Cara Kerja Maksimal Out-of-Pocket

Asuransi kesehatan out-of-pocket maximum adalah jumlah uang terbesar yang harus Anda bayarkan untuk biaya perawatan kesehatan Anda setiap tahun, dengan asumsi Anda menerima perawatan yang ditanggung oleh rencana asuransi Anda dan menggunakan rumah sakit dan dokter dalam jaringan.

Setelah Anda membayar cukup dalam deductible, pembayaran bersama, dan asuransi koin untuk mencapai jumlah maksimum Anda sendiri, perusahaan asuransi kesehatan Anda membayar semua sisa jaringan Anda, perawatan kesehatan yang diperlukan secara medis untuk sisa tahun itu. (perhatikan bahwa Original Medicare tidak memiliki jumlah maksimal yang dikeluarkan sendiri, jadi informasi dalam artikel ini tidak berlaku untuk Original Medicare).

Cara Maksimal Out-Of-PocketBiasanyaBekerja

Mari kita lihat contoh: Anda memiliki deductible $ 1.000, coinsurance 20%, dan batas out-of-pocket $ 5.000 per tahun.

Anda mematahkan pergelangan kaki Anda. Anda dioperasi malam itu. Situs bedah Anda terinfeksi. Anda dirawat di rumah sakit selama seminggu, menjalani dua operasi, dan mendapatkan antibiotik IV di rumah melalui perawatan kesehatan di rumah selama tiga minggu lagi.

Begini cara menumpuk tagihan Andatanpamaksimum di luar kantong versusdenganmaksimum $ 5.000:

• Tagihan ruang gawat darurat Anda adalah $ 4.000.
• Tanpa batas uang saku, Anda membayar $ 1.000 yang dapat dikurangkan dan $ 600 dalam bentuk koin.
• Dengan batas di luar saku, Anda membayar $ 1.000 yang sama yang dapat dikurangkan dan $ 600 dalam bentuk koin.
• Tagihan rumah sakit Anda $ 40.000.
• Tanpa batas kantong, Anda membayar koin asuransi $ 8.000 (20%).
• Dengan batas uang saku, Anda hanya membayar $ 3.400. Anda telah mencapai jumlah maksimum Anda sendiri dan Anda berhenti membayar (total $ 5.000 berasal dari pengurangan $ 1000 Anda, $ 600 coinsurance untuk kunjungan ER, dan $ 3.400 coinsurance untuk tagihan rumah sakit).
• Tagihan perawatan kesehatan rumah Anda adalah $ 3.000.
• Tanpa batas kantong, Anda membayar jaminan koin $ 600.
• Dengan batas uang saku, Anda tidak perlu membayar apa pun. Perusahaan asuransi kesehatan Anda membayar seluruh biaya perawatan kesehatan di rumah Anda karena Anda telah mencapai jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri.
• Total biaya pergelangan kaki Anda yang patah adalah $ 47.000.
• Tanpa batas uang saku, Anda membayar $ 10.200; perusahaan asuransi Anda membayar $ 36.800.
• Dengan batas uang saku, Anda membayar $ 5.000; perusahaan asuransi Anda membayar $ 42.000.
• Anda membutuhkan lebih banyak layanan perawatan kesehatan di akhir tahun.
• Tanpa batas uang saku, Anda akan membayar jaminan koin 20%.
• Dengan batas yang dikeluarkan sendiri, Anda tidak perlu membayar apa pun, karena Anda telah memenuhi batas pengeluaran maksimum Anda untuk tahun ini.

Contoh ini memperjelas betapa pentingnya jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri. Tanpanya, Anda akan terus membayar persentase dari biaya medis Anda selamanya. Tetapi karena hampir semua rencana kesehatan memiliki topi sendiri, orang-orang dengan kebutuhan medis yang luas pada akhirnya mendapatkan perlindungan 100% dari rencana kesehatan mereka di beberapa titik sepanjang tahun, dan tidak harus memulai dari awal lagi. biaya saku sampai tahun depan.

