Bradikardia Bergejala di Lapangan

Di sebagian besar sistem layanan medis darurat pra-rumah sakit di seluruh Amerika Serikat, ada dua pilihan untuk pengobatan langsung bradikardia simptomatik yang tersedia untuk paramedis, transcutaneous pacing (TCP) atau pemberian atropin sulfat intravena. Dalam banyak sistem, terdapat perdebatan tentang modalitas pengobatan mana yang lebih disukai. Ini adalah contoh yang bagus tentang cara pengobatan berbasis bukti terombang-ambing di antara perawatan untuk beberapa kondisi berdasarkan tumpukan data yang menumpuk di satu sisi perdebatan atau sisi lainnya.

Bradikardia bergejala

Bradikardia (denyut jantung lambat) biasanya didefinisikan sebagai denyut nadi kurang dari 60 denyut per menit (BPM).Kami prihatin jika penderita bradikardia memiliki gejala yang mungkin disebabkan oleh denyut nadi yang lambat, atau, pasien tersebut memiliki gejala yang disebabkan oleh hal yang sama yang menyebabkan bradikardia. Bagaimanapun, pasien dikatakan mengalami bradikardia bergejala. Gejala yang menyertai bradikardia dan dianggap signifikan meliputi:

• Hipotensi (tekanan darah rendah)
• Nyeri dada
• Sesak napas
• Pusing
• Syncope
• Kebingungan

Beberapa orang, terutama atlet ketahanan, dapat mengalami detak jantung istirahat yang lebih lambat dari 60 BPM dan sementara itu secara teknis bradikardia, ia datang tanpa gejala (asimtomatik).

Bradikardia Bergejala Tidak Stabil atau Stabil

Gejala-gejala ini dapat dibagi menjadi dua kategori: tidak stabil secara hemodinamik versus stabil secara hemodinamik. Bradikardia yang tidak stabil secara hemodinamik mengacu pada bradikardia yang menyebabkan hilangnya perfusi dan disertai dengan hipotensi atau gejala yang menunjukkan kurangnya perfusi otak (pusing, sinkop, dan kebingungan). Biasanya, gejala ini disebabkan oleh bradikardia, jadi memperbaiki bradikardia dapat mengatasi gejalanya.

Nyeri dada dan sesak napas dapat menyertai bradikardia yang stabil secara hemodinamik atau tidak stabil. Pada bradikardia yang tidak stabil, kurangnya perfusi bisa menjadi penyebab nyeri dada atau dispnea. Pada bradikardia stabil, kondisi jantung lainnya dapat menyebabkan gejala dan bradikardia. Beberapa sistem layanan medis darurat menganggap bradikardia stabil jika satu-satunya gejala yang menyertai adalah nyeri dada atau sesak napas. Sistem lain menganggapnya tidak stabil. Paramedis harus selalu mengikuti protokol lokalnya.

Blok Atrioventrikular (AVB)

Beberapa bradikardia dapat disebabkan oleh konduksi yang buruk melalui simpul atrioventrikular (AV), yang mentransfer impuls yang memerintahkan jantung untuk berkontraksi dari atrium (dua ruang atas) ke ventrikel (dua ruang bawah). Nodus AV memberikan jeda yang sangat kecil dalam konduksi impuls untuk memberi waktu agar darah keluar dari atrium dan mengisi ventrikel sepenuhnya. Setelah jeda, impuls dikirim ke Bundel Nya dan ke serabut Purkinje, di mana hal itu menyebabkan ventrikel berkontraksi dan mendorong darah ke arteri (denyut nadi). Blok jantung (istilah lain untuk AVB) datang dalam tiga derajat.

AVB tingkat pertama hanya meningkatkan jeda alami yang seharusnya dibuat oleh node AV. AVB tingkat pertama tidak memiliki banyak, jika ada, efeknya pada detak jantung. Laju, dalam hal ini, masih ditentukan oleh simpul sinus yang terletak di atrium kiri. Kebanyakan blok tingkat pertama dianggap tidak berbahaya.

Ada dua jenis AVB tingkat dua:

1. Gelar kedua Tipe I (juga dikenal sebagaiWenckebach) adalah perlambatan progresif konduksi melalui nodus AV sampai impuls tidak berhasil melewati atrium ke ventrikel. Setelah itu terjadi, konduksi dimulai lebih cepat dan kemudian secara bertahap melambat lagi. Jika impuls yang turun cukup sering terjadi, ini dapat mengurangi BPM menjadi kurang dari 60. Misalnya, jika pasien memiliki tipe 1 derajat AVB kedua dan setiap detak jantung ketiga tidak terjadi tetapi nodus sinus mengirimkan 70 impuls per menit, denyut nadi yang dihasilkan akan menjadi 46 per menit.
2. Tingkat kedua Tipe II tidak progresif seperti Tipe I, tetapi masih menghasilkan beberapa impuls yang tidak dilakukan melalui simpul AV dan ketukan yang terlewat. Ketukan yang terlewat dapat terjadi dalam pola atau acak. Bagaimanapun juga, kehilangan cukup denyut per menit dapat menyebabkan denyut nadi kurang dari 60 BPM dan akan dianggap bradikardia.

