Apa Artinya Jika Perawatan 'Dikecualikan dari Deductible'?

Apa artinya ketika perawatan kesehatan "dikecualikan dari yang dapat dikurangkan" atau "tidak tunduk pada yang dapat dikurangkan"? Itulah pertanyaan beberapa pembaca dalam menanggapi Analisis Dana Persemakmuran tentang rencana kesehatan pasar individu yang dijual di negara bagian yang menggunakan Healthcare.gov.

Sangat mudah untuk melihat bagaimana hal ini bisa membingungkan, karena "dikecualikan" juga merupakan kata yang digunakan untuk menggambarkan layanan yang sama sekali tidak tercakup oleh rencana kesehatan (katakanlah, misalnya, perawatan infertilitas di negara bagian yang tidak memerlukannya ).

"Tidak tunduk pada yang dapat dikurangkan" = Anda Membayar Lebih Sedikit

Tetapi ketika suatu layanan tidak tunduk pada deductible, itu berarti Anda benar-benar mendapatkannyalebih baikcakupan untuk layanan itu. Alternatifnya adalah membuat layanan tunduk pada deductible, yang berarti Anda akan membayar harga penuh kecuali Anda sudah memenuhi deductible Anda untuk tahun itu.

Untuk memperjelas, "harga penuh" berarti setelah diskon yang dinegosiasikan oleh jaringan diterapkan. Jadi, jika biaya reguler seorang spesialis adalah $ 250, tetapi perusahaan asuransi kesehatan Anda telah menegosiasikan tarif $ 150, "harga penuh" berarti Anda akan membayar $ 150.

Untuk memahami semua ini, penting untuk memahami terminologi yang digunakan untuk menggambarkan rencana kesehatan. Copay tidak sama dengan coinsurance, Deductible tidak sama dengan out-of-pocket maximum. Premi tidak dihitung dalam biaya yang dikeluarkan sendiri (meskipun Anda harus memasukkannya saat Anda menghitung untuk membandingkan rencana).

Penting juga untuk memahami manfaat kesehatan penting dari Affordable Care Act, yang dicakup oleh semua paket kesehatan individu dan kelompok kecil dengan tanggal efektif Januari 2014 atau lebih baru. Jika Anda memiliki pertanggungan di bawah paket kelompok kecil atau individu yang tidak tanpa kakek atau nenek, perawatan yang berada di bawah payung salah satu manfaat kesehatan penting dicakup oleh rencana Anda (setiap negara bagian memiliki definisi sendiri tentang layanan apa yang harus dicakup untuk setiap manfaat kesehatan esensial, sehingga spesifikasinya bervariasi dari satu negara bagian ke negara lain).

Tetapi "tercakup" hanya berarti bahwa manfaat rencana kesehatan Anda berlaku. Bagaimana manfaat tersebut bekerja bergantung pada desain rencana Anda:

• Anda mungkin tidak perlu membayar sama sekali (ini akan menjadi kasus untuk perawatan pencegahan, dan itu juga akan menjadi kasus jika Anda telah memenuhi rencana Anda sendiri dari kantong maksimum untuk tahun tersebut).
• Atau Anda mungkin harus membayar copay (biaya tetap yang telah ditentukan sebelumnya oleh paket Anda - mungkin $ 25 atau $ 50 atau $ 100, tergantung pada perawatan yang bersangkutan).
• Atau Anda mungkin harus membayar harga penuh untuk perawatan (jika Anda belum memenuhi deductible Anda).
• Atau Anda mungkin harus membayar persentase dari biaya (coinsurance).

Semua opsi tersebut dihitung sebagai "tercakup". Rancangan rencana kesehatan bervariasi dari satu negara bagian ke negara bagian lainnya tergantung pada spesifikasi rencana patokan yang digunakan untuk menetapkan parameter untuk cakupan manfaat kesehatan penting di negara bagian tersebut.

Dan beberapa rencana kesehatan kreatif dengan cara mereka merancang cakupannya. Tetapi terlepas dari bagaimana rencana Anda dirancang, jumlah totalnyakamuPembayaran untuk layanan yang dijamin sepanjang tahun akan dihitung dalam jumlah maksimum yang Anda bayarkan. Ini bisa berupa kombinasi pembayaran, deductible, dan coinsurance, tetapi setelah Anda memenuhi jumlah maksimum tahunan yang keluar dari kantong, paket kesehatan Anda akan membayar 100% dari layanan yang tercakup untuk sisa tahun itu (perhatikan bahwa jika Anda beralih ke paket lain di pertengahan tahun, jumlah maksimum yang Anda keluarkan akan dimulai kembali dengan paket itu).

