Berapa Banyak dari Operasi Anda yang Akan Ditanggung Asuransi Kesehatan?

Berita bahwa Anda memerlukan operasi kemungkinan besar akan langsung menimbulkan kekhawatiran: Akankah operasi berhasil? Berapa banyak rasa sakit yang akan saya tanggung? Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk pulih?

Kekhawatiran tentang biaya cenderung mengikuti di belakang. Jika Anda memiliki asuransi kesehatan, Anda pasti ingin tahu berapa banyak operasi yang dapat Anda harapkan untuk ditanggung oleh rencana Anda.

Kabar baiknya adalah bahwa sebagian besar rencana menutupi sebagian besar biaya pembedahan untuk prosedur yang dianggap perlu secara medis — yaitu, pembedahan untuk menyelamatkan hidup Anda, meningkatkan kesehatan, atau mencegah kemungkinan penyakit. Ini dapat menjalankan keseluruhan dari operasi usus buntu hingga bypass jantung, tetapi mungkin juga termasuk prosedur seperti rinoplasti (operasi hidung) jika itu untuk memperbaiki masalah pernapasan.

Meskipun sebagian besar operasi kosmetik tidak ditanggung oleh asuransi, operasi tertentu biasanya dianggap perlu secara medis jika dilakukan bersamaan dengan perawatan medis lainnya. Contoh utama adalah implan payudara yang dilakukan selama atau setelah operasi kanker payudara.

Cakupan Bervariasi berdasarkan Penanggung

Setiap rencana kesehatan berbeda. Untuk mendidik diri Anda sendiri tentang konsekuensi keuangan dari operasi Anda, pekerjaan rumah Anda memiliki dua cabang — berbicara dengan penyedia layanan kesehatan Anda dan mempelajari rencana perawatan kesehatan Anda.

Mintalah ahli bedah Anda untuk rincian tentang biaya prosedur Anda biasanya dan persiapan, perawatan, dan persediaan apa yang diperlukan.

Perhatikan bahwa rumah sakit dan dokter terkadang tidak dapat memberikan perkiraan yang akurat, karena mereka belum tentu tahu apa yang akan mereka hadapi setelah memulai prosedur. Tetapi semakin banyak pertanyaan yang Anda ajukan, semakin banyak informasi yang Anda miliki.

Bacalah ringkasan yang Anda terima ketika Anda mendaftar di program Anda Di dalam buklet ini, perusahaan asuransi biasanya mencantumkan biaya perawatan yang tercakup dan dikecualikan. Hubungi perusahaan asuransi kesehatan Anda jika Anda tidak memiliki informasi ini.

Cari tahu apa yang diperlukan oleh perusahaan asuransi Anda dalam hal otorisasi sebelumnya dan / atau rujukan dari penyedia perawatan primer Anda. Spesifikasinya bervariasi dari satu rencana ke rencana lainnya, tetapi Anda mungkin memerlukan salah satu atau keduanya untuk mendapatkan perlindungan untuk operasi Anda yang akan datang.

Item Lainnya Tambahkan ke Biaya

Biaya finansial dari operasi melebihi biaya prosedur individu. Biaya lain dapat meliputi:

• Tes pra-operasi, seperti tes darah dan sinar-X, yang membantu dokter Anda mempersiapkan diri untuk operasi dan / atau memastikan kebugaran Anda untuk itu
• Penggunaan ruang operasi atau pengaturan untuk operasi, yang memiliki biaya per jam atau per prosedur
• Co-ahli bedah atau asisten bedah (termasuk dokter dan / atau perawat) yang membantu di ruang operasi
• Darah, plasma, atau dukungan biologis lainnya yang Anda butuhkan untuk menjaga kondisi Anda tetap stabil
• Anestesi, obat intravena, dan / atau dokter perlu memberikannya
• Biaya ahli bedah, yang biasanya terpisah dari biaya operasi yang sebenarnya (tergantung pada keadaan, mungkin juga ada asisten ahli bedah yang mengirimkan tagihan tambahan)
• Peralatan medis yang tahan lama (termasuk kruk atau kawat gigi yang mungkin diperlukan setelah operasi Anda)
• Ruang atau area pemulihan tempat Anda dirawat setelah operasi
• Anda tinggal di rumah sakit jika Anda membutuhkan perawatan rawat inap
• Biaya fasilitas perawatan terampil jika Anda memerlukan perawatan rehabilitasi ekstensif setelah meninggalkan rumah sakit tetapi sebelum kembali ke rumah
• Perawatan atau terapi paruh waktu yang mungkin Anda perlukan selama pemulihan di rumah

Bergantung pada asuransi Anda, masing-masing item ini mungkin memiliki tingkat pertanggungan yang berbeda. Berguna untuk membiasakan diri dengan apa yang mungkin dikecualikan.

Layanan tertentu yang terkait dengan pembedahan (anestesi dan rawat inap, misalnya) lebih mungkin ditanggung daripada yang lain (seperti perawatan kustodian di rumah jika Anda membutuhkan bantuan dengan kehidupan sehari-hari selama pemulihan Anda).

Pahami Jaringan Rencana Anda

Selain itu, penting untuk memahami apakah semua penyedia yang terlibat dalam perawatan Anda adalah bagian dari jaringan perusahaan asuransi Anda. Anda mungkin telah memilih rumah sakit dan ahli bedah yang ada dalam jaringan dengan rencana Anda, tetapi kemungkinan ada yang lain penyedia yang terlibat dalam operasi Anda.