Aturan Out-Of-Pocket Sangat Bervariasi Sebelum 2014

Dalam contoh di atas, batas keluar kantong Anda sebesar $ 5.000 menghemat banyak uang, tetapi itu merugikan perusahaan asuransi kesehatan Anda sebanyak itu menghemat Anda. Sebelum Undang-Undang Perawatan Terjangkau menerapkan batas federal pada biaya yang dikeluarkan sendiri, beberapa perusahaan asuransi kesehatan menggunakan strategi yang berbeda untuk menjaga biaya (dan premi) mereka serendah mungkin. Penyesuaian ini menggeser lebih banyak biaya perawatan kesehatan Anda: Anda membayar lebih banyak, dan mereka membayar lebih sedikit. Penanggung menggunakan tiga teknik dasar untuk melakukan ini,tidak ada yang diizinkan lagi, berkat ACA:

1. Tidak termasuk deductible di out-of-pocket maximum. Teknik pertama mempersulit Anda untuk mencapai batas dengan tidak mengkreditkan semua pengeluaran yang diperlukan secara medis ke jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri. Katakanlah aturan rencana kesehatan Anda tidak mengkreditkan pengurangan terhadap pengeluaran maksimum Anda. Jika Anda memiliki $ 1.000 yang dapat dikurangkan dan maksimum $ 5.000 dari kantong, Anda sebenarnya harus membayar $ 6000 sebelum perusahaan asuransi Anda mulai mengambil 100 persen dari biaya. Sebuah studi tahun 2013 oleh HealthPocket menunjukkan 38 persen dari paket kesehatan yang dibeli secara pribadi tidak mengkreditkan pengurangan terhadap jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri.
2. Terus meminta pembayaran setelah jumlah maksimum yang dikeluarkan dari kantong terpenuhi. Dalam teknik kedua, perusahaan asuransi tidak membayar 100 persen dari biaya perawatan kesehatan Anda setelah Anda mencapai batas yang sudah Anda bayarkan.

• Misalnya, rencana kesehatan mungkin mengharuskan Anda terus membayar copay setiap kali Anda menemui dokter meskipun Anda sudah mencapai batas maksimal yang dikeluarkan sendiri. Dalam hal ini, mencapai maksimum akan melindungi Anda dari pembayaran jaminan koin selama sisa tahun ini, tetapi tidak dari pembayaran pembayaran.Pelajari perbedaan antara copay dan coinsurance.
• Beberapa rencana kesehatan mengecualikan jaminan koin obat dari pengeluaran maksimum. Dalam kasus ini, Anda harus terus membayar bagian Anda dari biaya resep bahkan setelah Anda mencapai batas yang Anda kantongi sendiri. Jika Anda memiliki jaminan koin sebesar 30% untuk obat-obatan, dan Anda menggunakan obat biologis dengan harga tinggi yang harganya $ 30.000 per tahun, Anda akan membayar $ 9.000 untuk obat tersebut meskipun Anda memiliki $ 5.000 dari saku. [Perhatikan bahwa Medicare Part D tidak memiliki jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri, dan itu benar terlepas dari apakah paket tersebut dibeli sendiri atau diintegrasikan dengan paket Medicare Advantage. Jadi meskipun rencana Medicare Advantage diharuskan untuk membatasi biaya yang dikeluarkan sendiri tidak lebih dari $ 6.700 (meningkat menjadi $ 7.550 pada tahun 2021), itu tidak termasuk biaya pengobatan; ACA tidak mengubah ini.]

1. Beberapa jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri dalam kebijakan yang sama. Teknik ketiga menciptakan jumlah maksimum terpisah untuk bagian-bagian berbeda dari pertanggungan asuransi kesehatan Anda. Contoh yang paling umum memiliki jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri untuk obat resep dan jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri untuk segala hal lainnya.

