Apa Itu Rencana Kebutuhan Khusus Medicare?

Jika Anda memiliki kondisi kronis, tinggal di panti jompo, atau memenuhi syarat ganda untuk Medicaid, Original Medicare (Bagian A dan Bagian B) mungkin tidak tepat untuk Anda. Anda memiliki pilihan untuk dibuat dan itu mungkin termasuk Rencana Kebutuhan Khusus Medicare.

Berbagai Jenis Rencana Medicare

Ada dua jenis rencana Medicare, yang dijalankan langsung oleh pemerintah dan yang dijalankan oleh perusahaan asuransi komersial. Dalam kedua kasus tersebut, pemerintah federal menetapkan standar perawatan dalam hal apa yang harus ditanggung. Selain itu, rencana komersial memiliki opsi untuk menambahkan manfaat tambahan.

Rencana Biaya Medicare adalah rencana komersial yang ditawarkan di daerah pedesaan di mana mungkin ada akses terbatas ke rumah sakit, spesialis, dan sumber daya medis lainnya. Ini dapat menawarkan manfaat tambahan seperti rencana perawatan terkelola tetapi memberi Anda kebebasan untuk beralih ke Asli Medicare setiap kali Anda mengakses perawatan di luar jaringan rencana Anda.

Mulai tahun 2020, paket ini hanya tersedia di Colorado, Iowa, Illinois, Maryland, Minnesota, Nebraska, North Dakota, South Dakota, Texas, Virginia, dan Wisconsin.

Medicare Advantage (Bagian C) merupakan mayoritas dari rencana komersial. Pada tahun 2018, hampir 20 juta penerima manfaat Medicare mendaftar untuk salah satu dari rencana ini. Rencana Biaya Medicare tidak tersedia jika terdapat lebih dari dua pilihan Keuntungan Medicare.

Rencana Kebutuhan Khusus Medicare (SNP) adalah jenis khusus dari rencana Keuntungan Medicare. Seperti semua paket Medicare Advantage, mereka memberikan perawatan dalam jaringan penyedia dan fasilitas medis lokal. Tidak seperti paket Medicare Advantage tradisional, paket tersebut dirancang untuk memenuhi kebutuhan medis dan sosial orang miskin dan orang dengan kondisi medis kronis.

Ada tiga jenis Rencana Kebutuhan Khusus Medicare:

• SNP Kondisi Kronis (C-SNPs)
• SNP yang Memenuhi Syarat Ganda (D-SNP)
• SNP Kelembagaan (I-SNP)

SNP Kondisi Kronis (C-SNPs)

Kondisi Kronis SNP ditujukan untuk orang yang memiliki kondisi medis tertentu. Rencana tersebut akan memberikan layanan yang dimaksudkan untuk memaksimalkan hasil kesehatan untuk kondisi tersebut.

Misalnya, mereka akan memastikan ada spesialis yang menangani kondisi tersebut di jaringan Anda dan obat yang sesuai disertakan dalam formularium pengobatan Anda. Koordinator perawatan dapat ditugaskan untuk membantu Anda melacak kemajuan Anda.

Saat ini, Pusat Layanan Medicare dan Medicare (CMS) hanya mengenali 15 penyakit kronis dan kategori penyakit untuk kelayakan dalam C-SNP. Untuk melamar salah satu dari rencana ini, Anda harus memiliki salah satu dari kondisi medis berikut:

• Gangguan autoimun (polyarteritis nodosa, polymyalgia rheumatica polymyositis, rheumatoid arthritis, dan systemic lupus erythematosus)
• Kanker, tidak termasuk kondisi prakanker atau in-situ
• Gangguan kardiovaskular (aritmia, penyakit arteri koroner, penyakit vaskular perifer, dan gangguan tromboemboli vena kronis)
• Alkohol kronis dan ketergantungan obat lain
• Gagal jantung kronis
• Penyakit paru-paru kronis (asma, bronkitis kronis, emfisema, fibrosis paru, dan hipertensi paru)
• Kondisi kesehatan mental kronis (gangguan bipolar, gangguan depresi mayor, gangguan paranoid, skizofrenia, dan gangguan skizoafektif)
• Demensia
• Diabetes mellitus
• Penyakit hati stadium akhir
• Penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) yang membutuhkan dialisis
• Gangguan hematologi (anemia aplastik, hemofilia, imun trombositopenik purpura (ITP), sindrom myelodysplatic, dan penyakit sel sabit)
• HIV / AIDS
• Gangguan neurologis (amyotrophic lateral sclerosis (ALS), epilepsi, penyakit Huntington, multiple sclerosis, kelumpuhan, penyakit Parkinson, polineuropati, stenosis tulang belakang, dan defisit neurologis terkait stroke)
• Stroke

SNP yang Memenuhi Syarat Ganda (D-SNP)

Pada 2018, 12,2 juta orang memenuhi syarat ganda untuk Medicare dan Medicaid. Tujuh puluh satu persen menerima tunjangan Medicaid penuh sementara sisanya mendapat tunjangan parsial.

