Gambaran Umum Kode CPT dalam Penagihan Medis

Terminologi Prosedural Saat Ini (kode CPT) adalah nomor yang ditetapkan untuk setiap tugas dan layanan yang dapat diberikan oleh praktisi medis kepada pasien termasuk layanan medis, bedah, dan diagnostik. Mereka digunakan oleh perusahaan asuransi untuk menentukan jumlah penggantian yang akan diterima oleh seorang praktisi oleh firma asuransi untuk layanan itu.

Karena setiap orang menggunakan kode yang sama untuk maksud yang sama, mereka memastikan keseragaman. Kode CPT melayani tujuan pelacakan dan penagihan.

Mereka mirip, tetapi tidak persis sama dengan, kode yang terkait dengan Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS). Jika Anda menggunakan Medicare, Anda akan melihat kode HCPCS di dokumen Anda, bukan kode CPT.

Memahami Kode CPT

Kode CPT adalah kode numerik lima digit tanpa tanda desimal, meskipun beberapa memiliki empat angka dan satu huruf. Kode secara unik ditetapkan untuk tindakan yang berbeda. Sementara beberapa mungkin digunakan dari waktu ke waktu (atau tidak sama sekali oleh praktisi tertentu), yang lain sering digunakan (misalnya, 99213 atau 99214 untuk pemeriksaan umum).

Kode CPT dikembangkan, dipelihara, dan dilindungi hak cipta oleh American Medical Association (AMA). Saat praktik perawatan kesehatan berubah, kode baru dikembangkan untuk layanan baru, kode saat ini dapat direvisi, dan kode lama yang tidak terpakai dibuang. Ribuan kode sedang digunakan dan diperbarui setiap tahun.

Keseragaman dalam memahami apa itu layanan dan jumlah praktisi yang berbeda mendapatkan penggantian tidak selalu sama. Itu ditentukan oleh kontrak antara penyedia individu dan perusahaan asuransi.

Misalnya, Dokter A dapat melakukan pemeriksaan fisik dan mendapat penggantian $ 100 oleh perusahaan asuransi Anda. Jika Anda pergi ke Dokter B, penggantiannya oleh perusahaan asuransi Anda untuk kode pemeriksaan / CPT yang sama mungkin hanya $ 90.

Laura Porter / Sangat Baik

Kategori

Ada beberapa kategori kode CPT, diantaranya:

• Kategori I: Prosedur, layanan, perangkat, dan obat-obatan, termasuk vaksin
• Kategori II: Ukuran kinerja dan kualitas perawatan
• Kategori III: Layanan dan prosedur yang menggunakan teknologi baru
• Kode PLA, yang merupakan kode CPT alfa-numerik yang digunakan untuk pengujian lab

Contoh

Berikut beberapa contohnya:

• 99214 dapat digunakan untuk kunjungan kantor
• 99397 dapat digunakan untuk pemeriksaan pencegahan jika Anda berusia di atas 65 tahun
• 90658 menunjukkan suntikan flu
• 90716 dapat digunakan untuk vaksin cacar air (varicella)
• 12002 dapat digunakan saat dokter menjahit luka 1 inci di lengan Anda

Beberapa kode CPT menunjukkan layanan yang dibundel. Artinya, satu kode menjelaskan sejumlah aspek perawatan yang dilakukan dalam kombinasi.

Bagaimana Kode CPT Digunakan

Karena kode CPT secara langsung mempengaruhi berapa banyak pasien akan membayar untuk perawatan medis, kantor, rumah sakit, dan fasilitas medis lainnya sangat ketat tentang bagaimana pengkodean dilakukan. Mereka biasanya mempekerjakan pengkode medis profesional atau layanan pengkodean untuk memastikan prosedur dikodekan dengan benar.

Pengkodean Awal

Praktisi Anda (atau staf kantornya) biasanya akan memulai proses pengkodean. Jika mereka menggunakan formulir pertemuan kertas, mereka akan mencatat secara manual kode CPT mana yang berlaku untuk kunjungan Anda. Jika mereka menggunakan catatan kesehatan elektronik (EHR) selama kunjungan Anda, itu akan dicatat dalam sistem itu; biasanya, sistem memungkinkan staf untuk dengan mudah memanggil kode berdasarkan nama layanan.

Verifikasi dan Penyerahan

Setelah Anda meninggalkan kantor dokter, catatan Anda diperiksa oleh pembuat kode medis dan pemberi tagihan sehingga mereka dapat menetapkan kode yang benar, jika belum dilakukan.

Departemen penagihan kemudian mengirimkan daftar layanan yang Anda berikan kepada perusahaan asuransi atau pembayar Anda. Dokter dan fasilitas umumnya menggunakan sarana elektronik untuk menyimpan dan mentransfer informasi ini, meskipun beberapa mungkin masih dilakukan melalui surat atau faks.

Pemrosesan Klaim

Rencana kesehatan atau pembayar Anda kemudian menggunakan kode tersebut untuk memproses klaim dan menentukan berapa banyak yang harus diganti oleh dokter Anda dan berapa banyak hutang Anda.

Penelitian

Perusahaan asuransi kesehatan dan ahli statistik pemerintah menggunakan data pengkodean untuk memprediksi biaya perawatan kesehatan masa depan bagi pasien dalam sistem mereka. Analis pemerintah negara bagian dan federal menggunakan data dari pengkodean untuk melacak tren dalam perawatan medis dan untuk menentukan anggaran mereka untuk Medicare dan Medicaid.