• Setelah Anda mencapai batas kantong sendiri untuknarkoba, perusahaan asuransi menanggung 100% dari biaya resep Anda, tetapi Anda tetap membayar bagian Anda untuk biaya non-obat. Setelah Anda mencapai batas maksimumuntuk semua pertanggungan lainnya, perusahaan asuransi menanggung 100% dari biaya perawatan kesehatan non-obat Anda, tetapi Anda terus membayar bagian Anda dari biaya obat-obatan kecuali Anda juga telah memenuhi jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri untuk obat-obatan.
• Perusahaan asuransi kesehatan tidak menanggung 100 persen perawatan kesehatan Anda sampai Anda mencapainyakeduabatas kantong. Jika setiap batasan adalah $ 5.000, Anda membayar $ 10.000 sebelum rencana kesehatan mulai membayar 100 persen.

Seperti disebutkan di atas, masih tidak ada batasan biaya sendiri di bawah Original Medicare atau Medicare Part D.Sebagian besar rencana Medicare Advantage memiliki cakupan Bagian D yang terintegrasi, tetapi biaya obat pendaftar tidak dihitung dari kantong sendiri. Ini berbeda dari cara kerja limit out-of-pocket untuk paket non-Medicare: Karena obat resep adalah manfaat kesehatan yang esensial, biaya yang dikeluarkan sendiri untuk obat tersebut dihitung dalam biaya out-of-pocket maksimum rencana tersebut. tentang kebijakan non-Medicare.

Undang-Undang Perawatan Terjangkau & Maksimal Di Luar Kantong

Tidak hanya teknik mitigasi risiko ini membingungkan konsumen, tetapi juga membuat orang merasa diperlakukan tidak adil. Lagi pula, jika Anda memiliki uang saku maksimum $ 5.000, lalu mengapa Anda harus membayar sendiri $ 9.000 untuk obat resep yang ditanggung oleh rencana kesehatan Anda? Anggota parlemen menanggapi frustrasi konsumen ini dengan mengatur batasan biaya sendiri dari asuransi kesehatan.

Undang-undang Perawatan Terjangkau membuat biaya yang dikeluarkan sendiri menjadi lebih mudah. Ini menempatkan batasan pada berapa banyak maksimum yang bisa dikeluarkan setiap tahun (batas tersebut diindeks setiap tahun dalam Pemberitahuan Tahunan Parameter Manfaat dan Pembayaran, yang diterbitkan oleh HHS). Ini mensyaratkan bahwa deductible, copays, dan coinsurance semuanya dikreditkan ke batas out-of-pocket. Persyaratan ini menghilangkan teknik mitigasi risiko nomor satu perusahaan asuransi kesehatan.

ACA mensyaratkan rencana kesehatan untuk membayar 100% biaya untuk tunjangan kesehatan penting yang tercakup dari penyedia dalam jaringan untuk sisa tahun setelah batas out-of-pocket tercapai (perhatikan bahwa meskipun non-grandfathered majikan-mensponsorikelompok besarrencana tidak secara khusus diharuskan untuk menutupi manfaat kesehatan yang penting, mereka diharuskan untuk membatasi biaya yang dikeluarkan untuk setiap manfaat kesehatan penting yang mereka tanggung, dan sebagian besar rencana kelompok besar memilih untuk mencakup semua atau sebagian besar manfaat kesehatan penting). Persyaratan ini menghilangkan teknik nomor dua.

Dan ACA juga mensyaratkan rencana untuk memiliki satu jumlah maksimum sendiri yang berlaku untuk semua manfaat kesehatan penting, sehingga jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri untuk obat resep tidak diperbolehkan — menghilangkan teknik nomor tiga (seperti disebutkan di atas, ini tidak berlaku. berlaku untuk pertanggungan obat resep di bawah rencana Medicare Advantage).

Pada tahun 2020, paket kesehatan non-grandfathered tidak boleh memiliki dana maksimal lebih dari $ 8.150 untuk satu individu, atau $ 16.300 untuk keluarga (dan batas saku individu harus dimasukkan dalam rencana kesehatan keluarga, jadi satu anggota keluarga tidak dapat diminta untuk membayar lebih dari $ 8.150). Seperti yang selalu terjadi, rencana kesehatan dapat memiliki batasan yang dikeluarkan sendiri jauh di bawah jumlah ini (dan banyak yang melakukannya), tetapi tidak di atasnya.

