Musketeer / DigitalVision / Getty Images
Penolakan asuransi kesehatan terjadi ketika perusahaan asuransi kesehatan Anda menolak untuk membayar sesuatu. Jika ini terjadi setelah Anda mendapatkan layanan medis dan klaim telah diajukan, itu disebut penolakan klaim. Penanggung juga terkadang menyatakan sebelumnya bahwa mereka tidak akan membayar untuk layanan tertentu, selama proses pra-otorisasi; ini dikenal sebagai pra-otorisasi — atau otorisasi sebelumnya — penolakan. Dalam kedua kasus tersebut, Anda dapat mengajukan banding dan mungkin dapat meminta firma asuransi Anda untuk membatalkan keputusan mereka dan setuju untuk membayar setidaknya sebagian dari layanan yang Anda butuhkan.
Musketeer / DigitalVision / Getty Images
Mengapa Penanggung Kesehatan Mengeluarkan Penolakan
Ada ratusan alasan mengapa rencana kesehatan mungkin menolak pembayaran untuk layanan kesehatan. Beberapa alasan sederhana dan relatif mudah diperbaiki, sementara beberapa lainnya lebih sulit untuk diatasi.
Alasan umum penolakan asuransi kesehatan meliputi:
Kesalahan atau kesalahan dokumen
Misalnya, kantor dokter Anda mengajukan klaim untuk John Q. Public, tetapi perusahaan asuransi Anda mencantumkan Anda sebagai John O. Public. Atau mungkin kantor dokter mengajukan klaim dengan kode tagihan yang salah.
Pertanyaan tentang kebutuhan medis
Perusahaan asuransi percaya bahwa layanan yang diminta tidak diperlukan secara medis. Ada dua kemungkinan alasan untuk ini:
- Anda benar-benar tidak membutuhkan layanan yang diminta.
- Anda membutuhkan layanan tersebut, tetapi Anda belum meyakinkan firma asuransi kesehatan Anda tentang hal itu. Mungkin Anda dan dokter Anda perlu memberikan informasi lebih lanjut tentang mengapa Anda membutuhkan layanan yang diminta.
Pengendalian biaya
Perusahaan asuransi ingin Anda mencoba opsi yang berbeda, biasanya lebih murah, terlebih dahulu. Dalam kasus ini, sering kali layanan yang diminta akan disetujui jika Anda mencoba opsi yang lebih murah terlebih dahulu dan tidak berhasil (terapi langkah untuk obat resep adalah contoh yang umum).
Layanan tidak tercakup dalam paket Anda
Layanan yang diminta bukanlah manfaat yang ditanggung. Ini biasa terjadi untuk hal-hal seperti operasi kosmetik atau perawatan yang tidak disetujui oleh FDA. Hal ini juga umum untuk layanan yang tidak termasuk dalam definisi negara bagian Anda tentang manfaat kesehatan penting Undang-Undang Perawatan Terjangkau — jika rencana Anda diperoleh di pasar individu atau kelompok kecil — yang dapat mencakup hal-hal seperti layanan akupunktur atau kiropraktik. (Perhatikan bahwa jika Anda memiliki paket yang disponsori perusahaan yang diasuransikan sendiri atau diperoleh di pasar grup besar, manfaat kesehatan penting ACA tidak perlu dicakup; periksa detail paket Anda untuk memastikan Anda memahami apa yang ada dan tidak. dicakup oleh kebijakan Anda).
Kesenjangan signifikan dalam manfaat yang dijamin juga umum jika Anda telah membeli paket yang tidak diatur oleh aturan Undang-Undang Perawatan Terjangkau (seperti paket kesehatan jangka pendek atau rencana ganti rugi tetap) dan karenanya tidak harus menanggung layanan yang Anda miliki. sebaliknya mungkin mengharapkan rencana kesehatan untuk mencakup hal-hal seperti obat resep, perawatan kesehatan mental, perawatan maternitas, dll.
Masalah jaringan penyedia
Bergantung pada bagaimana sistem perawatan terkelola rencana kesehatan Anda terstruktur, Anda mungkin hanya memiliki cakupan untuk layanan yang diberikan oleh dokter dan fasilitas yang merupakan bagian dari jaringan penyedia paket Anda. Jika Anda keluar dari jaringan penyedia, Anda dapat mengharapkan perusahaan asuransi Anda untuk menyangkal klaim tersebut.
