Apa Arti Nilai Aktuaria untuk Asuransi Kesehatan

Nilai aktuaria adalah ukuran persentase biaya perawatan kesehatan yang dibayar oleh rencana asuransi kesehatan. Ini menjadi sangat penting karena Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA) diterapkan karena kepatuhan ACA mengharuskan rencana kesehatan individu dan kelompok kecil untuk masuk rentang tertentu dalam hal nilai aktuaria mereka.

Konsepnya sendiri cukup sederhana: Rencana kesehatan membayar persentase tertentu dari biaya perawatan kesehatan, dan anggota rencana membayar sisanya. Namun penting untuk dipahami bahwa nilai aktuaria tidak dihitung per pendaftar, melainkan dihitung di seluruh populasi standar. Misalnya, nilai aktuaria 2020 yang dihitung oleh Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan (HHS) didasarkan pada data populasi standar dari 48 juta pendaftar baik dalam rencana asuransi kesehatan individu maupun kelompok.Dengan kata lain, jika rencana tertentu memiliki nilai aktuaria 70%, itu akan membayar 70% dari biaya perawatan kesehatan rata-rata di seluruh populasi standar. Itu akantidak, bagaimanapun, bayar 70% darisetiap pendaftarbiaya.

Satu Rencana, Satu Nilai Aktuaria, Hasil Sangat Berbeda untuk Anggota Perorangan

Sebagai contoh, mari pertimbangkan dua orang dengan paket yang sama yang memiliki deductible $ 2.500 dan out-of-pocket maksimum $ 5.000 yang hanya mencakup layanan pencegahan sebelum deductible terpenuhi. Katakanlah Bob memiliki perlindungan berdasarkan rencana ini, dan satu-satunya perawatan medisnya selama setahun adalah perjalanan ke perawatan darurat untuk beberapa jahitan saat dia memotong tangannya. Demi kesederhanaan, kami akan mengatakan bahwa tagihan perawatan mendesak adalah $ 1.500, setelah diskon negosiasi jaringan rencana kesehatan diterapkan. Itu kurang dari deductible-nya, jadi Bob harus membayar seluruh $ 1.500. Dengan kata lain, dia telah membayar 100% dari biaya perawatan kesehatannya untuk tahun tersebut — dan perusahaan asuransi telah membayar 0% (dengan asumsi dia tidak menerima perawatan pencegahan apa pun).

Sekarang mari kita pertimbangkan Alan, yang memiliki cakupan di bawah paket yang sama. Alan didiagnosis mengidap kanker pada bulan Februari dan mencapai $ 5.000 dari kantong maksimum pada bulan yang sama. Pada akhir tahun, rencana asuransi kesehatan Alan telah membayar $ 240.000 untuk perawatannya, dan Alan telah membayar $ 5.000 (maksimum dari kantongnya). Dalam kasus Alan, polis asuransinya telah membayar 98% dari biayanya, dan Alan hanya membayar 2% dari biaya tersebut.

Ingat, Alan dan Bob sama-sama memiliki plan yang sama, dan untuk contoh ini, kita akan menyebutnya sebagai silver plan, yang berarti memiliki nilai aktuaria sekitar 70%. Dilihat dari perspektif ini, jelas terlihat bahwa secara individu, terdapat variasi yang luas dalam hal persentase biaya setiap pendaftar yang ditanggung oleh rencana kesehatan, karena tergantung pada seberapa banyak perawatan kesehatan yang dibutuhkan setiap orang selama tahun tersebut. Namun secara keseluruhan, di seluruh populasi standar, rencana yang dimiliki Bob dan Alan akan mencakup rata-rata sekitar 70% biaya.

ACA dan Nilai Aktuaria

Di bawah peraturan ACA dan efektif Januari 2014, semua rencana individu dan kelompok kecil yang baru harus sesuai dengan salah satu dari empat tingkat logam, yang dikategorikan berdasarkan nilai aktuaria (perhatikan bahwa rencana bencana, yang tidak sesuai dengan tingkat logam kategori dan memiliki nilai aktuaria di bawah 60%, juga diizinkan di pasar individu, tetapi hanya dapat dibeli oleh orang-orang di bawah usia 30, atau mereka yang memiliki pembebasan kesulitan dari mandat individu ACA).

Level logam dirancang sebagai perunggu, perak, emas, dan platinum. Paket perunggu memiliki nilai aktuaria sekitar 60%, paket perak 70%, paket emas 80%, dan paket platinum 90%. Karena sulit bagi perusahaan asuransi untuk merancang paket yang memiliki nilai aktuaria yang tepat, ACA mengizinkan de minimis jarak. Awalnya +/- 2, tetapi telah berkembang sedikit selama bertahun-tahun.

Pada bulan Desember 2016, HHS menyelesaikan aturan yang memungkinkan rencana perunggu (nilai aktuaria sekitar 60%) memiliki kisaran de minimis -2 / + 5, mulai tahun 2018 (dengan kata lain, antara 58% dan 65%).

Kemudian pada bulan April 2017, HHS menyelesaikan peraturan stabilisasi pasar yang memungkinkan kisaran de minimis meluas ke -4 / + 2 untuk paket perak, emas, dan platinum, dan selanjutnya memperluas kisaran de minimis baru untuk paket perunggu ke -4 / + 5 .

