Daftar Hanya Rawat Inap: Bagaimana Medicare Membayar untuk Pembedahan Anda

Pembedahan tidak murah dan Anda pasti ingin tahu bagaimana (atau apakah) Medicare akan membayarnya jauh sebelum Anda menjalani operasi. Sederhananya, Medicare akan menanggung operasi Anda baik di bawah Bagian A atau Bagian B. Yang terakhir ini bisa menghabiskan biaya ribuan lebih dari biaya sendiri.

Mempersiapkan Bedah

Ada beberapa hal yang perlu Anda pikirkan sebelum menjalani operasi. Yang pertama, tentu saja, adalah perlu atau tidaknya prosedur atau jika ada alternatif pengobatan lain. Setelah itu datang logistik tentang bagaimana dan di mana operasi Anda akan dilakukan. Terakhir, berapa yang akan dibayar asuransi untuk tagihan tersebut? Anda tidak boleh menjalani operasi atau prosedur elektif apa pun tanpa membahas masalah ini sebelumnya.

Seperti kebanyakan hal di bawah payung Medicare, tidak semuanya hitam dan putih. Hanya sedikit orang yang mengetahui bahwa Centers for Medicare and Medicaid (CMS) telah membuat daftar operasi yang akan ditanggung oleh Medicare Part A. Operasi lain, selama tidak ada komplikasi dan orang yang menjalani operasi tidak memiliki kondisi kronis yang signifikan. yang menempatkan mereka pada risiko tinggi untuk komplikasi, default ke Medicare Bagian B. Ini mempengaruhi tidak hanya berapa banyak Anda akan membayar tetapi di mana operasi Anda dapat dilakukan.

Daftar Bedah Hanya Rawat Inap dari Medicare

Setiap tahun CMS merilis daftar operasi khusus rawat inap yang diperbarui. Operasi dalam daftar ini tidak dipilih secara sembarangan. Karena kerumitan prosedur, risiko komplikasi, kebutuhan pemantauan pasca operasi, dan waktu pemulihan yang berkepanjangan, CMS memahami bahwa operasi ini memerlukan perawatan tingkat tinggi. Banyak di antaranya adalah operasi dan prosedur kardiovaskular.

Contoh operasi khusus pasien rawat inap meliputi:

• Cangkok bypass arteri koroner (CABG)
• Operasi bypass lambung untuk obesitas
• Perbaikan katup jantung atau penggantian katup
• Kolektomi parsial (pengangkatan sebagian usus besar)

Anda mungkin terkejut mengetahui bahwa sangat sedikit prosedur tulang belakang yang ada dalam daftar. Faktanya, sebagian besar jenis fusi dan diskektomi tulang belakang, tidak hanya untuk pasien rawat inap. Prosedur umum lainnya pernah ada dalam daftar tetapi sejak itu dihapus. Mulai tahun 2018, penggantian lutut total, yaitu artroplasti lutut total, tidak lagi dicakup oleh Bagian A. Penggantian pinggul total tidak lagi dicantumkan pada tahun 2020. Tindakan tersebut sekarang dianggap sebagai prosedur Bagian B.

Untuk keamanan penerima manfaat Medicare, operasi khusus rawat inap harus dilakukan di rumah sakit. Medicare Bagian A menanggung sebagian besar biaya bedah, dan Anda akan membayar potongan sebesar $ 1.484 pada tahun 2021 selain 20% dari biaya dokter.

Operasi yang Dilakukan di Pusat Bedah Rawat Jalan

Operasi pada daftar pasien rawat inap tidak dapat dilakukan di Ambulatory Surgery Center (ASC). Faktanya, CMS menerbitkan daftar khusus operasi rawat jalan yang dapat dilakukan di ASC. Daftar ini disebut sebagai Adendum AA.

Menurut definisi, ASC adalah fasilitas medis rawat jalan tempat operasi dilakukan. Itu mungkin atau mungkin tidak berafiliasi dengan rumah sakit. Anda mungkin juga mendengar ASC yang disebut sebagai pusat operasi pada hari yang sama.

Menurut pedoman CMS, "kode bedah yang termasuk dalam daftar ASC dari prosedur bedah yang tercakup adalah yang telah ditentukan tidak menimbulkan risiko keamanan yang signifikan bagi penerima Medicare saat dilengkapi dalam ASC dan yang tidak diharapkan memerlukan pemantauan medis aktif di tengah malam hari saat prosedur bedah dilakukan (menginap semalam). " Sederhananya, operasi ini berisiko rendah dan diperkirakan tidak memerlukan perawatan dan pemantauan lebih dari 24 jam.