Jika Anda mencari otorisasi sebelumnya untuk layanan yang akan dilakukan oleh penyedia di luar jaringan, firma asuransi mungkin menolak otorisasi tetapi bersedia mempertimbangkannya jika Anda memilih penyedia layanan kesehatan yang berbeda. Sebagai alternatif, Anda dapat mencoba meyakinkan perusahaan asuransi bahwa penyedia yang Anda pilih adalah satu-satunya penyedia yang mampu menyediakan layanan ini. Dalam hal ini, mereka dapat membuat pengecualian dan memberikan perlindungan. Ketahuilah bahwa penyedia mungkin akan menagih Anda untuk selisih antara jumlah yang dibayarkan perusahaan asuransi Anda dan biaya yang ditagih penyedia, karena penyedia ini belum menandatangani perjanjian jaringan dengan perusahaan asuransi Anda. Namun, bergantung pada situasinya, negara Anda mungkin memiliki batasan dimengherankansaldo tagihan, mencegah Anda menghadapi biaya tambahan jika perawatan di luar jaringan adalah perawatan darurat atau perawatan yang diterima dari penyedia medis di luar jaringan di fasilitas dalam jaringan.
Detail yang hilang
Mungkin ada informasi yang tidak memadai yang diberikan dengan klaim atau permintaan pra-otorisasi. Misalnya, Anda telah meminta MRI kaki Anda, tetapi kantor dokter Anda tidak mengirimkan informasi apa pun tentang apa yang salah dengan kaki Anda.
Anda tidak mengikuti aturan rencana kesehatan Anda
Misalkan rencana kesehatan Anda mengharuskan Anda mendapatkan pra-otorisasi untuk tes non-darurat tertentu. Anda telah menyelesaikan tes tanpa mendapatkan pra-otorisasi dari firma asuransi Anda. Perusahaan asuransi Anda memiliki hak untuk menolak pembayaran untuk tes itu — bahkan jika Anda benar-benar membutuhkannya — karena Anda tidak mengikuti aturan rencana kesehatan.
Dalam situasi non-darurat apa pun, taruhan terbaik Anda adalah menghubungi perusahaan asuransi Anda sebelum menjadwalkan prosedur medis, untuk memastikan Anda mengikuti aturan apa pun yang mereka miliki terkait jaringan penyedia, otorisasi sebelumnya, terapi langkah, dll.
Apa yang Harus Dilakukan Tentang Penolakan
Baik rencana kesehatan Anda menolak klaim untuk layanan yang telah Anda terima atau menolak permintaan pra-otorisasi, mendapatkan penolakan membuat frustasi. Tetapi penyangkalan tidak berarti Anda tidakdiizinkanuntuk memiliki layanan kesehatan tertentu. Sebaliknya, itu bisa berarti bahwa perusahaan asuransi Anda tidak akan membayar layanan tersebut, atau Anda perlu mengajukan banding atas keputusan tersebut dan berpotensi menutupinya jika banding Anda berhasil.
Jika Anda bersedia membayar sendiri perawatannya, Anda mungkin bisa mendapatkan layanan perawatan kesehatan tanpa penundaan lebih lanjut.
Jika Anda tidak mampu membayar sendiri, atau jika Anda lebih suka tidak, Anda mungkin ingin melihat penyebab penolakan untuk melihat apakah Anda bisa membatalkannya. Proses ini disebut menarik penolakan, dan dapat dilakukan sebagai tanggapan atas penolakan otorisasi sebelumnya atau penolakan klaim pasca-layanan.
Semua rencana kesehatan non-grandfathered memiliki proses untuk penolakan banding, yang dikodifikasi oleh Affordable Care Act (rencana grandfathered umumnya akan memiliki proses banding mereka sendiri, tetapi mereka tidak harus mematuhi persyaratan spesifik ACA untuk proses banding internal dan eksternal). Proses banding akan diuraikan dalam informasi yang Anda terima ketika Anda diberi tahu bahwa klaim atau permintaan pra-otorisasi Anda telah ditolak.
Ikuti proses banding rencana kesehatan Anda dengan cermat. Simpan catatan baik dari setiap langkah yang Anda ambil, saat Anda mengambilnya, dan dengan siapa Anda berbicara jika Anda melakukan sesuatu melalui telepon. Dalam kebanyakan kasus, kantor dokter Anda akan terlibat erat dalam proses banding juga, dan akan menangani sebagian besar dokumentasi yang diperlukan yang harus dikirim ke firma asuransi.
Jika Anda tidak dapat menyelesaikan masalah dengan bekerja secara internal sesuai rencana kesehatan Anda, Anda dapat meminta tinjauan eksternal atas penolakan tersebut. Ini berarti lembaga pemerintah atau pihak ketiga netral lainnya akan meninjau penolakan klaim Anda (tidak ada jaminan akses ke tinjauan eksternal jika rencana kesehatan Anda dikecualikan, tetapi rencana tersebut mungkin masih menawarkan ini secara sukarela).
.jpg)
