Terapi Adjuvan untuk Melanoma

Terapi adjuvan untuk melanoma mengacu pada penggunaan perawatan setelah operasi untuk mengurangi risiko kambuhnya kanker (atau setidaknya menundanya) dan diharapkan dapat meningkatkan kelangsungan hidup. Biasanya dianjurkan untuk melanoma risiko tinggi termasuk tumor stadium IIIB dan stadium IIIC tetapi juga dapat digunakan dalam pengaturan lain.

Dari pertengahan 1990-an hingga 2015, satu-satunya pilihan adalah interferon, yang hanya memiliki sedikit manfaat bagi kelangsungan hidup. Sejak 2015, Yervoy pertama dan kemudian Opdivo dan Keytruda telah dievaluasi dan ditemukan secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup bebas kekambuhan. Bagi orang yang memiliki tumor dengan mutasi BRAF, kombinasi Taflinar dan Mekinist juga dapat mengurangi risiko kekambuhan.

Meskipun berpotensi untuk mengurangi risiko kekambuhan dan meningkatkan kelangsungan hidup, terapi adjuvan untuk melanoma berisiko tinggi, banyak orang yang memenuhi syarat untuk pengobatan tidak menyadari pilihan ini. Pelajari tentang kapan terapi adjuvan direkomendasikan, keuntungan dan kerugian dari perawatan yang berbeda, dan apa yang harus dipertimbangkan saat membuat keputusan.

SDI Productions / Getty Images

Memahami Terapi Adjuvan

Ketika melanoma ditemukan sebelum menyebar ke bagian tubuh yang jauh (sebelum mencapai tahap 4), pembedahan menawarkan kesempatan untuk penyembuhan. Sayangnya, beberapa melanoma cenderung kambuh (kembali) bahkan setelah operasi berhasil. Ketika ini terjadi, diperkirakan beberapa sel kanker tertinggal setelah operasi, tetapi terlalu sedikit untuk dideteksi dengan tes pencitraan yang saat ini kami miliki.

Kemoterapi yang kadang-kadang diterima oleh penderita kanker payudara setelah operasi payudara adalah bentuk terapi adjuvan yang banyak orang kenal.

Seperti terapi adjuvan untuk melanoma, pengobatan dirancang untuk menurunkan risiko kekambuhan setelah pengobatan primer (pembedahan).

Meskipun telah lama diketahui bahwa melanoma dapat kambuh, tidak seperti kanker payudara, terapi yang efektif dan relatif dapat ditoleransi untuk mengurangi kekambuhan adalah kemajuan yang jauh lebih baru.

Kapan Direkomendasikan?

Apakah terapi adjuvan direkomendasikan atau tidak tergantung pada stadium serta karakteristik tumor lainnya.

Mendefinisikan Melanoma Berisiko Tinggi

Melanoma berisiko tinggi (yang memiliki risiko kambuh yang signifikan) termasuk yang:

• memiliki stadium tumor yang lebih tinggi, terutama stadium IIIB dan stadium IIIC
• mengalami ulserasi
• tebalnya lebih dari 4 milimeter
• telah menyebar ke kelenjar getah bening

Terapi dan Panggung Adjuvan

Apakah terapi adjuvan direkomendasikan atau tidak bervariasi dengan stadium penyakitnya, tetapi penting untuk dicatat bahwa dalam setiap tahap dapat terdapat banyak jenis melanoma yang berbeda karena tidak ada dua tumor (bahkan tumor pada tahap yang sama) yang identik. Untuk alasan ini, dokter mungkin merekomendasikan terapi adjuvan untuk melanoma stadium awal yang mengkhawatirkan, atau sebaliknya, merekomendasikan terapi adjuvan sebelumnya dengan tumor stadium yang lebih tinggi.

Tahap Awal (Tahap I dan IIA)

Pada tumor stadium sangat awal, seperti tumor stadium I dan stadium IIA, pembedahan biasanya bersifat kuratif, dan terapi adjuvan tidak dianjurkan (toksisitas terapi adjuvan akan jauh melebihi potensi manfaatnya).

Lokal Maju: Tahap IIIB, IIIC, dan Beberapa IIIA Melanomas

Sebaliknya, orang yang memiliki stadium IIIB atau stadium IIIC (berdasarkan pedoman pementasan versi 7) memiliki risiko kekambuhan yang sangat tinggi. Meskipun kanker diangkat (reseksi lengkap), hanya 32% orang dengan stadium IIIB dan 11% orang dengan stadium IIIC yang bertahan selama lima tahun setelah operasi tanpa kekambuhan. Dalam kasus ini, pengobatan adjuvan untuk mengurangi kekambuhan kemungkinan besar secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup, dan manfaat terapi adjuvan biasanya lebih besar daripada risikonya.