Di bawah aturan baru, yang mulai berlaku pada 2018 dan terus berlaku untuk rencana individu dan kelompok kecil:

• Paket perunggu dapat memiliki nilai aktuaria antara 56% dan 65%.
• Paket perak dapat memiliki nilai aktuaria antara 66% dan 72%.
• Paket emas dapat memiliki nilai aktuaria antara 76% dan 82%.
• Paket Platinum dapat memiliki nilai aktuaria antara 86% dan 92%.

Menghitung Nilai Aktuaria: Hanya EHB Dalam Jaringan yang Dihitung

Pemerintah federal membuat kalkulator nilai aktuaria — yang diperbarui setiap tahun — yang digunakan perusahaan asuransi untuk menentukan nilai aktuaria dari rencana yang mereka usulkan untuk tahun berikutnya.

Hanya layanan yang dianggap manfaat kesehatan esensial (EHB) yang dihitung dalam penghitungan. Penanggung dapat menanggung layanan tambahan, tetapi itu tidak dihitung terhadap nilai aktuaria dari rencana tersebut.

Selain itu, penghitungan nilai aktuaria hanya berlaku untuk cakupan dalam jaringan, sehingga cakupan di luar jaringan yang disediakan rencana — jika ada — bukan bagian dari penentuan nilai aktuaria rencana.

Paket Grup Besar dan Paket yang Diasuransikan Sendiri Memiliki Aturan Berbeda

Persyaratan tingkat logam nilai aktuaria di ACA berlaku untuk rencana individu dan kelompok kecil. Tetapi paket grup besar (di sebagian besar negara bagian, itu berarti lebih dari 50 karyawan, tetapi di empat negara bagian, ini berarti lebih dari 100 karyawan) dan paket yang diasuransikan sendiri memiliki aturan yang berbeda.

Untuk grup besar dan paket yang diasuransikan sendiri, persyaratannya adalah bahwa paket tersebut memberikan nilai minimum, yang didefinisikan sebagai mencakup setidaknya 60% dari biaya untuk populasi standar (jika pemberi kerja dengan 50+ karyawan menawarkan paket yang tidak menyediakan nilai minimum, mereka mempertaruhkan hukuman finansial di bawah mandat pemberi kerja). Ada kalkulator nilai minimum yang mirip dengan kalkulator nilai aktuaria yang digunakan untuk rencana individu dan kelompok kecil, tetapi kalkulator memiliki beberapa perbedaan utama.

Paket grup besar dan paket yang diasuransikan sendiri tidak harus sesuai dengan kategori tingkat logam yang berlaku di pasar individu dan grup kecil, sehingga ada lebih banyak variasi dari satu paket ke paket lainnya di grup besar dan pasar yang diasuransikan sendiri. Rencana tersebut harus mencakup setidaknya 60% dari biaya rata-rata populasi standar, tetapi dapat menutupi persentase biaya apa pun di atas tingkat tersebut, tanpa harus membentuk manfaatnya agar sesuai dengan rentang yang ditentukan secara sempit.

Rencana Dengan Nilai Aktuaria Yang Sama Biasanya Memiliki Desain Denah Yang Berbeda

Kalkulator nilai aktuaria memungkinkan perusahaan asuransi untuk merancang rencana unik yang semuanya berakhir dalam kisaran nilai aktuaria yang sama. Inilah sebabnya mengapa Anda dapat melihat 10 paket perak yang berbeda dan melihat 10 desain paket yang sangat berbeda, dengan berbagai deductible, copays, dan coinsurance.

Pertukaran asuransi kesehatan California mengharuskan semua paket untuk individu dan kelompok kecil distandarisasi, yang berarti bahwa dalam tingkat logam tertentu, semua paket yang tersedia hampir identik dalam hal manfaat dari satu paket ke paket lainnya, meskipun semuanya memiliki jaringan penyedia yang berbeda. . Ada beberapa negara bagian lain yang memerlukan beberapa rencana standar tetapi juga mengizinkan rencana non-standar.

Tetapi standardisasi perencanaan tidak sama dengan nilai aktuaria. Jika suatu negara bagian atau pertukaran memerlukan rencana untuk distandarisasi, semua rencana yang tersedia akan memiliki manfaat yang sama persis di semua metrik yang digunakan untuk standarisasi (deductible, copays, coinsurance, out-of-pocket maximum, dll.). Hal ini berbeda dengan persyaratan nilai aktuaria, yang memungkinkan adanya variasi yang signifikan dalam hal desain dan manfaat rencana, bahkan untuk rencana yang memiliki nilai aktuaria yang sama.

Variasi di antara rencana pada tingkat logam yang sama dapat terjadi bahkan ketika rencana memiliki nilai aktuaria yang sama persis (yaitu, dua rencana dengan desain manfaat yang berbeda keduanya dapat memiliki nilai aktuaria tepat 80%). Namun kisaran de minimis yang diizinkan pada setiap level logam — dan perluasan rentang pada 2018 — semakin meningkatkan variasi yang diizinkan dalam satu level logam. Denah dengan nilai aktuaria 56% merupakan denah perunggu, begitu pula denah dengan nilai aktuaria 65%. Jelas, kedua rencana itu akan memiliki rancangan manfaat yang sangat berbeda, tetapi keduanya dianggap rancangan perunggu.