Perbedaan Antara Deductible dan Coinsurance

Banyak paket kesehatan membutuhkan deductible dan coinsurance. Memahami perbedaan antara deductible dan coinsurance adalah bagian penting dari mengetahui apa yang akan Anda bayar saat menggunakan asuransi kesehatan.

Deductible dan coinsurance adalah jenis pembagian biaya asuransi kesehatan; Anda membayar sebagian dari biaya perawatan kesehatan Anda, dan paket kesehatan Anda membayar sebagian dari biaya perawatan Anda. Mereka berbeda dalam cara kerjanya, berapa banyak Anda harus membayar, dan kapan Anda harus membayarnya.

Apa itu Deductible?

Pengurangan adalah jumlah tetap yang Anda bayarkan setiap tahun sebelum asuransi kesehatan Anda berlaku penuh (dalam kasus Medicare Bagian A — untuk perawatan rawat inap — pengurangan berlaku untuk "masa manfaat" dan bukan tahun). Setelah Anda membayar deductible Anda, rencana kesehatan Anda mulai mengambil bagian dari tagihan perawatan kesehatan Anda. Begini cara kerjanya.

Anda memiliki $ 2.000 yang dapat dikurangkan. Anda terserang flu pada bulan Januari dan temui dokter Anda.Tagihan dokter adalah $ 200, setelah disesuaikan oleh perusahaan asuransi Anda agar sesuai dengan tarif negosiasi yang mereka miliki dengan dokter Anda. Anda bertanggung jawab atas seluruh tagihan karena Anda belum membayar deductible Anda tahun ini (untuk contoh ini, kami berasumsi bahwa paket Anda tidak memiliki copay untuk kunjungan kantor, tetapi sebaliknya, menghitung biaya untuk deductible Anda) . Setelah membayar tagihan dokter $ 200, Anda memiliki sisa $ 1.800 untuk dipotong setiap tahun.

[Perhatikan bahwa dokter Anda mungkin menagih lebih dari $ 200. Tetapi karena itu adalah tarif yang dinegosiasikan oleh perusahaan asuransi Anda dengan dokter Anda, Anda hanya perlu membayar $ 200 dan hanya itu yang akan dihitung sebagai deductible Anda; sisanya akan dihapuskan oleh kantor dokter sebagai bagian dari kontrak mereka dengan perusahaan asuransi Anda.]

Di bulan Maret, Anda jatuh dan lengan Anda patah. Tagihannya adalah $ 3.000 setelah tarif negosiasi perusahaan asuransi Anda diterapkan. Anda membayar $ 1.800 dari tagihan itu sebelum Anda memenuhi pengurangan tahunan Anda sebesar $ 2.000 ($ 200 dari pengobatan flu, ditambah $ 1.800 dari biaya lengan yang patah). Sekarang, asuransi kesehatan Anda berfungsi dan membantu Anda membayar sisa tagihan. Anda masih harus membayar sebagian sisa tagihan, berkat coinsurance, yang dibahas lebih detail di bawah.

Pada bulan April, pemeran Anda dihapus. Tagihannya $ 500. Karena Anda sudah memenuhi deductible untuk tahun ini, Anda tidak perlu membayar lagi untuk deductible Anda. Asuransi kesehatan Anda membayar bagian penuh dari tagihan ini, berdasarkan pembagian coinsurance yang dimiliki rencana Anda (misalnya, pembagian coinsurance 80/20 berarti Anda akan membayar 20% dari tagihan dan perusahaan asuransi Anda akan membayar 80%, dengan asumsi Anda belum memenuhi anggaran maksimum rencana Anda).

Pada sebagian besar paket, Anda akan terus harus membayar coinsurance dan / atau copays setelah Anda memenuhi deductible Anda. Ini akan berlanjut sampai Anda memenuhi pengeluaran maksimum Anda untuk tahun ini.

Apa itu Coinsurance?

