Gambaran Umum Rencana Asuransi Kesehatan Standar

Jika Anda membeli asuransi kesehatan sendiri, Anda mungkin pernah mendengar tentang paket standar, tergantung di mana Anda tinggal. Beberapa bursa asuransi kesehatan yang dikelola negara (pasar) menawarkan rencana standar sampai taraf tertentu. Paket standar juga tersedia melalui HealthCare.gov (pertukaran yang digunakan oleh sebagian besar negara bagian) pada 2017 dan 2018. Tetapi pemerintah federal berhenti membuat desain paket standar pada 2019, memilih untuk membiarkan perusahaan asuransi merancang semua rencana mereka. memiliki rencana dalam parameter umum yang menerapkan semua rencana kesehatan yang memenuhi syarat.

Bagaimana Cara Kerja Standardisasi?

Standarisasi rencana adalah seperti apa kedengarannya. Panduan diatur dalam hal rincian cakupan spesifik, dan semua rencana standar harus menawarkan cakupan yang sama untuk aspek rencana tersebut.

Healthcare.gov meluncurkan paket standar (disebut paket Pilihan Sederhana) pada 2017. Partisipasi dalam program Pilihan Sederhana adalah opsional bagi perusahaan asuransi, meskipun mereka didorong untuk mengirimkan paket standar untuk dijual di bursa. Namun, pemerintah federal hanya mengeluarkan parameter rencana standar selama dua tahun (2017 dan 2018) dan tidak lagi berperan dalam pembuatan rencana standar. Tetapi beberapa bursa yang dikelola negara, yang dibahas di bawah, masih memiliki rancangan rencana standarnya sendiri.

Ketika Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan menerbitkan Parameter Manfaat dan Pembayaran untuk tahun 2017, mereka menjabarkan detail untuk enam desain paket standar yang dapat ditawarkan oleh operator melalui HealthCare.gov (detail ada di halaman 309 dari Manfaat dan Pembayaran Parameter). Sebisa mungkin, HHS berupaya agar desain plan standar tetap serupa dengan plan yang sudah ditawarkan pada 2015.

Untuk perusahaan asuransi yang menggunakan pertukaran yang difasilitasi oleh federal (yaitu, Healthcare.gov), ada desain rencana standar untuk masing-masing tingkat logam perunggu, perak, dan emas, ditambah tiga desain rencana standar tambahan di tingkat perak untuk orang-orang yang memenuhi syarat untuk subsidi pembagian biaya.

Untuk paket Simple Choice standar, banyak aspek pertanggungan yang sama terlepas dari paket asuransi kesehatan mana yang menawarkan paket tersebut. Misalnya, semua paket perak standar di bursa yang dijalankan pemerintah federal pada tahun 2017 memiliki potongan $ 3.500, pembayaran kunjungan kantor perawatan primer $ 30, dan pembayaran $ 15 / $ 50 / $ 100 untuk obat generik / nama merek pilihan / obat nama merek non-disukai (coinsurance untuk spesialisasi obat ditetapkan pada 40% untuk rencana perak standar).

Saat konsumen masuk ke Healthcare.gov untuk berbelanja untuk paket 2017 dan 2018, mereka melihat paket Simple Choice ditampilkan secara mencolok di antara opsi yang tersedia; pertukaran yang dijalankan pemerintah federal telah berkomitmen untuk memudahkan orang menentukan rencana mana yang distandarisasi dan mana yang tidak.

Namun dalam Parameter Manfaat dan Pembayaran tahun 2019, HHS mencatat hal tersebut dalam upayanya"memaksimalkan inovasi oleh penerbit dalam merancang dan menawarkan berbagai macam rencana kepada konsumen,"pemerintah federal tidak akan lagi menentukan parameter spesifik apa pun untuk rencana standar (dengan kata lain, tidak akan ada lagi desain rencana standar di tingkat federal) dan tidak akan lagi menampilkan rencana standar secara berbeda ketika konsumen berbelanja untuk rencana di HealthCare.gov .

Bukankah Rencana Kesehatan Sudah Dibakukan?

Undang-undang Perawatan Terjangkau telah membawa standar tertentu ke pasar asuransi kesehatan individu, dengan pengenalan klasifikasi tingkat logam untuk rencana kesehatan. Semua paket asuransi kesehatan individu dengan tanggal efektif Januari 2014 atau lebih baru — termasuk paket yang dijual di luar bursa — harus sesuai dengan klasifikasi tingkat logam atau menjadi rencana bencana (rencana kelompok kecil juga harus sesuai dengan salah satu klasifikasi tingkat logam ).

