Apakah Anda mempertimbangkan untuk mendaftar paket asuransi kesehatan PPO? Pastikan itu sesuai dengan kebutuhan Anda dengan memahami cara kerjanya. Apakah Anda sudah terdaftar di PPO? Memahami cara kerjanya akan membantu Anda menggunakan asuransi kesehatan Anda secara efektif dan menghindari kesalahan yang mahal.
Jose Luis Pelaez Inc / Getty ImagesMemahami PPO
PPO adalah singkatan dari organisasi penyedia pilihan.PPO mendapatkan nama ini karena mereka memiliki daftar penyedia layanan kesehatan yang mereka sukai untuk Anda gunakan. Jika Anda mendapatkan perawatan kesehatan dari penyedia pilihan ini, Anda membayar lebih sedikit.
PPO adalah jenis rencana asuransi kesehatan perawatan terkelola seperti sepupu jauh mereka, organisasi pemeliharaan kesehatan, atau HMO. Jenis rencana perawatan terkelola lainnya termasuk POS (titik layanan) dan EPO (organisasi penyedia eksklusif).
Bagaimana Rencana Perawatan Kesehatan yang Dikelola Menjaga Biaya Tetap Rendah
Semua rencana kesehatan perawatan terkelola memiliki aturan tentang bagaimana Anda harus mendapatkan perawatan kesehatan Anda. Ini termasuk hal-hal seperti apakah Anda harus tetap dalam jaringan, apakah Anda memerlukan rujukan dari penyedia layanan primer, dan apakah Anda memerlukan otorisasi sebelumnya untuk layanan tertentu. Jika Anda tidak mengikuti aturan rencana perawatan terkelola, itu tidak akan membayar perawatan itu, atau Anda akan dihukum dengan menanggung sebagian besar biaya perawatan dari kantong Anda sendiri.
Rencana kesehatan perawatan terkelola memiliki aturan ini untuk menjaga biaya perawatan kesehatan tetap terkendali. Aturan umumnya melakukan ini dengan dua cara utama:
- Mereka membatasi layanan kesehatan Anda hanya pada hal-hal yang secara medis diperlukan atau yang membuat biaya perawatan kesehatan Anda lebih rendah dalam jangka panjang, seperti perawatan pencegahan.
- Mereka membatasi di mana Anda bisa mendapatkan layanan kesehatan, dan mereka menegosiasikan diskon dengan penyedia di jaringan mereka.
Bagaimana PPO Bekerja
PPO bekerja dengan cara berikut:
Pembagian biaya: Anda membayar sebagian; PPO membayar sebagian. PPO menggunakan pembagian biaya untuk membantu menjaga biaya tetap terkendali. Ketika Anda menemui dokter atau menggunakan layanan kesehatan, Anda membayar sendiri sebagian dari biaya layanan tersebut dalam bentuk deductible, coinsurance, dan copayments. Pembagian biaya adalah bagian dari sistem PPO untuk memastikan Anda benar-benar membutuhkan layanan kesehatan yang Anda dapatkan. Ketika Anda harus membayar sesuatu untuk perawatan Anda, bahkan pembayaran kecil, Anda cenderung tidak akan menggunakan layanan yang tidak dibutuhkan secara sembarangan. Namun, berkat Affordable Care Act, paket non-grandfathered tidak memerlukan pembagian biaya untuk layanan pencegahan tertentu.
Pembagian biaya membantu mengimbangi biaya perawatan Anda. Semakin banyak Anda membayar untuk biaya perawatan Anda, semakin sedikit pembayaran rencana asuransi kesehatan Anda, dan semakin rendah dapat menahan biaya premi bulanan.
Jaringan penyedia: Jika Anda menggunakan jaringan penyedia PPO, Anda membayar lebih sedikit. PPO membatasi dari siapa atau dari mana Anda menerima layanan kesehatan dengan menggunakan jaringan penyedia layanan kesehatan yang telah dinegosiasikan dengan diskon. Jaringan PPO tidak hanya mencakup dokter, tetapi setiap jenis layanan perawatan kesehatan yang dapat dibayangkan seperti laboratorium, fasilitas sinar-X, terapis fisik, penyedia peralatan medis, rumah sakit, dan pusat operasi rawat jalan.
PPO memberikan insentif bagi Anda untuk mendapatkan perawatan dari jaringan penyedia dengan membebankan biaya yang lebih tinggi dan dapat dikurangkan kepada Anda dan / atau jaminan koin ketika Anda mendapatkan perawatan di luar jaringan. Misalnya, Anda mungkin memiliki pembayaran $ 40 untuk menemui dokter dalam jaringan, tetapi biaya asuransi koin 50% untuk menemui dokter di luar jaringan. Jika dokter di luar jaringan mengenakan biaya $ 250 untuk kunjungan kantor tersebut, Anda akan membayar $ 125 daripada $ 40 pembayaran yang akan dikenakan jika Anda menggunakan dokter dalam jaringan. Dan jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri biasanya setidaknya dua kali lebih tinggi jika Anda menerima perawatan di luar jaringan. Dalam beberapa kasus, tidak ada biaya maksimum yang harus dikeluarkan sama sekali untuk perawatan di luar jaringan, yang berarti bahwa biaya pasien dapat terus bertambah, tanpa batasan (batasan ACA untuk biaya yang dikeluarkan sendiri hanya berlaku untuk di -biaya jaringan).