AVB derajat ketiga (juga disebut AVB lengkap atau blok jantung lengkap) terjadi ketika impuls tidak muncul sama sekali untuk berhasil melewati node AV. Dalam kasus ini, atrium akan berdetak ke drum node sinus tetapi ventrikel akan melakukan sendiri. Ventrikel, tidak memiliki alat pacu jantung yang lebih cepat untuk diikuti, akan berdetak di antara 20-40 BPM, cukup lambat untuk dianggap bradikardia. Meskipun disebut blok lengkap, selama AVB derajat ketiga mungkin masih ada beberapa konduksi melalui node AV. Jika konduksi terlalu lambat, ventrikel tidak akan menunggu untuk melihat apakah ada sesuatu yang masuk dan akan berperilaku sama seperti jika konduksi diblokir sepenuhnya. Nuansa ini sangat penting ketika memperdebatkan apakah akan mencoba atropin atau tidak sama sekali untuk penyumbatan jantung lengkap.

Pengobatan Bradikardia Gejala

Bradikardia stabil diatasi dengan mengobati penyebab bradikardia yang mendasari. Jika berhubungan dengan infark miokard akut (AMI), pengobatan AMI harus memiliki efek positif pada bradikardia. Jika berhubungan dengan pengobatan, melepas atau menyesuaikan obat akan membantu.

Bradikardia yang tidak stabil harus ditangani secara langsung. Bradikardia yang tidak diobati dan secara hemodinamik tidak stabil dapat lepas kendali - kurangnya perfusi dapat berdampak lebih jauh pada aliran darah jantung. Perfusi yang menurun di otak dapat menyebabkan stroke, pusing, atau kebingungan.

Ada tiga cara untuk mengobati bradikardia bergejala yang tidak stabil: meningkatkan tekanan darah (dan karenanya perfusi) dengan meningkatkan volume cairan dalam sistem kardiovaskular, menyempitkan pembuluh darah tepi untuk mendorong darah menuju organ vital, atau meningkatkan detak jantung. Perawatan yang paling berhasil menggunakan kombinasi ketiganya.

Sebuah bolus cairan IV yang diinfuskan dapat membantu meningkatkan tekanan darah dan meningkatkan perfusi. Obat simpatomimetik, seperti dopamin, dapat membantu mengalirkan darah dari pinggiran dan memfokuskan tekanan pada inti, terutama otak dan jantung. Obat simpatomimetik juga dapat membantu meningkatkan detak jantung, yang merupakan pengobatan paling langsung. Dalam kebanyakan kasus, peningkatan detak jantung yang signifikan hanya akan datang dari pemberian atropin sulfat atau kecepatan terapeutik.

Dan sekarang, perdebatannya.

Atropin atau Kecepatan Transkutan

The American Heart Association merekomendasikan atropin sulfat sebagai pengobatan lini pertama untuk bradikardia simtomatik, terlepas dari apakah itu disebabkan oleh AVB atau bukan. Di sinilah nuansa blok jantung lengkap masuk. Secara umum dianggap bahwa sementara atropin meningkatkan konduksi melalui AV node, ia tidak akan melakukan apa pun untuk blok jantung lengkap yang sebenarnya.

Tepat pada saat mondar-mandir transkutan (kemampuan untuk sementara memasang alat pacu jantung listrik secara eksternal menggunakan tempelan perekat di dada dan / atau punggung) tersedia untuk paramedis di lapangan, penggunaan atropin mulai ditantang. Ada beberapa alasan yang diberikan. Alasan paling umum adalah atropin meningkatkan penggunaan oksigen di otot jantung, yang dapat memperburuk AMI. Alasan paling umum kedua yang diberikan adalah bahwa atropin tidak memengaruhi penyumbatan jantung lengkap.

Namun, tidak satu pun dari alasan tersebut yang mendukung penelitian. Tidak ada bukti yang dipublikasikan bahwa atropin, bila diberikan untuk gejala bradikardia, memperburuk infark miokard. Selain itu, AVB lengkap adalah kondisi yang sangat langka yang relatif mudah diidentifikasi melalui EKG. Bahkan jika AVB derajat tiga salah diidentifikasi atau tidak jelas dan atropin diberikan, paling buruk tidak akan ada perubahan pada denyut jantung dan paling banter, akan ada beberapa perbaikan.

Keengganan untuk menggunakan atropin diperburuk oleh keyakinan bahwa pacu jantung transkutan mudah diterapkan dalam pengaturan pra-rumah sakit dan bahwa ini adalah pengobatan jinak dengan sedikit efek samping. Dalam praktiknya, TCP sering salah diterapkan oleh paramedis dan pasien tidak selalu mendapatkan hasil yang positif bahkan ketika paramedis percaya bahwa alat pacu jantung "menangkap" (mengakibatkan kontraksi ventrikel dan denyut nadi untuk setiap impuls yang bergerak). Menggunakan TCP adalah ketajaman tinggi, keterampilan frekuensi rendah dengan potensi signifikan untuk aplikasi yang tidak tepat.

Intinya

Dalam bidang mnemonik layanan medis darurat yang berat, perdebatan ini sering kali dikaitkan dengan apakah menggunakan Edison (listrik) atau obat (atropin) dalam pengobatan bradikardia yang tidak stabil. Diskusi serupa, tanpa bagian debat, ada di apakah akan menggunakan Edison atau obat untuk takikardia yang tidak stabil.

Hal terbaik untuk diingat adalah mengikuti American Heart Association dan mencoba atropin. Bukti menunjukkan bahwa itu tidak akan membahayakan pasien. Jika atropin akan bekerja, biasanya akan bekerja dalam satu menit setelah pemberian. Jika dua dosis dan dua menit kemudian, atropin belum berhasil, saatnya beralih ke TCP.