Terapi ajuvan (dengan Opdivo) juga disetujui untuk orang dengan melanoma stadium IIIA yang memiliki setidaknya satu mikrometastasis ke kelenjar getah bening.

"Tahapan Garis Batas:" Tahap IIB, IIC, dan Beberapa IIIA

Ada kelompok di antara dua tahap ini yang masih belum pasti apakah terapi adjuvan bermanfaat atau tidak, seperti tumor stadium IIB, stadium IIC, atau beberapa yang merupakan stadium IIIA. Dengan tumor ini, ada peningkatan risiko kekambuhan, tetapi risikonya seringkali kurang dari 20%. Pengobatan dengan interferon belum terbukti mempengaruhi kelangsungan hidup, tetapi imunoterapi atau terapi yang ditargetkan mungkin, dan uji klinis sedang berlangsung untuk mengevaluasi kemungkinan manfaatnya.

Orang yang memiliki tumor yang termasuk dalam kategori ini mungkin ingin berbicara dengan dokter mereka tentang pilihan untuk berpartisipasi dalam salah satu uji coba ini.

Faktor Lain Yang Dapat Mempengaruhi Pengobatan

Selain stadium, faktor lain yang dicatat saat mempertimbangkan terapi adjuvan termasuk usia, adanya kondisi medis lain (komorbiditas), kemampuan seseorang untuk mentolerir pengobatan, dan preferensi pasien terkait pengobatan.

Pengobatan

Pada tahun 1996, pengobatan adjuvan pertama, interferon alpha2b disetujui untuk melanoma. Diberikan sebagai dosis tinggi (tetapi bukan dosis rendah), interferon memiliki beberapa manfaat dalam mengurangi risiko kekambuhan, tetapi hanya memiliki efek minimal pada kelangsungan hidup secara keseluruhan.

Efektivitas terapi adjuvan meningkat pesat sejak 2015 dengan persetujuan obat imunoterapi pertama. Sekarang ada tiga obat imunoterapi yang berbeda serta terapi yang ditargetkan (kombinasi penghambat BRAF dan penghambat MEK) yang disetujui sebagai pilihan, dan interferon sekarang jarang digunakan dalam pengaturan ini, setidaknya pada awalnya. Selain itu, pilihan lain sedang dievaluasi dalam uji klinis.

Sementara penggunaan imunoterapi dan terapi yang ditargetkan untuk pengobatan tambahan melanoma stadium awal relatif baru, obat ini sebelumnya telah disetujui untuk mengobati melanoma metastasis (stadium IV), dan oleh karena itu dokter yang menggunakan obat ini sangat memahami efek samping dan risikonya.

Obat Imunoterapi

Ada beberapa jenis imunoterapi, yaitu obat yang bekerja dengan menggunakan sistem kekebalan, atau prinsip sistem kekebalan, untuk melawan kanker. Interferon merupakan sitokin (modulator sistem imun) yang bekerja dengan menonjolkan kemampuan sel imun untuk melawan kanker dan merupakan terapi adjuvan andalan sejak disetujui pada tahun 1996 hingga disetujui oleh checkpoint inhibitor pertama pada tahun 2015.

Sekarang ada tiga penghambat checkpoint yang dapat digunakan sebagai terapi adjuvan. Obat-obatan ini pada dasarnya bekerja dengan "melepaskan topeng" dari sel kanker sehingga sistem kekebalan dapat mengenali dan menyerang. Sekarang ada tiga penghambat checkpoint yang dapat digunakan sebagai terapi tambahan, dan meskipun mungkin terasa mengganggu saat menggunakan obat "baru", obat-obatan ini sebelumnya telah digunakan dengan melanoma metastatik (stadium IV) serta jenis kanker lainnya.

Yervoy (Ipilimumab)

Yervoy (ipilimumab) adalah penghambat checkpoint pertama yang disetujui sebagai terapi tambahan untuk melanoma pada tahun 2015 dan terbukti secara signifikan memperpanjang kelangsungan hidup bebas kekambuhan jika dibandingkan dengan plasebo. Untuk terapi adjuvan, sekarang biasanya diganti dengan Opdivo atau Keytruda, tetapi masih dapat digunakan untuk melanoma yang berkembang saat dirawat dengan obat ini.