Contoh prosedur yang dapat dilakukan di ACS meliputi:

• Pengangkatan katarak
• Kolonoskopi dengan atau tanpa biopsi
• Injeksi epidural untuk sakit punggung
• Biopsi prostat
• Terapi gelombang kejut untuk batu ginjal

Operasi ini akan ditanggung oleh Medicare Bagian B.Anda akan diminta untuk membayar 20% asuransi bersama untuk semua aspek perawatan Anda dari anestesi hingga terapi IV hingga persediaan medis hingga obat-obatan hingga kamar dan pondokan dan tentu saja pembedahan itu sendiri. Kecuali jika biaya tersebut dibundel oleh ASC (dan bahkan jika memang demikian), mudah untuk melihat bahwa Anda akan menghabiskan jauh lebih banyak daripada jumlah yang dapat dikurangkan Bagian A.

Daftar Bedah CMS dan Keselamatan Pasien

Daftar operasi rawat inap tidak hanya tentang pembayaran; ini juga tentang keamanan.

Kepegawaian di rumah sakit sangat berbeda dengan di ASC. Sedangkan rumah sakit memiliki sumber daya 24 jam, ASC mungkin telah mengurangi staf dalam semalam. Kebanyakan ASC tidak memiliki dokter di tempat setelah jam kerja.

Jika terjadi komplikasi setelah jam kerja, kecil kemungkinan ASC memiliki sumber daya dan personel yang tepat untuk mengelolanya. Ini mungkin memerlukan pemindahan pasien ke rumah sakit terdekat. Karena perawatan di ASC terbatas pada masa tinggal 24 jam, jika pasien membutuhkan lebih banyak waktu untuk pemulihan, pasien juga perlu dipindahkan ke rumah sakit.

Untuk alasan ini, semua prosedur dalam daftar Rawat Inap saja harus dilakukan di rumah sakit. Namun, itu tidak berarti bahwa operasi lain tidak akan dilakukan di rumah sakit. Jika pembedahan tidak termasuk dalam daftar pasien rawat inap saja dan bukan pada addendum AA, pembedahan juga harus dilakukan di rumah sakit.

Membandingkan Traditional Medicare dengan Medicare Advantage

Medicare Tradisional (Bagian A dan Bagian B) dan Medicare Advantage (Bagian C) mengikuti aturan yang berbeda. Meskipun Medicare tradisional mengikuti semua pedoman pembayaran yang dijelaskan di atas, rencana Medicare Advantage tidak harus demikian. Mereka dapat memilih untuk membayar operasi sebagai rawat inap atau rawat jalan, yaitu membayar lebih atau kurang, terlepas dari keberadaan mereka dalam daftar Hanya Rawat Inap. Ini bisa menimbulkan kesulitan keuangan bagi Anda.

Terlepas dari jenis rencana Medicare yang Anda miliki, operasi pada daftar Hanya Rawat Inap harus dilakukan di rumah sakit.

Mungkin ada keuntungan memiliki rencana Medicare Advantage. Pertimbangkan perawatan rehabilitasi setelah operasi Anda. Agar Medicare tradisional dapat membayar biaya tinggal di fasilitas perawatan terampil, Anda harus dirawat inap setidaknya selama tiga hari berturut-turut sebagai pasien rawat inap. Paket Medicare Advantage memiliki opsi untuk mengesampingkan aturan tiga hari. Ini bisa sangat menghemat biaya rehabilitasi jika durasi tinggal di rumah sakit Anda lebih pendek.

Sebuah Kata Dari Sangat Baik

Medicare tidak memperlakukan semua operasi dengan sama. Daftar operasi khusus pasien rawat inap dikeluarkan setiap tahun oleh CMS. Prosedur ini secara otomatis disetujui untuk pertanggungan Bagian A dan harus dilakukan di rumah sakit. Semua operasi lain, selama tidak ada komplikasi, dicakup oleh Bagian B.

CMS juga merilis Addendum AA tahunan yang menentukan prosedur rawat jalan (bukan hanya rawat inap) yang dapat dilakukan di Pusat Bedah Rawat jalan. Semua operasi rawat jalan yang tersisa harus dilakukan di rumah sakit untuk siapa pun di Medicare.

Cari tahu kelompok mana prosedur Anda sebelumnya sehingga Anda dapat merencanakannya dengan lebih baik dan menghindari stres tambahan.