Untuk tahun 2021, batas uang saku maksimum yang diizinkan adalah $ 8.550 untuk individu dan $ 17.100 untuk keluarga.

ACA juga menciptakan subsidi asuransi kesehatan yang menurunkan jumlah pengeluaran maksimum untuk orang-orang yang memenuhi syarat dan tidak mampu. Manfaat ini, yang disebut pengurangan pembagian biaya, tidak lagi didanai oleh pemerintah federal tetapi masih tersedia untuk semua pendaftar yang memenuhi syarat yang membeli paket kesehatan perak perorangan / keluarga di bursa.

Subsidi dan sebagian besar perlindungan konsumen ACA dimulai pada 1 Januari 2014. Namun, beberapa paket kesehatan kelompok besar tidak harus sepenuhnya mematuhi aturan siap pakai hingga tahun rencana dimulai pada atau setelah 1 Januari 2015 ( jika mereka memberikan pertanggungan medis dan resep secara terpisah, mereka diizinkan untuk memiliki batasan sendiri-sendiri pada tahun 2014). Dan rencana kakek tidak harus mematuhi semua aturan ACA, sehingga mereka dapat terus menggunakan aturan lama mereka tentang anggaran maksimum sendiri. Di negara bagian yang masih mengizinkannya ada, rencana nenek juga dapat terus menggunakan maksimum pra-ACA mereka sendiri.

Bagaimana Saya Melindungi Diri Saya?

Jangan terlena karena ada perlindungan konsumen. Masih ada beberapa biaya yang harus Anda tanggung setelah memenuhi jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri. Ini termasuk:

• Hal-hal yang diputuskan oleh rencana kesehatan Anda tidak diperlukan secara medis.
• Layanan di mana Anda gagal mendapatkan otorisasi sebelumnya dengan semestinya, meskipun dianggap perlu secara medis dan sebaliknya akan ditanggung.
• Porsi yang ditagih saldo dan pembagian biaya untuk perawatan kesehatan di luar jaringan (bahkan jika rencana kesehatan Anda mencakup perawatan di luar jaringan, aturan sendiri tidak berlaku; perusahaan asuransi dapat memberlakukan yang jauh lebih besar out-of-pocket cap pada layanan yang diperoleh di luar jaringan, atau dapat memilih untuk tidak memiliki batasan out-of-pocket sama sekali untuk layanan tersebut).
• Hal-hal yang tidak tercakup dalam rencana kesehatan Anda seperti operasi kosmetik.
• Pembagian biaya untuk hal-hal yang tidak dianggap manfaat kesehatan penting. Manfaat non-esensial ini adalah fasilitas tambahan yang tidak harus disediakan oleh rencana kesehatan Anda tetapi harus dipilih.
• Premi asuransi kesehatan Anda.

Setiap paket kesehatan memberikan Ringkasan Manfaat dan Cakupan atau Deskripsi Rencana Ringkasan yang merinci batas yang dikeluarkan sendiri serta apa yang dapat dan tidak dikreditkan untuk itu. Catat ini saat Anda membandingkan paket selama pendaftaran terbuka, atau saat Anda berbelanja asuransi kesehatan. Anda juga dapat menghubungi paket kesehatan Anda dan bertanya.

Tidak ada yang tidak etis tentang perusahaan asuransi kesehatan yang mencoba membatasi risiko mereka selama mereka bertindak sesuai hukum dan memberikan penjelasan yang jelas tentang persyaratan polis. Bebannya adakamuuntuk memastikan Anda memahami sepenuhnya aturan rencana kesehatan Anda. Anda perlu memahami seberapa banyak Anda bisa terancam setiap tahun sehingga Anda dapat menganggarkan dengan tepat dan membuat rencana darurat untuk skenario terburuk.