Copays = biaya lebih rendah pada saat layanan

Jika rencana kesehatan Anda memiliki berbagai layanan yang tercakup tetapi tidak tunduk pada pengurangan, itu berarti Anda akan membayar lebih sedikit untuk perawatan itu daripada yang Anda bayarkan jika layanan tersebut dikenai pengurangan. Jika dikenai deductible, Anda akan membayar harga penuh untuk layanan tersebut, dengan asumsi Anda belum memenuhi deductible Anda (jika Anda sudah memenuhi deductible Anda, Anda akan membayar persentase dari biayanya — coinsurance — atau tidak ada sama sekali jika Anda juga sudah memenuhi jumlah maksimum Anda sendiri).

Tetapi jika layanan tidak dikenakan potongan, Anda biasanya akan bertanggung jawab atas pembayaran yang telah ditentukan sebelumnya, bukan harga penuh. Perhatikan bahwa beberapa layanan — seperti perawatan pencegahan, dan pada beberapa paket, obat generik — tidak tunduk pada deductible atau copay, yang berarti Anda tidak perlu membayar apa pun untuk perawatan itu (semua paket non-grandfathered harus menanggung perawatan pencegahan tertentu tanpa pembagian biaya, yang berarti pasien tidak membayar apa pun untuk perawatan itu — ini ditanggung oleh premi yang dibayarkan untuk membeli paket).

Sebuah contoh bernilai 1.000 kata

Jadi katakanlah rencana kesehatan Anda memiliki pembayaran $ 35 untuk menemui dokter perawatan primer tetapi menghitung kunjungan spesialis ke pengurangan tersebut. Anda mendapat pengurangan $ 3.000 dan maksimum $ 4.000 dari kantong. Dan tarif negosiasi jaringan spesialis dengan perusahaan asuransi kesehatan Anda adalah $ 165.

Misalkan Anda memiliki tiga kunjungan ke PCP selama setahun, dan dua kunjungan ke spesialis. Biaya total Anda untuk kunjungan PCP adalah $ 105, dan total biaya Anda untuk kunjungan spesialis mencapai $ 330 karena Anda membayar harga penuh.

Pada titik ini, Anda telah membayar $ 330 untuk deductible Anda (di hampir semua paket, pembayaran tidak dihitung sebagai deductible), dan Anda telah membayar $ 435 untuk pengeluaran maksimum Anda ($ 330 plus $ 105).

Sekarang katakanlah Anda mengalami kecelakaan sebelum akhir tahun, dan berakhir di rumah sakit selama seminggu. Biaya rawat inap berlaku untuk deductible, dan paket Anda membayar 80% setelah Anda membayar deductible sampai Anda memenuhi jumlah maksimum yang Anda keluarkan.

Untuk tinggal di rumah sakit, Anda harus membayar $ 2.670 dalam biaya yang dapat dikurangkan ($ 3.000 dikurangi $ 330 yang telah Anda bayarkan untuk kunjungan spesialis). Kemudian Anda harus membayar 20% dari sisa tagihan sampai jumlah total yang Anda bayarkan untuk tahun itu mencapai $ 4.000. Karena Anda telah membayar ketiga pembayaran PCP tersebut sebesar $ 105, Anda hanya perlu membayar $ 895 dalam bentuk biaya asuransi untuk tinggal di rumah sakit agar mendapatkan jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri.

Beginilah tampilan matematika ketika semuanya dikatakan dan dilakukan:

• $ 330 + $ 2.670 = $ 3.000 yang dapat dikurangkan terpenuhi
• $ 105 (copays) + $ 895 (coinsurance) = $ 1.000 lainnya dalam biaya untuk tahun tersebut
• $ 3.000 + $ 1.000 (dapat dikurangkan ditambah semua pengeluaran sendiri) = $ 4.000
• $ 4,000 adalah jumlah maksimum yang dikeluarkan dari kantong untuk paket Anda, yang berarti semua layanan tercakup lainnya selama sisa tahun ini akan ditanggung sepenuhnya oleh paket asuransi kesehatan Anda, dengan asumsi Anda tetap menggunakan paket yang sama selama sisa tahun tersebut.

