Cecilie_Arcurs / E + / Getty Images
Jika Anda baru saja dirawat di rumah sakit atau berada di rumah, Anda dapat memperoleh manfaat dari perawatan kesehatan di rumah. Medicare menawarkan perlindungan, tetapi programnya berubah. Pelajari bagaimana perubahan ini memengaruhi kemampuan Anda untuk mendapatkan perawatan yang Anda butuhkan.
Layanan Kesehatan Rumah Tertanggung
Cakupan perawatan kesehatan di rumah Medicare bersifat paruh waktu, bukan penuh waktu. Jika Anda membutuhkan perawatan 24 jam sehari, perkirakan untuk membayar sendiri.
Perawatan terampil dapat ditanggung jika terjadi kurang dari tujuh hari per minggu (hingga 28 jam per minggu untuk perawat terampil dan / atau perawatan pembantu kesehatan di rumah) atau jika terjadi kurang dari delapan jam sehari hingga 21 minggu. Dimungkinkan untuk memperpanjang durasi pertanggungan dalam keadaan khusus.
Tidak semua perawatan terampil. Jika seseorang tanpa pelatihan medis dapat melakukannya, itu tidak dianggap sebagai perawatan terampil. Perawatan terampil, untuk tujuan Medicare, termasuk yang berikut ini:
- Perawatan langsung oleh asisten kesehatan rumah
- Suntikan obat osteoporosis untuk wanita
- Layanan sosial medis (dengan pengecualian)
- Terapi fisik
- Terapi okupasi (dengan pengecualian)
- Asuhan keperawatan yang terampil
- Terapi patologi wicara-bahasa
Ini tidak termasuk pengiriman makanan ke rumah, perawatan kustodian (misalnya, membantu berpakaian, memberi makan, atau ke toilet), atau layanan ibu rumah tangga (misalnya, membantu membersihkan, mencuci, atau berbelanja).
Pengecualian Aturan
Pelayanan sosial medis atau terapi okupasi saja tidak cukup untuk memenuhi syarat untuk perawatan kesehatan di rumah sendiri. Anda juga harus menggunakan layanan terampil lain agar memenuhi syarat untuk mendapatkan pertanggungan.
Persyaratan Perawatan Kesehatan Rumah
Agar Medicare menanggung perawatan kesehatan di rumah Anda, Anda harus menunjukkan kebutuhan medis. Secara khusus, Anda harus tinggal di rumah. Itu berarti Anda tidak dapat meninggalkan rumah tanpa bantuan, disarankan agar Anda tidak meninggalkan rumah berdasarkan kondisi medis Anda, atau meninggalkan rumah secara fisik sangat berat.
Ini tidak berarti Anda tidak bisa meninggalkan rumah. Medicare tidak akan menanggung pertanggungan jika Anda meninggalkan rumah untuk perawatan medis, penitipan dewasa, atau layanan keagamaan. Ketidakhadiran yang singkat dan jarang karena alasan non-medis (mis., Menghadiri acara keluarga) juga tidak dianggap merugikan Anda.
Seorang dokter atau perawat praktisi harus menyatakan bahwa Anda tinggal di rumah. Sertifikasi ini didasarkan pada kunjungan tatap muka yang dilakukan 90 hari sebelum memulai perawatan kesehatan di rumah atau dalam 30 hari sejak Anda memulai layanan kesehatan di rumah.
Sertifikasi menguraikan rencana perawatan Anda selama periode 60 hari. Sertifikasi ulang harus ditinjau dan disetujui oleh penyedia layanan kesehatan Anda setiap 60 hari tetapi tidak memerlukan kunjungan tatap muka tambahan.
Badan kesehatan rumah bersertifikasi Medicare harus memberikan perawatan atau tidak akan ditanggung. Untuk menemukan agensi terkemuka di daerah Anda, Medicare menawarkan database yang dapat dicari di Home Health Compare.
Pengeluaran untuk Perawatan Kesehatan Rumah Medicare
Diperkirakan bahwa 4,4 juta manula di Original Medicare (Bagian A dan Bagian B) tinggal di rumah, tetapi hanya 11% dari mereka menerima perawatan berbasis rumah antara tahun 2011 dan 2017. Pada tahun 2018, sekitar 6,4 juta penerima manfaat Medicare dirawat di rumah sakit, berpotensi membutuhkan layanan kesehatan di rumah. Secara keseluruhan, 3,3 juta orang membutuhkan layanan kesehatan di rumah tahun itu.
Medicare menghabiskan $ 17,9 juta untuk perawatan kesehatan di rumah pada tahun 2018. Menurut Komisi Penasihat Pembayaran Medicare, pembayaran ini melebihi biaya penyedia untuk mengelola layanan tersebut. Badan kesehatan rumah melaporkan keuntungan setinggi 17,5% pada tahun 2017.
