Lisa Bodvar / Getty Images
Biaya yang wajar dan biasa adalah jumlah uang yang ditentukan oleh perusahaan asuransi kesehatan tertentu (atau rencana kesehatan yang diasuransikan sendiri) sebagai kisaran pembayaran normal atau yang dapat diterima untuk layanan atau prosedur medis terkait kesehatan tertentu. Biaya yang wajar dan biasa bervariasi dari satu perusahaan asuransi ke asuransi lainnya, dan dari satu lokasi ke lokasi lain.
Perusahaan asuransi akan melihat biaya rata-rata yang dibebankan oleh semua penyedia kesehatan di daerah tertentu untuk layanan tertentu, dan akan mendasarkan biaya yang wajar dan biasa pada jumlah itu. Secara umum, perusahaan asuransi tidak akan membayar lebih dari biaya yang wajar dan biasa untuk layanan tertentu, terlepas dari berapa banyak tagihan penyedia medis.
Lisa Bodvar / Getty Images
Rencana Perawatan Terkelola: Biaya yang Wajar dan Biasa Berlaku untuk Perawatan Di Luar Jaringan
Hampir semua rencana kesehatan saat ini adalah rencana perawatan terkelola (rencana HMO, PPO, EPO, atau POS). Dalam rencana perawatan terkelola, selama pasien tetap berada dalam jaringan penyedia rencana kesehatan, mereka tidak perlu khawatir tentang jumlah yang dianggap wajar dan biasa. Sebaliknya, perusahaan asuransi akan menegosiasikan tarif dengan penyedia. Tarif yang dinegosiasikan ini serupa dengan tarif yang wajar dan biasa, kecuali bahwa tarif tersebut bervariasi dari satu penyedia ke penyedia lainnya, bahkan dalam wilayah geografis yang sama dan untuk perusahaan asuransi yang sama. Itu karena ada faktor lain yang terlibat dalam menetapkan tarif yang dinegosiasikan, termasuk hal-hal seperti volume bisnis yang diharapkan dikirim oleh perusahaan asuransi ke penyedia dan rekam jejak penyedia tentang hasil yang sukses.
Ketika pasien dalam rencana perawatan terkelola menerima perawatan dari penyedia medis dalam jaringan, jumlah yang harus dibayar pasien didasarkan pada tarif yang dinegosiasikan dan dibatasi oleh jumlah yang dapat dikurangkan, copay, coinsurance, atau out-of- kantong maksimal.
Tetapi jika paket pasien mencakup perawatan di luar jaringan (biasanya hanya paket POS dan PPO), biaya yang wajar dan biasa akan berlaku saat pasien keluar dari jaringan. Itu karena penyedia di luar jaringan belum menandatangani kontrak apa pun dengan perusahaan asuransi, jadi tidak ada tarif yang dinegosiasikan.
Beberapa Contoh Membantu Menunjukkan Cara Kerjanya
Dinesh memiliki rencana kesehatan yang dapat dikurangkan tinggi (HDHP) dengan pengurangan $ 5.000, maksimum $ 7.000 dari kantong (tertinggi yang diizinkan untuk HDHP pada tahun 2021), dan jaringan PPO. Rencana kesehatannya hanya akan membayar untuk perawatan pencegahan sebelum dikurangkan. Dia pergi ke dokter jaringan yang mengenakan biaya $ 300 untuk perawatan yang diterima Dinesh. Tetapi perusahaan asuransi kesehatan Dinesh dan dokternya telah menetapkan harga negosiasi sebesar $ 220 untuk layanan itu. Jadi, dokter menghapus $ 80 lainnya dan Dinesh harus membayar $ 220, yang akan dihitung sebagai deductible.
Sekarang katakanlah Dinesh memiliki klaim besar di akhir tahun dan memenuhi deductible penuhnya. Pada titik ini, rencana kesehatannya mulai membayar 80% dari biaya di dalam jaringan dan 60% dari biaya di luar jaringannya (perhatikan bahwa hanya biaya di luar kantong dalam jaringan yang akan dihitung untuk tambahan $ 2.000 itu. ia harus membayar untuk mencapai maksimum $ 7.000 dari kantongnya; rencana tersebut kemungkinan memiliki batas out-of-pocket yang lebih tinggi — atau mungkin tidak ada batasan sama sekali — untuk biaya yang timbul di luar jaringan).
Kemudian dia memutuskan untuk menemui dokter yang tidak termasuk dalam jaringan rencana kesehatannya. Perusahaan asuransinya akan membayar 60% —tetapi itu tidak berarti mereka akan membayar 60% dari berapa pun biaya dokter di luar jaringan. Sebaliknya, mereka akan membayar 60% dari jumlah yang wajar dan biasa.
Jadi, jika dokter mengenakan biaya $ 500 tetapi perusahaan asuransi Dinesh menentukan bahwa jumlah yang wajar dan biasa hanya $ 350, rencana kesehatannya akan membayar $ 210, yaitu 60% dari $ 350. Tetapi dokter masih mengharapkan untuk mendapatkan $ 500 penuh, karena dia belum menandatangani kontrak yang menyetujui harga yang lebih rendah. Jadi setelah perusahaan asuransi Dinesh membayar $ 210, dokter dapat menagih Dinesh untuk $ 290 lainnya. Tidak seperti dokter dalam jaringan, yang harus menghapuskan jumlah tagihan di atas tarif negosiasi jaringan, penyedia di luar jaringan tidak berkewajiban untuk menghapus jumlah di atas jumlah yang wajar dan biasa.