Jika rencana kesehatan Anda membuat kunjungan PCP menjadi yang dapat dikurangkan, Anda juga akan membayar harga penuh untuk itu (katakanlah $ 115 masing-masing). Dalam hal ini, Anda akan mendapatkan hingga $ 675 dalam biaya yang berlaku untuk pengurangan sebelum Anda tinggal di rumah sakit ($ 345 untuk kunjungan PCP, ditambah $ 330 untuk kunjungan spesialis). Anda masih akan mendapatkan $ 4.000 yang sama untuk biaya yang dikeluarkan sendirisetelahtinggal di rumah sakit.

Tetapi jika kecelakaan itu tidak terjadi dan Anda tidak berakhir di rumah sakit, total biaya Anda untuk tahun itu akan lebih tinggi pada rencana dengan kunjungan PCP yang dikurangkan ($ 675, bukan $ 435). Jika Anda akhirnya memenuhi anggaran belanja maksimal Anda untuk tahun ini, itu tidak akan menjadi masalah dengan satu atau lain cara. Tetapi jika Anda akhirnya tidak memenuhi jumlah maksimum yang Anda keluarkan — dan kebanyakan orang tidak — Anda biasanya akan membayar lebih sedikit ketika paket Anda memiliki layanan yang tidak tunduk pada deductible.

Ringkasan

Jangan panik ketika Anda mengetahui bahwa layanan tidak tunduk pada deductible. Selama mereka tercakup dalam paket Anda, ini berarti bahwa Anda akan membayar lebih sedikit untuk layanan tersebut daripada yang akan Anda bayarkan jika dikurangkan.

Jika Anda menderita penyakit kronis dan serius yang memerlukan perawatan medis ekstensif, ada kemungkinan besar Anda akan memenuhi anggaran maksimum Anda untuk tahun ini terlepas dari desain rencana, dan Anda mungkin menemukan bahwa rencana dengan lebih rendah dari kantong maksimum akan bermanfaat bagi Anda, meskipun itu akan datang dengan premi yang lebih tinggi.

Tetapi orang-orang yang membutuhkan banyak layanan perawatan kesehatan mungkin juga menemukan bahwa paket yang tersedia bagi mereka memiliki batasan dana yang serupa, terutama jika mereka membandingkan paket yang ditawarkan oleh pemberi kerja: Mungkin ada opsi dengan pengurangan yang tinggi dan yang lain dengan pengurangan yang rendah, tetapi kedua rencana tersebut mungkin memiliki batasan yang sama pada total pengeluaran out-of-pocket untuk tahun tersebut (dengan pengeluaran out-of-pocket pada rencana yang dapat dikurangkan lebih rendah datang lebih banyak dari copays dan coinsurance). Jadi bagi seseorang yang membutuhkan perawatan ekstensif, total biaya untuk tahun tersebut — termasuk premi dan pengeluaran langsung untuk perawatan medis — mungkin akan menjadi lebih rendah di bawah rencana pengurangan yang lebih tinggi, karena porsi premi dari biaya akan lebih rendah . Ini kadang-kadang agak berlawanan dengan intuisi, terutama karena orang cenderung berasumsi bahwa paket dengan pengurangan yang lebih tinggi hanya cocok untuk orang muda dan sehat. Tapi itu tidak selalu terjadi, dan penting untuk benar-benar melihat berapa biaya yang mungkin dikeluarkan setiap paket sepanjang tahun, termasuk premi dan pengeluaran sendiri ketika perawatan medis diperlukan.

Jika Anda sehat dan pada akhirnya tidak memenuhi rencana Anda dari kantong maksimum — atau bahkan yang dapat dikurangkan — memiliki tunjangan yang tidak tunduk pada pengurangan hanya berarti bahwa perusahaan asuransi kesehatan Anda akan mulai membayar sebagian dari perawatan Anda lebih cepat daripada jika semua layanan dikenakan pengurangan. Karena jika tidak, Anda harus membayar harga penuh sampai deductible terpenuhi, yang mungkin tidak terjadi sama sekali pada tahun tertentu.

Yang mengatakan, semakin banyak layanan yang dikecualikan dari deductible, semakin tinggi preminya cenderung.