Karena semua paket kesehatan individu / keluarga baru adalah perunggu, perak, emas, platinum, atau bencana, lebih mudah bagi konsumen untuk membandingkan apel dengan apel daripada sebelum 2014. Tetapi klasifikasi tingkat logam ditentukan berdasarkan nilai aktuaria (AV) dari rencana tersebut. Dan itu bukanlah ukuran yang cenderung berarti banyak bagi konsumen individu. Denah perunggu memiliki AV 60% (sebenarnya kisarannya, dari 56% hingga 65%; ada kisaran -4 / + 5 de minimus yang berlaku untuk denah perunggu; semua level logam lainnya memiliki kisaran -4 / + 2 de minimus ), paket perak memiliki AV sekitar 70%, paket emas memiliki AV sekitar 80%, dan paket platinum memiliki AV sekitar 90%.

Jadi rencana perak diharapkan membayar sekitar 70% dari total biaya perawatan kesehatan untuk seluruh populasi standar. Tapi itu termasuk orang-orang yang memiliki sedikit pengeluaran untuk perawatan kesehatan, bersama dengan orang-orang yang mungkin membutuhkan perawatan senilai jutaan dolar selama tahun itu.

Orang dengan pengeluaran perawatan kesehatan yang sangat sedikit mungkin membayar untuk sebagian besar atau semua perawatannya sendiri selama tahun itu, tergantung pada struktur rencananya (yaitu, jika dia memiliki $ 3.000 yang dapat dikurangkan dan hanya menggunakan perawatan kesehatan senilai $ 1.000 yang mana pengurangan tersebut berlaku, dia ' d membayar sendiri biaya penuh). Di sisi lain, seseorang yang biaya perawatan kesehatannya mencapai satu juta dolar selama setahun hanya akan membayar sebagian kecil dari biayanya sendiri, karena rencana kesehatannya akan membayar 100% dari biayanya setelah dia mencapai batas maksimum untuk rencananya.

Meskipun paket dalam tingkat logam yang sama memiliki AV yang kurang lebih sama, spesifikasi cakupan dapat sangat bervariasi dari satu paket ke paket lainnya. Misalnya, umum untuk melihat paket perak dengan deductible yang berkisar dari $ 2.000 hingga $ 7.000. Beberapa memiliki biaya untuk kunjungan kantor, sementara yang lain tidak. Beberapa memiliki eksposur out-of-pocket tertinggi yang diperbolehkan, sementara yang lain memiliki out-of-pocket caps yang lebih rendah. Singkatnya, ada banyak cara berbeda agar suatu rencana dapat mencapai AV dalam salah satu rentang yang ditetapkan untuk rencana tingkat logam.

Jadi, meskipun konsumen yang mempersempit pencarian mereka ke satu tingkat logam akan membandingkan paket yang semuanya menawarkan nilai keseluruhan yang serupa, mereka mungkin masih menemukan bahwa proses perbandingan paket dapat membebani, terutama di negara bagian yang memiliki banyak operator asuransi kesehatan yang berpartisipasi dalam pertukaran.

Di negara bagian yang menggunakannya, desain rencana standar merupakan upaya untuk membuat proses perbandingan rencana lebih intuitif, dan untuk mengurangi prevalensi desain rencana yang diskriminatif.

Negara Bagian Yang Memiliki Rencana Standar

Beberapa negara bagian mengharuskan atau mendorong perusahaan asuransi untuk menawarkan rencana standar dalam pertukaran mereka. HealthCare.gov tidak lagi menawarkan opsi untuk menampilkan secara berbeda semua jenis paket standar, tetapi jika negara bagian menjalankan bursa sendiri (yaitu, tidak menggunakan HealthCare.gov), bursa dapat menyoroti paket standar saat konsumen berbelanja untuk pertanggungan .

Desain paket bervariasi dari satu negara bagian ke negara bagian, tetapi keseluruhan fokusnya adalah menjaga deductible, copays, coinsurance, dan total biaya out-of-pocket yang identik di semua paket standar pada tingkat cakupan tertentu. Jadi misalnya, semua paket perak standar di bursa Oregon memiliki deductible individu $ 3.650 pada tahun 2021 dan pembayaran kunjungan kantor perawatan primer $ 40. (Oregon saat ini menggunakan HealthCare.gov, meskipun negara sedang mempertimbangkan kemungkinan untuk beralih ke platform pertukarannya sendiri di masa depan. Jika dan ketika itu terjadi, pertukaran Oregon akan dapat menyoroti rencana standar dalam hal bagaimana mereka disajikan kepada konsumen.)