[Perhatikan bahwa beberapa negara bagian telah menerapkan aturan untuk melindungi konsumen dari apa yang dianggap sebagai tagihan saldo "kejutan", yang terjadi dalam situasi darurat atau ketika pasien pergi ke rumah sakit dalam jaringan tetapi kemudian menerima perawatan dari penyedia di luar jaringan saat berada di fasilitas dalam jaringan. Dan undang-undang federal yang baru akan berlaku pada tahun 2022, yang melarang penagihan saldo mendadak di seluruh negeri, dengan pengecualian biaya ambulans darat.]
Rencana Ganti Rugi: Biaya yang Wajar dan Adat Berlaku, tetapi Sangat Sedikit Orang yang Memiliki Rencana Ini
Menurut analisis Kaiser Family Foundation tahun 2020 tentang rencana kesehatan yang disponsori pemberi kerja, hanya 1% dari karyawan yang ditanggung memiliki rencana ganti rugi tradisional — hampir semua orang telah mengelola pertanggungan perawatan (ini telah berubah selama beberapa dekade terakhir; asuransi ganti rugi telah jatuh tidak disukai karena perusahaan asuransi kesehatan beralih ke perawatan terkelola dalam upaya untuk mengurangi biaya dan meningkatkan hasil pasien).
Tetapi rencana ganti rugi tradisional beroperasi secara berbeda. Mereka tidak memiliki jaringan penyedia, jadi tidak ada harga jaringan yang dinegosiasikan juga. Para pendaftar dapat menemui dokter yang mereka pilih, dan setelah pasien membayar pengurangan, rencana ganti rugi biasanya membayar persentase tertentu dari biaya.Tetapi rencana ganti rugi membayar persentase dari biaya yang wajar dan biasa, daripada persentase dari jumlah tagihan penyedia medis.. Anda dapat menganggap ini serupa dengan skenario di luar jaringan yang dijelaskan di atas karena setiap dokter di luar jaringan dengan rencana ganti rugi.
Seperti halnya penyedia di luar jaringan ketika pasien telah mengelola rencana perawatan, pasien dengan perlindungan ganti rugi bertanggung jawab atas biaya dokter di atas jumlah yang dibayarkan perusahaan asuransi. Penyedia layanan medis tidak berkewajiban untuk menerima biaya yang wajar dan biasa sebagai pembayaran penuh dan dapat mengirim pasien tagihan untuk apa pun yang tersisa setelah rencana ganti rugi membayar bagian mereka. Dalam keadaan ini, pasien dapat bernegosiasi langsung dengan penyedia medis — beberapa akan mengurangi total tagihan jika pasien membayar tunai, misalnya, atau setuju untuk mengatur permainan pembayaran.
Prosedur Gigi
Rencana ganti rugi lebih umum untuk asuransi gigi daripada untuk asuransi kesehatan, tetapi sebagian besar asuransi gigi sekarang menggunakan jaringan perawatan terkelola, dan rencana ganti rugi merupakan sebagian kecil dari total.
Seperti halnya rencana kesehatan ganti rugi atau perawatan di luar jaringan pada rencana kesehatan PPO atau POS, perlindungan ganti rugi gigi beroperasi berdasarkan biaya yang wajar dan biasa. Paket tersebut biasanya memiliki potongan, dan kemudian akan membayar persentase dari biaya yang wajar dan biasa untuk layanan gigi tertentu. Pasien akan bertanggung jawab untuk membayar sisa biaya dokter gigi.
Ketika Biaya Yang Wajar dan Biasa Digunakan, Anda Mungkin Harus Meminta Pembayaran Kembali Dari Penanggung Anda
Ketika paket kesehatan Anda menggunakan biaya yang wajar dan biasa (dibandingkan dengan tarif negosiasi jaringan), itu berarti tidak ada kesepakatan jaringan antara paket kesehatan Anda dan penyedia medis yang Anda gunakan. Ini bisa karena Anda keluar dari jaringan rencana Anda atau karena Anda memiliki rencana ganti rugi. Ingatlah bahwa jika Anda memiliki rencana kesehatan yang sama sekali tidak mencakup perawatan di luar jaringan, yang umumnya terjadi pada HMO dan EPO, Anda akan dibayar penuh jika Anda pergi- jaringan; biaya yang wajar dan biasa tidak akan menjadi bagian dari persamaan, karena perusahaan asuransi Anda tidak akan membayar apa pun (dengan pengecualian perawatan darurat, dan skenario penagihan saldo kejutan yang dijelaskan di atas, di bawah aturan negara bagian atau federal yang dirancang untuk melindungi konsumen di keadaan ini).
Ketika penyedia medis tidak memiliki perjanjian dengan perusahaan asuransi Anda, mereka mungkin tidak bersedia mengirimkan tagihan ke perusahaan asuransi Anda. Sebaliknya, mereka mungkin mengharapkan Anda untuk membayar penuh (perhatikan bahwa ini akan menjadi berapa pun yang mereka kenakan — bukan biaya yang wajar dan biasa) dan kemudian meminta penggantian dari perusahaan asuransi Anda.
Jika Anda menerima perawatan medis dengan penyedia yang tidak memiliki perjanjian kontrak dengan perusahaan asuransi Anda, pastikan Anda memahami sebelumnya bagaimana penagihan akan bekerja. Jika Anda harus membayar tagihan penuh dan kemudian meminta penggantian sebagian dari firma asuransi Anda, dokter mungkin mengizinkan Anda membayar sebagian di muka dan kemudian menunggu untuk membayar sisanya sampai Anda menerima penggantian dari firma asuransi Anda. Tetapi sekali lagi, ini adalah sesuatu yang ingin Anda selesaikan terlebih dahulu sehingga Anda dan penyedia medis Anda berada di halaman yang sama.
Juga Dikenal Sebagai
Biaya yang wajar dan biasa juga biasa disebut sebagai biaya Biasa, biaya Wajar, dan biaya Adat.
.jpg)
.jpg)
.jpg)