Coinsurance adalah jenis pembagian biaya lain di mana Anda membayar sebagian dari biaya perawatan Anda, dan asuransi kesehatan Anda membayar sebagian dari biaya perawatan Anda. Tapi dengan coinsurance, Anda membayar persentase dari tagihan, bukan jumlah yang ditetapkan. Begini cara kerjanya.

Misalkan Anda diharuskan membayar jaminan koin 30% untuk obat resep. Anda mengisi resep untuk obat yang harganya $ 100 (setelah perusahaan asuransi Anda menegosiasikan dengan apotek diterapkan). Anda membayar $ 30 dari tagihan itu; asuransi kesehatan Anda membayar $ 70.

Karena coinsurance adalah persentase dari biaya perawatan Anda, jika perawatan Anda sangat mahal, Anda membayar banyak. Misalnya, jika Anda memiliki jaminan koin sebesar 25% untuk rawat inap dan tagihan rumah sakit Anda adalah $ 40.000, Anda akan berpotensi berhutang $ 10.000 dalam bentuk jaminan koin jika tutup kantong sendiri dari rencana kesehatan Anda memungkinkan jumlah yang setinggi itu. Tetapi Undang-Undang Perawatan Terjangkau mereformasi sistem asuransi kami pada 2014, memberlakukan topi baru di hampir semua paket.

Biaya asuransi sebesar itu tidak lagi diperbolehkan kecuali Anda memiliki rencana kesehatan kakek atau nenek. Semua rencana lain harus membatasi biaya total setiap orang (termasuk deductible, copays, dan coinsurance) untuk manfaat kesehatan penting dalam jaringan tidak lebih dari berapa pun jumlah maksimum yang dikeluarkan individu untuk tahun itu. Jumlah ini diindeks setiap tahun berdasarkan inflasi biaya medis; untuk tahun 2020, harganya $ 8.150 untuk satu orang. Untuk tahun 2021, biayanya menjadi $ 8.550. Tetapi ini termasuk semua pembagian biaya untuk manfaat kesehatan penting dari penyedia dalam jaringan, termasuk deductible dan copays Anda — jadi jaminan koin senilai $ 10.000 untuk tagihan rumah sakit senilai $ 40.000 tidak lagi diizinkan pada paket apa pun yang bukan kakek atau nenek. Namun, seiring waktu, batas out-of-pocket yang diizinkan dapat mencapai level itu lagi jika aturan tidak diubah oleh pembuat undang-undang (untuk perspektif, batas out-of-pocket pada tahun 2014 adalah $ 6.350, jadi meningkat hampir 35% dari 2014 hingga 2021).

Deductible vs Coinsurance — Apa Perbedaannya?

The deductible berakhir, tetapi coinsurance terus berlanjut (sampai Anda mencapai maksimum dari saku Anda).

Setelah Anda memenuhi pengurangan Anda untuk tahun tersebut, Anda tidak berutang lagi pembayaran yang dapat dikurangkan sampai tahun depan (atau, dalam kasus Medicare Bagian A, hingga periode manfaat berikutnya). Anda mungkin masih harus membayar jenis pembagian biaya lain seperti pembayaran bersama atau asuransi koin, tetapi deductible Anda selesai untuk tahun itu.

Anda akan terus berhutang jaminan koin setiap kali Anda mendapatkan layanan perawatan kesehatan. Satu-satunya saat coinsurance berhenti adalah saat Anda mencapai batas maksimum dari kantong polis asuransi kesehatan Anda. Ini jarang terjadi dan hanya terjadi jika Anda memiliki biaya perawatan kesehatan yang sangat tinggi.

Pengurangan sudah tetap, tetapi coinsurance bervariasi.

Pengurangan Anda adalah jumlah tetap, tetapi coinsurance Anda adalah jumlah variabel. Jika Anda memiliki potongan $ 1.000, itu tetap $ 1.000 tidak peduli seberapa besar tagihannya. Anda tahu kapan Anda mendaftar dalam rencana kesehatan dengan tepat berapa banyak pengurangan Anda.