Selain itu, penyedia di luar jaringan dapat menyeimbangkan tagihan Anda setelah PPO Anda membayar sebagian dari klaim, bahkan jika Anda sudah membayar pembagian biaya yang diperlukan oleh paket kesehatan Anda karena penyedia di luar jaringan tidak memiliki kontrak dengan perusahaan asuransi Anda dan tidak diharuskan untuk menerima tarif penggantian perusahaan asuransi sebagai pembayaran penuh.
Namun, meskipun Anda membayar lebih saat menggunakan penyedia layanan kesehatan di luar jaringan, salah satu keuntungan dari PPO adalah, saat Anda menggunakan penyedia di luar jaringan, PPO setidaknya memberikan kontribusi terhadap biaya layanan tersebut. Ini adalah salah satu perbedaan PPO dengan HMO. HMO tidak akan membayar apa pun jika Anda keluar dari jaringan kecuali dalam situasi darurat.
Otorisasi sebelumnya: Dalam banyak kasus, PPO akan meminta Anda untuk mendapatkan pra-otorisasi layanan non-darurat. Otorisasi sebelumnya adalah cara PPO untuk memastikan hanya membayar layanan kesehatan yang benar-benar diperlukan, sehingga perusahaan asuransi mungkin meminta Anda untuk mendapatkan pra-otorisasi sebelum Anda menjalani tes, prosedur, atau perawatan yang mahal. Jika PPO memerlukan otorisasi sebelumnya dan Anda tidak mendapatkannya, PPO dapat menolak klaim Anda. Jadi, penting untuk membaca detail polis Anda untuk memahami apakah Anda memerlukan otorisasi sebelumnya sebelum mendapatkan layanan medis tertentu.
PPO berbeda dalam pengujian, prosedur, layanan, dan perlakuan mana yang memerlukan pra-otorisasi, tetapi Anda harus curiga bahwa Anda memerlukan pra-otorisasi untuk sesuatu yang mahal atau apa pun yang dapat diselesaikan dengan lebih murah dengan cara yang berbeda. Misalnya, Anda mungkin bisa mendapatkan resep untuk obat generik lama yang diisi tanpa pra-otorisasi tetapi harus mendapatkan izin PPO Anda untuk obat bermerek yang mahal untuk mengobati kondisi yang sama.
Ketika Anda atau dokter Anda meminta pra-otorisasi PPO, PPO mungkin ingin tahu mengapa Anda membutuhkan tes, layanan, atau perawatan itu. Ini pada dasarnya mencoba memastikan bahwa Anda benar-benar membutuhkan perawatan itu, dan tidak ada cara yang lebih hemat untuk mencapai tujuan yang sama. Misalnya, ketika ahli bedah ortopedi Anda meminta pra-otorisasi untuk operasi lutut Anda, PPO Anda mungkin mengharuskan Anda mencoba terapi fisik terlebih dahulu. Jika Anda mencoba terapi fisik dan tidak menyelesaikan masalah, PPO dapat dilanjutkan dan pra-otorisasi operasi lutut Anda.
Tidak ada persyaratan PCP: Tidak seperti HMO, Anda tidak harus memiliki dokter perawatan primer (PCP) dengan PPO. Anda bebas untuk pergi langsung ke spesialis, tanpa rujukan dari PCP. Bergantung pada situasinya, Anda mungkin memerlukan otorisasi sebelumnya dari perusahaan asuransi Anda, jadi Anda sebaiknya menghubungi PPO Anda sebelum membuat janji medis, untuk berjaga-jaga.
Perbedaan Antara PPO dan Jenis Asuransi Kesehatan Lainnya
Paket perawatan terkelola seperti HMO, organisasi penyedia eksklusif (EPO), dan paket titik layanan (POS) berbeda dari PPO dan satu sama lain dalam beberapa cara. Beberapa membayar untuk perawatan di luar jaringan; beberapa tidak. Beberapa memiliki pembagian biaya yang minimal; yang lain memiliki deductible yang besar dan membutuhkan coinurance dan pembayaran yang signifikan. Beberapa membutuhkan dokter perawatan primer (PCP) untuk bertindak sebagai penjaga gerbang Anda, hanya memungkinkan Anda untuk mendapatkan layanan kesehatan dengan rujukan dari PCP Anda; yang lainnya tidak. Selain itu, PPO umumnya lebih mahal karena memberi Anda lebih banyak kebebasan memilih.