Asisten ahli bedah, ahli radiologi, ahli anestesi, dan pemasok peralatan medis yang tahan lama adalah beberapa contoh penyedia yang mungkin tidak termasuk dalam jaringan rencana Anda, terlepas dari kenyataan bahwa mereka memberikan perawatan di rumah sakit yang ada dalam jaringan Anda dan bekerja dengan in- ahli bedah jaringan.

Dalam beberapa kasus, Anda bahkan mungkin tidak menyadari bahwa penyedia di luar jaringan terlibat — jika perawatan diberikan saat Anda berada di bawah pengaruh bius, misalnya. Tetapi itu tidak serta merta mencegah Anda terjebak dengan tagihan di luar jaringan, selain biaya dalam jaringan yang Anda harapkan.

Beberapa negara telah memberlakukan undang-undang atau peraturan untuk melindungi pasien dari tagihan saldo mendadak dalam situasi seperti ini (yaitu, di mana pasien menerima perawatan di rumah sakit dalam jaringan, tetapi beberapa penyedia yang terlibat dalam perawatan berada di luar jaringan). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> orang </s>

Dan pemerintah federal menerapkan beberapa perlindungan tambahan (per 2018) untuk paket yang dijual di bursa asuransi kesehatan.

Untuk paket ini, perusahaan asuransi diharuskan untuk menghitung biaya out-of-network dari penyedia tambahan di fasilitas dalam jaringan terhadap batas out-of-pocket pasien (kecuali jika perusahaan asuransi memberikan pemberitahuan yang memadai kepada pasien, di sebelum operasi, bahwa biaya di luar jaringan mungkin timbul dan tidak akan dihitung dalam tutup saku sendiri di dalam jaringan pasien).

Tetapi rencana yang tidak mencakup perawatan di luar jaringan sama sekali tidak tunduk pada aturan ini. Jadi, jika Anda memiliki HMO atau EPO yang tidak mencakup perawatan di luar jaringan, jumlah yang Anda tagih untuk layanan tambahan oleh penyedia di luar jaringan tidak akan dihitung dalam jaringan di luar jaringan Anda. topi saku.

Dan meskipun perusahaan asuransi harus menghitung biaya out-of-network terhadap out-of-pocket cap dalam jaringan dalam situasi ini, pasien tetap bertanggung jawab atas biayanya, dan masih dapat ditagih oleh out-of- penyedia jaringan kecuali negara telah turun tangan untuk melarang ini.

Meskipun banyak negara bagian telah mengambil tindakan untuk melindungi pasien dari tagihan saldo mendadak, negara bagian tidak memiliki otoritas regulasi atas paket grup yang diasuransikan sendiri, karena paket tersebut diatur di tingkat federal. Jadi, bahkan di negara bagian dengan perlindungan penagihan saldo kejutan yang kuat , perlindungan tidak mencakup semuanya.

Karena aturannya berbeda-beda tergantung di mana Anda tinggal dan jenis perlindungan kesehatan yang Anda miliki, sebaiknya periksa dua kali dan tiga kali status jaringan setiap orang yang mungkin terlibat dalam operasi. Merupakan kepentingan terbaik Anda untuk duduk bersama seseorang dari departemen penagihan dan mengajukan banyak pertanyaan.

Cari tahu tentang status jaringan penyedia yang mungkin terlibat dalam operasi Anda di belakang layar (misalnya, ahli radiologi yang akan membaca pindaian Anda, laboratorium yang akan memproses tes Anda, ahli anestesi, penyedia peralatan medis yang tahan lama, dll.) Dapatkan konfirmasi secara tertulis bahwa penyedia ini ada dalam jaringan. Jika tidak, tanyakan rumah sakit apakah penyedia dalam jaringan dapat digunakan sebagai gantinya.

Jika itu tidak memungkinkan, Anda dapat mempertimbangkan untuk beralih ke rumah sakit dan / atau ahli bedah lain, untuk menghindari tagihan di luar jaringan.

Jika ternyata tidak ada pilihan untuk operasi jaringan lengkap di wilayah Anda, Anda dapat menghubungi perusahaan asuransi Anda — sebelum operasi — untuk melihat apakah mereka akan membuat pengaturan sementara dalam jaringan dengan penyedia. siapa yang akan terlibat dalam operasi Anda.

Saat Bill Tiba

Bahkan dengan pengetahuan ini, memahami tagihan rumah sakit Anda bisa menjadi tantangan. Formatnya akan bervariasi, tetapi Anda dapat berharap untuk melihat:

• Total biaya
• Total pembayaran asuransi, jika rencana Anda telah meninjau biaya sebelum Anda menerima tagihan
• Penyesuaian asuransi total: Jumlah yang didiskon oleh rumah sakit berdasarkan kontraknya dengan perusahaan asuransi
• Total diskon pasien: Diskon opsional yang dapat diberikan rumah sakit kepada pasien (tanyakan pada kantor bisnis rumah sakit)
• Jumlah total yang harus dibayar dari pasien

Perhatikan bahwa Anda mungkin menerima lebih dari satu tagihan, karena berbagai penyedia yang terlibat dalam perawatan Anda mungkin menagih secara terpisah. Dalam setiap kasus, Anda juga harus menerima penjelasan manfaat (EOB) dari perusahaan asuransi Anda, yang menunjukkan bagaimana tagihan diproses oleh perusahaan asuransi.

Jangan membayar tagihan sampai Anda yakin Anda memahaminya dan yakin bahwa perusahaan asuransi Anda telah memprosesnya.