Meskipun Anda akan tahu apa itu coinsurance Andatingkat persentaseadalah saat Anda mendaftar dalam paket kesehatan, Anda tidak akan tahu berapa banyak uang yang sebenarnya Anda miliki untuk layanan tertentu sampai Anda mendapatkan layanan itu dan tagihannya. Karena coinsurance Anda adalah jumlah variabel — persentase dari tagihan — semakin tinggi tagihannya, semakin banyak Anda membayar dalam coinsurance. Hal ini membuat coinurance lebih berisiko bagi Anda karena lebih sulit untuk dianggarkan. Misalnya, jika Anda memiliki tagihan operasi $ 20.000, jaminan koin 30% Anda akan menjadi $ 6.000 kekalahan. Tetapi sekali lagi, selama rencana Anda bukan untuk nenek atau kakek, Andatotalbiaya sendiri tidak dapat melebihi $ 8.150 pada tahun 2020, selama Anda tetap dalam jaringan dan mengikuti aturan perusahaan asuransi Anda untuk hal-hal seperti rujukan dan otorisasi sebelumnya.

Bagaimana Persamaan Deductible vs Coinsurance?

Baik deductible dan coinsurance adalah cara untuk memastikan bahwa Anda membayar sebagian dari biaya perawatan kesehatan Anda. Deductible dan coinsurance mengurangi jumlah yang dibayarkan rencana kesehatan Anda untuk perawatan Anda dengan membuat Anda mengambil bagian dari tab. Ini menguntungkan rencana kesehatan Anda karena mereka membayar lebih sedikit, tetapi juga karena Anda cenderung tidak mendapatkan layanan perawatan kesehatan yang tidak perlu jika Anda harus membayar sebagian uang Anda sendiri untuk membayar tagihan.

Anda membayar berdasarkan tarif yang didiskon, bukan tarif yang ditagih.

Sebagian besar rencana kesehatan menegosiasikan diskon dari dokter dan penyedia layanan kesehatan lainnya di jaringan penyedia mereka. Baik deductible dan coinsurance Anda dihitung berdasarkan tarif yang didiskon, bukan pada tarif biasa.

Misalnya, tarif biasa untuk pemindaian MRI adalah $ 500. Paket kesehatan Anda menegosiasikan tarif diskon $ 350. Saat Anda mendapatkan MRI, jika Anda belum memenuhi deductible Anda, Anda membayar $ 350 untuk MRI. $ 350 itu dikreditkan ke pengurangan tahunan Anda. Jika Anda sudah memenuhi deductible tetapi berhutang jaminan koin sebesar 20%, Anda berutang $ 70 (itu adalah 20% dari tingkat diskon $ 350). $ 150 lainnya dihapuskan oleh penyedia MRI, dan tidak dihitung dalam jumlah terutang Anda atau jumlah yang masih tersisa untuk Anda bayarkan ke kantong maksimum Anda.

Inilah sebabnya mengapa penting untuk menunggu untuk membayar tagihan medis Anda sampai setelah dikirim ke perusahaan asuransi Anda untuk diproses (pembayaran berbeda; Anda biasanya membayarnya pada saat layanan, karena itu adalah jumlah yang pasti akan Anda terima. berhutang, terlepas dari berapa banyak yang dihapuskan oleh firma asuransi Anda selama proses penagihan). Perusahaan asuransi Anda akan memproses tagihan dan menentukan berapa banyak yang harus dihapuskan, berapa yang harus Anda bayarkan (untuk dikurangkan atau sebagai bagian koin asuransi Anda) dan berapa — jika ada — yang harus dibayar oleh perusahaan asuransi. Informasi ini akan dikirimkan kepada Anda dan penyedia medis, dan Anda akan menerima tagihan dari penyedia medis berdasarkan perhitungan perusahaan asuransi.