Banyak dari desain rencana standar mencakup perawatan rawat jalan dengan pembayaran, daripada menerapkannya pada biaya yang dapat dikurangkan. Sebagian besar negara bagian dengan desain paket standar juga memungkinkan operator menawarkan paket non-standar juga:

• Di California, bursahanya memungkinkan operator untuk menawarkan paket standar. California yang Tercakup — bursa yang dikelola negara — tidak mengizinkan rencana non-standar untuk dijual, dan sangat mendukung pengenalan paket standar di negara bagian yang menggunakan Healthcare.gov alih-alih menjalankan bursa mereka sendiri.
• New York mewajibkan perusahaan asuransi kesehatan untuk menawarkan setidaknya satu paket standar di setiap tingkat logam, meskipun perusahaan asuransi juga diizinkan untuk menawarkan hingga tiga paket non-standar. Lebih dari dua pertiga orang yang mendaftar melalui New York State of Health pada 2019 memilih paket standar.
• Massachusetts memperkenalkan paket asuransi kesehatan perorangan standar pada tahun 2010, dan paket tersebut terus tersedia melalui bursa yang dikelola negara, Konektor Kesehatan Massachusetts. Tetapi paket penjualan operator di bursa Massachusetts juga memiliki opsi untuk menawarkan paket non-standar.
• Di District of Columbia, bursa — DC Health Link — memperkenalkan paket standar pada tahun 2016, tetapi operator juga memiliki sedikit fleksibilitas untuk menawarkan paket non-standar. Pertukaran ini hanya memerlukan operator untuk menawarkan satu paket standar di tingkat logam mana pun yang paketnya ditawarkan oleh pengangkut, meskipun dua paket standar harus ditawarkan di tingkat perunggu — satu yang memenuhi syarat HSA dan satu lagi tidak.
• Pertukaran Connecticut — Access Health CT — mengharuskan operator untuk menawarkan setidaknya satu paket emas standar, setidaknya satu paket perak standar (yang harus paket perak biaya terendah yang ditawarkan operator), dan setidaknya dua paket perunggu standar, salah satunya harus kompatibel dengan HSA. Operator tidak diizinkan untuk menerapkan persyaratan penjaga gerbang untuk rencana standar mereka; pendaftar harus diizinkan untuk mengunjungi spesialis tanpa rujukan dari dokter perawatan primer. Rencana standar harus mencakup perlindungan gigi anak yang tertanam. Selama operator memenuhi persyaratan paket standar, mereka juga dapat menawarkan hingga dua paket platinum non-standar, dan hingga tiga paket non-standar di masing-masing kategori perunggu dan emas.
• Oregon awalnya memiliki bursa yang sepenuhnya dijalankan oleh negara, tetapi sekarang menggunakan Healthcare.gov sebagai platform pendaftarannya — meskipun mereka mempertimbangkan untuk beralih kembali ke platform pendaftaran mereka sendiri. Negara bagian membuat rencana standar dalam kategori perunggu, perak, dan emas, tetapi perusahaan asuransi yang menawarkan pertanggungan di bursa juga dapat menawarkan hingga dua rencana non-standar dan dua rencana "inovatif" di setiap tingkat pertanggungan.
• Pertukaran yang dikelola negara bagian Vermont, Vermont Health Connect, memiliki paket perunggu, perak, emas, dan platinum standar, ditambah paket standar tambahan di tingkat perunggu dan perak yang kompatibel dengan HSA. Dua operator di bursa negara bagian juga menawarkan non -pilihan rencana standar.
• Pertukaran yang dikelola negara bagian Washington, Washington HealthPlanFinder, meluncurkan rencana standar pada tahun 2021. Penanggung diminta untuk menawarkan setidaknya satu rencana standar perak dan setidaknya satu rencana standar emas (dan rencana standar perunggu jika mereka menawarkan rencana apa pun di tingkat perunggu). Tetapi operator juga dapat menawarkan desain paket lain.

Meskipun beberapa kritikus berpendapat bahwa rencana standar menghambat inovasi di pasar asuransi kesehatan, perlu dicatat bahwa hampir semua bursa yang dikelola negara yang sudah memiliki paket standar wajib juga memungkinkan operator untuk menjual paket non-standar.

Apa Perbedaan Paket Standar Satu Sama Lain?

Meskipun rencana standar membuat perbandingan apel-ke-apel jauh lebih mudah, Anda tetap harus memperhatikan detail rencana. Rencana dapat berbeda satu sama lain di area yang tidak secara khusus dibahas oleh pedoman standardisasi rencana. Jaringan dan formularium penyedia (daftar obat yang tercakup) juga akan sangat berbeda dari satu rencana ke rencana lainnya.

Jadi misalnya, jika Anda berada di negara bagian dengan paket standar dan Anda membandingkan tiga paket perak standar yang semuanya memiliki biaya sendiri untuk obat resep, Anda perlu melihat formularium untuk setiap perusahaan. untuk menentukan apakah mereka mencakup obat tertentu yang Anda butuhkan, dan jika demikian, tingkat resep mana yang berlaku.