannilai minimum, yang berarti bahwa ini akan menutupi setidaknya 60% dari biaya medis untuk populasi rata-rata, dan memberikan pertanggungan yang "substansial" untuk layanan rawat inap dan dokter.

Meskipun pemberi kerja kecil (kurang dari 50 karyawan tetap yang setara) tidak diwajibkan untuk menawarkan perlindungan, banyak dari mereka melakukannya.Dan terlepas dari ukuran pemberi kerja, jika seorang karyawan ditawari pertanggungan yang dianggap terjangkau (tidak lebih dari 9,78% dari pendapatan rumah tangga pada tahun 2020—9,83% pada tahun 2021 — hanya untuk pertanggungan karyawan) dan yang memberikan nilai minimum, karyawan tersebut tidak memenuhi syarat untuk subsidi premium untuk mengimbangi biaya rencana pasar individu di bursa. Anggota keluarga karyawan juga tidak memenuhi syarat untuk subsidi, dengan asumsi mereka diizinkan untuk mendaftar dalam rencana yang disponsori pemberi kerja — terlepas dari berapa banyak biaya untuk mendapatkan pertanggungan keluarga berdasarkan rencana majikan. Jadi, jika karyawan dan / atau keluarganya ingin menolak tawaran perlindungan dari pemberi kerja dan mendapatkan paket yang dibeli secara pribadi, mereka harus membayar harga penuh selama penawaran perlindungan dari pemberi kerja dianggap terjangkau dan memberikan nilai minimum.

Pemberi kerja besar biasanya menawarkan rencana yang memberikan nilai minimum, baik karena rencana yang disponsori pemberi kerja cenderung cukup kuat, dan karena pemberi kerja ingin menghindari hukuman mandat pemberi kerja. Cakupan yang disponsori perusahaan juga dianggap sebagai cakupan esensial minimum, tetapi jelas bahwa kedua istilah tersebut memiliki arti yang berbeda.

Cakupan Penting Minimum versus Manfaat Kesehatan Esensial

"Manfaat kesehatan esensial" adalah istilah lain yang dibuat oleh ACA dan sering digabungkan dengan konsep cakupan esensial minimum (dan nilai minimum). Manfaat kesehatan esensial mengacu pada sepuluh kategori cakupan yang harus disertakan pada semua rencana kesehatan individu dan kelompok kecil dengan tanggal efektif Januari 2014 atau lebih baru.

Semua rencana kesehatan individu dan kelompok kecil dengan tanggal efektif 2014 atau lebih baru dianggap sebagai jaminan esensial minimum. Dan rencana kelompok kecil juga sesuai dengan persyaratan nilai minimum. Namun seperti disebutkan di atas, cakupan rencana yang dianggap sebagai cakupan esensial minimum dan yang memberikan nilai minimum melampaui rencana individu dan kelompok kecil yang mematuhi ACA.

Jadi, rencana yang diperlukan untuk memasukkan pertanggungan untuk manfaat kesehatan penting juga dianggap sebagai pertanggungan esensial minimum (dan rencana kelompok kecil juga memberikan nilai minimum). Tetapi ada banyak rencana yang dianggap sebagai jaminan esensial minimum yang tidak harus mencakup manfaat kesehatan esensial. Dan rencana kesehatan kelompok besar tidak diharuskan untuk mencakup tunjangan kesehatan esensial (meskipun kebanyakan dari mereka melakukannya), tetapi diharuskan untuk memenuhi persyaratan nilai minimum.