Agar memenuhi syarat untuk SNP yang Memenuhi Syarat Ganda, Anda harus memenuhi syarat untuk mendapatkan tunjangan Medicaid penuh atau memenuhi syarat untuk tunjangan sesuai dengan salah satu dari empat Program Tabungan Medicare:

• Penyandang Cacat dan Pekerja Berkualifikasi (QDWI)
• Perorangan Berkualifikasi (QI)
• Penerima Medicare Berkualifikasi (QMB)
• Penerima Medicare Berpenghasilan Rendah Tertentu (SLMB)

Tergantung pada D-SNP, Anda mungkin (atau mungkin tidak) harus berbagi biaya dengan Medicare. Pembagian biaya mengacu pada asuransi bersama Medicare, pembayaran bersama, dan / atau deductible yang Anda bayar. Tujuannya secara keseluruhan adalah untuk menekan biaya.

SNP Kelembagaan (I-SNP)

Tidak semua orang bisa mengurus dirinya sendiri di rumah. Data dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) mencatat bahwa 1,4 juta orang tinggal di panti jompo dan lebih dari 811.000 di komunitas perawatan residensial pada tahun 2016.

SNP Kelembagaan bertujuan untuk meningkatkan kesehatan orang yang membutuhkan perawatan jangka panjang. Tujuannya adalah untuk memberikan perawatan preventif dan mengurangi kebutuhan rawat inap.

Agar memenuhi syarat untuk salah satu paket ini, Anda harus tinggal di atau diharapkan tinggal di salah satu jenis fasilitas berikut selama 90 hari atau lebih.

• Fasilitas psikiatri rawat inap (IPF)
• Fasilitas perawatan menengah untuk individu dengan disabilitas intelektual (ICF / IDD)
• Fasilitas keperawatan perawatan jangka panjang (NF), lebih sering disebut sebagai panti jompo
• Fasilitas keperawatan terampil jangka panjang (LTC) (Long-term care (LTC))

Jika seseorang sering menerima perawatan kesehatan di rumah, mereka mungkin juga memenuhi syarat untuk I-SNP. Setiap negara bagian memiliki aturannya sendiri tentang tingkat perawatan apa yang diperlukan di rumah agar memenuhi syarat untuk salah satu dari rencana ini.

Bagaimana dan Kapan Mendaftar

Agar memenuhi syarat untuk Rencana Kebutuhan Khusus Medicare, Anda harus terdaftar di Medicare Bagian A dan Bagian B.

Selama Anda juga memenuhi persyaratan untuk rencana tersebut (misalnya, kondisi medis yang memenuhi syarat, kelayakan Medicaid, atau pelembagaan), Anda dapat mendaftar dalam Rencana Kebutuhan Khusus Medicare setiap kali ada yang terbuka di daerah Anda. Untuk mencari rencana yang tersedia, pergi ke pencari rencana Medicare.

Perusahaan asuransi akan memberi tahu Anda jika Anda kehilangan kelayakan untuk paket tersebut karena alasan apa pun. Hal ini dapat terjadi jika Anda tidak lagi memerlukan dialisis untuk penyakit ginjal, Anda tidak lagi memenuhi syarat untuk mendapatkan manfaat Medicaid, atau Anda keluar dari fasilitas yang dilembagakan.

Anda memiliki waktu dua bulan sejak pemberitahuan tersebut untuk mendaftar dalam rencana Medicare alternatif. Ini dikenal sebagai Periode Pendaftaran Khusus Anda. Jika Anda mendaftar untuk rencana Medicare setelah itu, Anda dapat ditangkap tanpa pertanggungan Medicare sampai Anda dapat mendaftar selama Periode Pendaftaran Umum atau Periode Pendaftaran Terbuka.

Sebuah Kata Dari Sangat Baik

Kebanyakan orang mengikuti rute Original Medicare atau rencana Medicare Advantage tradisional. Anda mungkin lebih baik mengikuti Rencana Kebutuhan Khusus Medicare jika Anda memiliki kondisi medis tertentu, jika Anda memenuhi syarat untuk Medicaid, atau jika Anda tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang. Teliti rencana di daerah Anda untuk melihat apakah cocok.