Manfaat Sistem Pembayaran Berbasis Nilai

Penanggung semakin banyak menggunakan sistem pembayaran untuk kinerja, atau berbasis nilai, untuk mengganti penyedia medis.

Gambar Pahlawan / Getty Images

Pembayaran berdasarkan kinerja dan pembelian berbasis nilai adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan sistem pembayaran perawatan kesehatan yang memberi penghargaan kepada dokter, rumah sakit, dan penyedia layanan kesehatan lainnya atas efisiensi mereka, daripada total volume layanan yang mereka sediakan. Efisiensi biasanya didefinisikan sebagai memberikan kualitas yang lebih tinggi dengan biaya yang lebih rendah, dengan hasil yang lebih baik bagi pasien, kepuasan pasien yang tinggi, dan pengeluaran medis per kapita yang berkurang.

Gambar Pahlawan / Getty Images

Model pembayaran berbasis nilai telah memainkan peran penting dalam debat reformasi perawatan kesehatan yang telah berlangsung di A.S. selama lebih dari satu dekade. Pemerintah federal telah menghabiskan beberapa tahun terakhir menerapkan berbagai program pembayaran berbasis nilai dalam program Medicare. Akun Medicare untuk lebih dari seperlima dari semua pengeluaran medis di AS, dan perusahaan asuransi kesehatan swasta sering ikuti petunjuk Medicare dalam hal inovasi.

Program Medicaid, yang dijalankan bersama oleh pemerintah federal dan negara bagian, juga telah bergeser ke model pembayaran berbasis nilai di bawah program perawatan terkelola Medicaid, di mana negara bagian mengontrak perusahaan asuransi kesehatan swasta yang mengelola pembayaran klaim medis untuk pendaftar. .

Mengapa Mengadopsi Sistem Bayar untuk Kinerja?

Untuk sebagian besar sejarah sistem medis Amerika, dokter, rumah sakit, dan penyedia medis lainnya hanya dibayar untuk setiap layanan yang dilakukan (yaitu, sistem biaya-untuk-layanan), memberikan penyedia layanan kesehatan insentif keuangan yang kuat untuk melakukan sebanyak mungkin layanan mungkin — terkadang menyertakan layanan yang tidak perlu seperti pengujian duplikat atau perawatan yang tidak direkomendasikan oleh pengobatan berbasis bukti. Hal ini, ditambah dengan keengganan penyedia layanan kesehatan untuk mengekspos diri mereka pada tuntutan hukum potensial, dapat menyebabkan overprescribing dan penggunaan layanan perawatan kesehatan yang berlebihan.

Lebih lanjut, beberapa ahli kebijakan kesehatan percaya bahwa sistem pembayaran biaya untuk layanan kurang karena mengabaikan peran perawatan pencegahan dalam meningkatkan kesehatan dan mengurangi biaya perawatan kesehatan. Di bawah model pembayaran biaya layanan, penyedia menerima lebih banyak uang untuk merawat pasien diabetes yang menderita gagal ginjal daripada bekerja dengan pasien untuk mencoba mencegah gagal ginjal melalui kontrol glukosa darah yang lebih baik. Ini tampaknya terbelakang bagi banyak reformis perawatan kesehatan.

Program berbasis nilai yang telah diterapkan oleh Medicare secara khusus dirancang untuk meningkatkan kualitas dan efisiensi perawatan, mengurangi penerimaan kembali rumah sakit, mengurangi kejadian kondisi yang didapat di rumah sakit, dan secara umum mengalihkan pembayaran dari volume ke nilai — yaitu, memberi insentif finansial kepada penyedia medis untuk hasil kesehatan dan efisiensi, bukan hanya volume pekerjaan yang mereka lakukan. Model pembayaran untuk kinerja berbasis nilai memberi penghargaan kepada dokter karena memberikan perawatan yang telah terbukti meningkatkan hasil kesehatan dan mendorong mereka untuk meminimalkan pemborosan kapan pun bisa jadi.