Opdivo (Nivolumab)

Sebuah studi tahun 2017 yang diterbitkan diJurnal Kedokteran New Englandmembandingkan penggunaan Opdivo (nivolumab) dengan Yervoy untuk terapi adjuvan.

Ditemukan bahwa Opdivo menghasilkan kelangsungan hidup bebas kekambuhan yang lebih lama secara signifikan daripada Yervoy dengan insiden efek samping yang lebih rendah. Untuk alasan ini, Opdivo menjadi penghambat checkpoint yang disukai untuk digunakan dalam terapi adjuvan.

Dalam tindak lanjut, Opdivo juga tampaknya memiliki manfaat berkelanjutan relatif terhadap Yervoy, dan manfaat ini hadir terlepas dari stadium melanoma, tes biomarker yang memprediksi respons terhadap penghambat pos pemeriksaan (ekspresi PD-L1), dan apakah a Mutasi BRAF hadir.

Keytruda (Pembrolizumab)

Keytruda (pembrolizumab) sekarang juga menjadi pilihan untuk terapi adjuvan. Sebuah studi tahun 2018 diJurnal Kedokteran New Englandmelihat manfaat dan efek samping Keytruda dibandingkan dengan plasebo untuk melanoma stadium III setelah operasi. Mirip dengan Opdivo, Keytruda menyebabkan kelangsungan hidup bebas kekambuhan yang jauh lebih lama tanpa efek toksik baru.

Terapi Bertarget

Alternatif untuk imunoterapi tersedia untuk sekitar 50% orang dengan melanoma kulit (terkait kulit) yang mengandung mutasi BRAF. Terapi bertarget bekerja dengan menargetkan jalur tertentu dalam pertumbuhan sel kanker, dan karena pengobatan yang "tepat" ini (pengobatan presisi), obat tersebut seringkali memiliki efek samping yang jauh lebih sedikit daripada obat kemoterapi.

Perawatan yang saat ini disetujui adalah kombinasi dari penghambat BRAF Taflinar (dabrafenib) dan penghambat MEK Mekinist (trametinib). Beberapa peneliti berpendapat bahwa efek terapi bertarget mungkin lebih sementara daripada imunoterapi, meskipun studi tahun 2018 diJurnal Onkologi Klinismenemukan manfaat tambahan untuk rejimen ini.

Berbeda dengan penggunaan terapi yang ditargetkan secara terus-menerus dengan metastasis melanoma (terapi target terkontrol tetapi tidak menyembuhkan penyakit), pengobatan dilanjutkan hanya selama satu tahun bila digunakan sebagai pengobatan tambahan. (Kemungkinan keuntungan dan kerugian dari perawatan yang berbeda ini dibahas di bawah.)

Uji klinis

Karena pengobatan berkembang pesat untuk melanoma dan karena setiap pengobatan yang sekarang disetujui pernah dipelajari dalam uji klinis, disarankan agar uji klinis harus dipertimbangkan untuk orang dengan sebagian besar tahap melanoma. Selain studi yang mengamati kombinasi obat imunoterapi, dosis rendah obat imunoterapi, dan banyak lagi, terapi baru seperti vaksin adjuvan juga sedang dievaluasi. Selain itu, penggunaan perawatan inisebelum operasi (terapi neoadjuvan) dipandang sebagai pilihan potensial.

Efek samping

Seperti halnya pengobatan apa pun, perawatan yang digunakan sebagai terapi tambahan dapat memiliki efek samping dan interaksi.

Obat Imunoterapi

Efek samping dari penghambat checkpoint dapat bervariasi dengan obat tersebut, dan seperti disebutkan di atas, cenderung lebih parah dengan Yervoy dibandingkan dengan Opdivo atau Keytruda.

Efek samping yang paling umum termasuk ruam, diare, batuk, mual, dan kelelahan, meskipun reaksi serius terkadang dapat terjadi.

Gangguan endokrin seperti hipotiroidisme juga sering terjadi. Tampaknya obat ini tidak bekerja dengan baik untuk beberapa orang yang juga diobati dengan steroid atau antibiotik. Orang yang memiliki riwayat gangguan autoimun, penerima transplantasi, atau mereka yang memiliki status kinerja yang buruk mungkin bukan kandidat yang baik untuk obat ini.

Terapi Bertarget

Efek samping yang umum dari kombinasi Taflinar dan Mekinist termasuk demam, ruam, sakit kepala, diare, dan nyeri sendi. Reaksi merugikan yang lebih serius terkadang terjadi dan dapat mencakup pendarahan atau perforasi usus atau masalah perdarahan lainnya, pembekuan darah, gagal jantung, dan masalah mata.