Di mana Anda Akan Melihat Kode CPT

Kode CPT ditemukan dan digunakan dalam berbagai dokumentasi saat Anda bertransisi melalui pengalaman perawatan kesehatan apa pun.

Dokumen Discharge

Saat Anda meninggalkan janji dengan dokter atau keluar dari rumah sakit atau fasilitas medis lainnya, Anda diberi dokumen yang mencakup ringkasan numerik dari layanan yang mereka berikan kepada Anda.

Kode lima karakter biasanya kode CPT. Ada kode lain pada dokumen itu juga, seperti kode ICD, yang mungkin memiliki angka atau huruf dan biasanya memiliki titik desimal.

Tagihan

Ketika Anda menerima tagihan dari dokter, sebelum atau sesudah dikirim ke pembayar Anda, itu akan memiliki daftar layanan. Di samping setiap layanan akan ada kode lima digit. Itu biasanya kode CPT.

Penjelasan Manfaat

Ketika Anda menerima penjelasan manfaat (EOB) dari pembayar Anda, itu akan menunjukkan berapa banyak biaya yang dibayarkan untuk setiap layanan atas nama Anda. Seperti tagihan dokter, setiap layanan akan diselaraskan dengan kode CPT.

Mencocokkan Kode CPT dengan Layanan

Minat Anda pada kode-kode ini biasanya terkait dengan tagihan dokter dan asuransi Anda. Kode CPT dilindungi hak cipta oleh AMA. Organisasi ini mengenakan biaya untuk penggunaan kode dan akses ke daftar lengkap, yang berarti Anda tidak akan menemukan daftar lengkap online secara gratis.

Agar lebih mudah diakses oleh pasien, AMA menyediakan sarana untuk mencari kode CPT individu yang mungkin Anda temui dalam dokumen medis. Jika Anda memiliki dokumen yang memiliki kode CPT dan ingin mengetahui apa yang diwakili oleh kode tersebut, Anda dapat melakukannya dengan beberapa cara:

• Lakukan pencarian kode CPT di situs American Medical Association. Anda harus mendaftar (gratis) dan Anda dibatasi hingga lima pencarian per hari. Anda dapat mencari dengan kode CPT atau menggunakan kata kunci untuk melihat kode CPT terkait untuk suatu layanan.
• Hubungi kantor dokter Anda dan minta mereka membantu Anda mencocokkan kode dan layanan CPT.
• Hubungi personel penagihan pembayar Anda dan minta mereka membantu Anda.
• Ingatlah bahwa beberapa kode mungkin digabungkan tetapi dapat dicari dengan cara yang sama.

Mencegah Coding yang Salah

Alasan penting untuk mencoba memahami kode CPT adalah agar Anda dapat memahami tagihan rumah sakit dan mengetahui kesalahan penagihan apa pun — yang sering terjadi. Faktanya, beberapa kelompok advokasi pasien menyebutkan bahwa hampir 80% tagihan mengandung kesalahan kecil.

Kesalahan yang tampaknya sederhana ini dapat berdampak besar pada dompet Anda. Kode yang salah dapat berarti bahwa asuransi Anda tidak akan menanggung biaya apa pun.

Coba luangkan waktu untuk duduk dan perlahan-lahan meninjau tagihan Anda dan bandingkan dengan EOB Anda untuk memeriksa kemungkinan kesalahan. Mungkin saja dokter atau fasilitas Anda membuat kesalahan ketik, mengkodekan jenis kunjungan atau layanan yang salah.

Ada juga praktik penipuan seperti upcoding (menagih Anda untuk layanan yang lebih mahal) dan unbundling (menagih layanan atau prosedur yang dibundel sebagai biaya terpisah) yang harus ada di radar Anda. Jika ragu, jangan malu untuk menghubungi penyedia Anda untuk mendiskusikan kemungkinan perbedaan.

Kode HCPCS

Kode HCPCS digunakan dan dikelola oleh Pusat Layanan Medicare & Medicaid (CMS) dan digunakan untuk menagih Medicare, Medicaid, dan banyak pembayar pihak ketiga lainnya.

Ada dua tingkatan kode:

• Kode Level I didasarkan pada kode CPT dan digunakan untuk layanan dan prosedur yang biasanya disediakan oleh dokter.
• Kode Tingkat II mencakup layanan dan prosedur perawatan kesehatan yang tidak disediakan oleh dokter.

Contoh barang yang ditagih dengan kode level II adalah peralatan medis, persediaan, dan layanan ambulans. Kode HCPCS level II dimulai dengan huruf dan memiliki empat angka. Mereka dapat memiliki pengubah yang terdiri dari dua huruf atau satu huruf dan angka.

Daftar kode HCPCS level II dapat ditemukan di situs web CMS. Kode Tingkat I, bagaimanapun, memiliki hak cipta oleh AMA seperti CPT.

Sebuah Kata Dari Sangat Baik

Menjadi pasien yang terinformasi adalah bagian dari memastikan Anda menerima perawatan medis terbaik. Ketika Anda melihat sesuatu yang tidak Anda pahami dalam catatan medis atau tagihan Anda, diskusikan dengan penyedia layanan kesehatan atau firma asuransi Anda. Anda memiliki hak untuk berperan aktif dalam memastikan perawatan kesehatan Anda dilacak secara akurat.