Untuk mengurangi pengeluaran Medicare, Komisi Penasihat Pembayaran Medicare merekomendasikan pengurangan 5% dalam pembayaran kepada agen kesehatan rumah sebesar 5% untuk tahun 2020. Diasumsikan bahwa agen-agen ini masih akan tetap menguntungkan dan bahwa pengurangan pembayaran tidak akan menghalangi mereka untuk merawat Medicare. penerima manfaat.
Model Pengelompokan Berdasarkan Pasien
Model Pengelompokan Berdasarkan Pasien (PDGM) Kesehatan Rumah, yang dimulai pada 1 Januari 2020, juga mencoba untuk menekan biaya Medicare. Tujuannya adalah untuk bergeser dari model biaya-untuk-layanan ke model berbasis nilai untuk perawatan kesehatan di rumah. Dengan menekankan kualitas daripada volume, PDGM mempertimbangkan kategori berikut untuk menentukan berapa banyak Medicare akan membayar layanan kesehatan di rumah Anda:
- Sumber penerimaan: Medicare akan membayar agen kesehatan rumah lebih banyak jika Anda berada di fasilitas yang dilembagakan (misalnya, rumah sakit atau panti jompo) sebelum memulai layanan. Perawatan dari lingkungan komunitas mungkin menawarkan penggantian yang lebih rendah.
- Waktu: Alih-alih interval 60 hari, Medicare akan melihat perawatan yang diberikan dalam periode 30 hari yang diberi label awal dan akhir. Perawatan dini diharapkan menjadi lebih akut dan kemungkinan akan memenuhi syarat untuk pembayaran yang lebih tinggi.
- Pengelompokan klinis: Anda akan dikategorikan ke dalam salah satu dari 12 kelompok termasuk perawatan kesehatan perilaku, intervensi keperawatan kompleks, manajemen / pengajaran / penilaian pengobatan (MMTA, termasuk tujuh kategori), rehabilitasi muskuloskeletal, rehabilitasi stroke, dan perawatan luka. Tarif pembayaran yang berbeda ditetapkan untuk setiap kategori.
- Gangguan fungsional: Berdasarkan kemampuan Anda untuk melakukan aktivitas sehari-hari (misalnya, mandi, berpakaian, dandan, berpindah-pindah, dan berjalan), Anda akan digolongkan sebagai berisiko rendah, sedang, atau tinggi. Semakin tinggi risikonya, semakin tinggi pembayarannya.
- Penyesuaian komorbiditas: Memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya dapat memengaruhi kemajuan klinis Anda. PDGM mengakui hal ini dan meningkatkan pembayaran berdasarkan peringkat berikut: tidak ada, rendah (satu kondisi kronis), atau tinggi (dua atau lebih kondisi kronis).
Pro dan Kontra PDGM
PDGM berharap dapat mengidentifikasi orang-orang yang paling membutuhkan klinis dan mereka yang akan mendapat manfaat dari layanan yang diperpanjang. Dengan kekhawatiran bahwa beberapa agen kesehatan rumah mungkin telah menagih untuk perawatan yang tidak perlu di masa lalu, ini juga bertujuan untuk mengurangi penggunaan terapi yang berlebihan untuk orang-orang yang mungkin tidak membutuhkan atau mendapat manfaat darinya.
Terlepas dari niat baiknya, model ini bisa menjadi bumerang jika lembaga kesehatan rumah memilih klien mereka, lebih menyukai terapi jangka pendek setelah tinggal di rumah sakit atau tinggal di fasilitas rehabilitasi karena akan membayar mereka lebih banyak.
Pusat Layanan Medicare & Medicaid (CMS) perlu memantau hasil dengan cermat untuk memastikan bahwa semua penerima manfaat Medicare memiliki akses yang memadai dan masih bisa mendapatkan perawatan yang mereka butuhkan.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Jutaan orang menggunakan layanan perawatan kesehatan di rumah setiap tahun. Perubahan pada pertanggungan Medicare pada tahun 2020 mengalihkan fokus dari kuantitas perawatan ke kualitas perawatan.
Model berbasis nilai baru mengganggu cara penggantian biaya perawatan kesehatan di rumah.Namun, pertanyaan tetap ada apakah itu akan memberikan insentif finansial kepada lembaga kesehatan rumah untuk mengubah jenis layanan yang ditawarkannya atau membatasi layanan untuk beberapa penerima manfaat Medicare. Hubungi penyedia layanan kesehatan Anda jika menurut Anda Anda dapat memperoleh manfaat dari perawatan kesehatan di rumah.
.jpg)