Memutuskan Pengobatan

Ada dua keputusan yang harus diambil orang bersama dengan dokternya: apakah akan menerima terapi adjuvan atau tidak dan obat mana yang akan digunakan jika jawabannya ya.

Memilih Perawatan vs. Tanpa Perawatan

Penting bagi orang untuk bekerja dengan dokter mereka sehingga mereka benar-benar memahami manfaat dan risiko yang terkait dengan pengobatan. Terapi ajuvan dapat mengurangi risiko kekambuhan, tetapi juga meningkatkan efek samping. Sementara pedoman umum dilihat berdasarkan tahap, faktor-faktor ini berbeda-beda pada setiap orang dan tumor individu.

Preferensi pribadi juga penting untuk dipertimbangkan, dengan beberapa orang bersedia untuk mentolerir setiap efek samping untuk kesempatan meningkatkan kelangsungan hidup, dan yang lain lebih memilih untuk memiliki kualitas hidup yang lebih baik meskipun risiko kekambuhan lebih besar.

Memilih Opsi Perawatan Terbaik

Saat ini ada kontroversi mengenai pengobatan adjuvan yang ideal untuk orang yang mengalami mutasi BRAF (BRAF V600E atau BRAF V600K). Saat ini kami hanya memiliki penelitian terpisah yang menunjukkan keefektifan imunoterapi dan terapi yang ditargetkan, tetapi tidak ada penelitian yang membandingkan kedua pilihan tersebut sejauh efektivitas atau efek sampingnya. Studi individual sulit untuk dibandingkan karena beberapa studi memasukkan orang dengan melanoma stadium IIIA dan yang lainnya tidak.

Karena imunoterapi memiliki respons yang lebih tahan lama daripada terapi yang ditargetkan pada melanoma stadium IV (imunoterapi dapat mengakibatkan pengontrolan tumor secara terus-menerus bahkan setelah dihentikan, tetapi dengan terapi yang ditargetkan, tumor hanya dikendalikan selama pengobatan dilanjutkan) beberapa dokter lebih memilih imunoterapi untuk pasien dengan atau tanpa mutasi BRAF. Yang lain berpendapat bahwa terapi yang ditargetkan dapat bekerja secara berbeda sebagai pengobatan adjuvan dan beberapa penelitian menunjukkan bahwa memang demikian.

Tingkat Pengulangan

Melihat respons dari sudut lain, beberapa dokter mempertimbangkan riwayat alami penyakit dan fakta bahwa banyak dari kanker ini kambuh bahkan dengan terapi adjuvan. Dalam skenario ini, beberapa orang berpendapat bahwa terapi yang ditargetkan digunakan sebagai pengobatan adjuvan (karena mungkin kuratif sebagai pengobatan adjuvan tetapi bukan sebagai pengobatan untuk metastasis melanoma).

Bagaimana Obat Diambil

Cara penggunaan obat terkadang penting bagi orang dalam memilih opsi. Taflinar dan Mekinist diminum secara oral setiap hari, sedangkan obat imunoterapi diberikan secara intravena (dan memerlukan perjalanan ke pusat infus) setiap dua minggu sampai empat minggu.

Efek samping

Beberapa orang mungkin mentolerir profil efek samping dari satu pengobatan di atas yang lain, atau lebih khawatir tentang efek samping jangka pendek atau jangka panjang. Opdivo (nivolumab) biasanya menyebabkan lebih sedikit toksisitas dibandingkan Taflinar dan Mekinist, tetapi Opdivo lebih mungkin menyebabkan toksisitas permanen. Secara keseluruhan, sekitar 10% orang yang menggunakan imunoterapi atau terapi yang ditargetkan menghentikan pengobatan karena efek samping.

Ada juga perbedaan biaya (dan pertanggungan asuransi) yang mungkin berperan dalam keputusan tersebut.

Sebuah Kata Dari Sangat Baik

Pengobatan berubah sangat cepat, dan meskipun sekarang ada lebih banyak pilihan untuk mengobati melanoma, ada juga lebih banyak keputusan yang harus dibuat sehubungan dengan pengobatan. Penting untuk menjadi penasihat Anda sendiri dalam perawatan Anda dan mengajukan pertanyaan. Mendapatkan opini kedua tidak pernah lebih penting, dan banyak orang memilih untuk menemui dokter spesialis melanoma di salah satu pusat kanker yang ditunjuk oleh National Cancer Institute.