Jenis Model Pembayaran Berbasis Nilai

Meskipun model pembayaran berbasis nilai sudah ada sebelum Affordable Care Act (ACA), pemberlakuan undang-undang tersebut mengantarkan pada tingkat komitmen baru untuk beralih ke pendekatan berbasis nilai untuk membayar perawatan kesehatan. Medicare telah menciptakan beberapa jenis program pembayaran berbasis nilai yang berlaku untuk rumah sakit dan dokter. Ada juga organisasi perawatan yang bertanggung jawab (khusus dibuat oleh ACA) dan model pembayaran gabungan, keduanya menggunakan pendekatan berbasis nilai untuk pembayaran.

Rencana Medicare Advantage sering kali menggunakan beberapa jenis sistem pembayaran berbasis nilai, dan beberapa penelitian menunjukkan bahwa mereka berakhir dengan biaya keseluruhan yang lebih rendah daripada Medicare tradisional atau organisasi perawatan yang dapat dipertanggungjawabkan. Program perawatan terkelola Medicaid juga semakin banyak menggunakan model pembayaran berbasis nilai sebagai cara untuk mengurangi biaya sekaligus meningkatkan hasil pasien.

Beberapa model pembayaran berbasis nilai telah menunjukkan keberhasilan dalam mengurangi pengeluaran keseluruhan untuk perawatan kesehatan sambil meningkatkan atau mempertahankan hasil dan kepuasan pasien, tetapi hasil untuk yang lain beragam. Model pembayaran berbasis nilai jauh lebih luas daripada sebelum ACA, tetapi mereka belum terbukti menjadi obat mujarab untuk biaya perawatan kesehatan yang tinggi di AS.

Tantangan Model Pembayaran Berbasis Nilai

Salah satu tantangan dalam menerapkan sistem pembayaran berbasis nilai adalah membuat semua orang menyetujui standar kualitas. Standar kualitas adalah ukuran objektif yang digunakan untuk menentukan apakah penyedia menawarkan perawatan berkualitas tinggi. Sebagai contoh, salah satu standar kualitas yang mungkin adalah dokter menguji kadar A1C pada pasien diabetes empat kali setahun. Dalam sistem P4P, dokter yang memenuhi standar ini akan diberi penghargaan yang sesuai.

Masalahnya adalah banyak penyedia layanan kesehatan percaya bahwa praktik kedokteran adalah seni sekaligus sains dan bahwa memasukkan semuanya ke dalam daftar periksa dan algoritme pengobatan akan merugikan pasien. Selain itu, penyedia terkadang tidak setuju pada pengobatan yang tepat pada pasien dengan diagnosis yang sama dan riwayat medis yang serupa. Tetapi protokol tinjauan pemanfaatan yang solid yang berakar pada pengobatan berbasis bukti dapat membantu mengukur hal-hal seperti efisiensi dan kualitas.

Ada juga kendala praktis yang terkadang menyulitkan untuk beralih ke model pembayaran berbasis nilai, termasuk kurangnya interoperabilitas untuk sistem rekam medis elektronik, tantangan teknologi yang terlibat dalam melaporkan semuanya kepada firma asuransi, dan kekhawatiran di antara penyedia layanan kesehatan bahwa a transisi ke perawatan berbasis nilai dapat menghasilkan aliran pendapatan yang tidak dapat diprediksi. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> orang </s>

Bagaimana Model Pembayaran Berbasis Nilai Mempengaruhi Saya?

Model pembayaran berbasis nilai telah dilakukan secara bertahap selama beberapa tahun terakhir, tetapi karena perubahan terutama difokuskan pada bagaimana dokter, rumah sakit, dan penyedia layanan kesehatan lainnya dibayar untuk pekerjaan mereka, mereka memiliki efek yang cukup minimal pada pasien individu. Dalam jangka panjang, harapannya adalah dengan lebih banyak perusahaan asuransi yang menggunakan model pembayaran berbasis nilai, pasien dapat menikmati perawatan kesehatan yang lebih baik tanpa harus membayar lebih untuk itu.