Medicare, perusahaan asuransi kesehatan, dan rumah sakit selalu mencari cara untuk menghemat uang. Menugaskan Anda pada status observasi daripada perawatan rawat inap adalah salah satu cara untuk melakukannya, tetapi mungkin akan menghabiskan lebih banyak biaya.
Ketika Anda dirawat di rumah sakit, mengetahui apakah Anda telah dirawat sebagai pasien rawat inap atau dalam status observasi penting bagi Anda secara finansial. Inilah alasannya, dan apa yang dapat Anda lakukan jika dihadapkan pada biaya yang tidak terduga.
Caiaimage / Robert Daly / Getty ImagesApa Status Pengamatan?
Saat Anda dirawat di rumah sakit, Anda diberikan status rawat inap atau observasi. Klasifikasi ini secara luas dijelaskan sebagai berikut:
- Status rawat inap berarti jika Anda memiliki masalah medis serius yang memerlukan perawatan sangat terampil.
- Status observasi berarti memiliki kondisi yang ingin dipantau oleh dokter untuk mengetahui apakah Anda memerlukan rawat inap.
Anda mungkin ditugaskan untuk status observasi ketika dokter Anda tidak yakin seberapa sakit Anda sebenarnya. Dalam kasus seperti itu, dokter dapat mengamati Anda dan membuat Anda rawat inap jika Anda semakin sakit, atau membiarkan Anda pulang jika keadaan membaik.
Dari segi asuransi, observasi pasien diklasifikasikan sebagai tipe pasien rawat jalan. Klasifikasi menentukan bagian mana dari polis Anda (manfaat rawat jalan vs. manfaat rawat inap) yang akan membayar biaya rawat inap di rumah sakit.
Seringkali sulit untuk mengetahui status Anda telah ditetapkan kecuali rumah sakit atau dokter Anda memberi tahu Anda. Kamar tempat Anda ditugaskan mungkin tidak membantu. Beberapa rumah sakit akan memiliki area atau sayap khusus yang dikhususkan hanya untuk pasien observasi. Orang lain akan menempatkan pasien observasi mereka di ruangan yang sama dengan pasien rawat inap mereka.
Oleh karena itu, pasien mungkin berasumsi bahwa mereka adalah pasien rawat inap hanya karena mereka berada di kamar rumah sakit biasa.
Orang mungkin juga menganggap mereka rawat inap karena mereka telah dirawat lebih dari beberapa hari. Secara umum, status observasi dibatasi hingga 48 jam, tetapi tidak selalu demikian. Beberapa rumah sakit mungkin tetap mempertahankan status observasi Anda setelah periode ini jika mereka yakin itu diperlukan.
Bagaimana Status Pengamatan Ditetapkan
Rumah sakit tidak menetapkan Anda ke satu status atau lainnya karena mereka menyukainya atau karena satu status menawarkan keuntungan finansial yang lebih baik. Sebaliknya, ada pedoman yang diterbitkan dalam Panduan Kebijakan Tunjangan Medicare yang mengarahkan siapa yang ditetapkan ke status rawat inap dan siapa yang ditugaskan ke status observasi.
Pedomannya rumit dan berubah setiap tahun. Meskipun banyak bagian dari pedoman ini dirinci dan dijabarkan dengan jelas, sebagian lainnya tidak jelas dan terbuka untuk interpretasi. Karena itu, sebagian besar rumah sakit dan perusahaan asuransi akan menyewa layanan pihak ketiga untuk meninjau pedoman dan menetapkan kebijakan internal yang digunakan untuk menetapkan status rawat inap atau observasi.
Kebijakan ini sebagian besar distandarisasi untuk memastikan bahwa rumah sakit dan perusahaan asuransi saling berhadapan. Ini termasuk pedoman InterQual atau Milliman yang biasa digunakan dalam industri perawatan kesehatan.
Dari perspektif yang luas, penetapan status rawat inap atau observasi didasarkan pada dua kriteria:
- Apakah Anda cukup sakit sehingga membutuhkan rawat inap?
- Apakah perawatan yang Anda butuhkan cukup intens atau cukup sulit sehingga rumah sakit adalah satu-satunya tempat Anda dapat menerima perawatan dengan aman?
Berdasarkan pedoman penerimaan rumah sakit, akan ada sistem untuk meninjau setiap kasus baik oleh manajer kasus rumah sakit atau perawat peninjau pemanfaatan.
Anggota staf akan menilai diagnosis Anda, temuan dokter Anda, hasil laboratorium dan studi pencitraan Anda, dan pengobatan yang diresepkan untuk melihat apakah kasus Anda memenuhi kriteria untuk status rawat inap atau observasi.
Bagaimana Status Pengamatan Mempengaruhi Asuransi
Penting untuk dicatat bahwa kebijakan internal rumah sakit tidak selalu sejalan dengan kebijakan firma asuransi kesehatan Anda. Hanya karena rumah sakit Anda menganggap Anda sebagai pasien rawat inap, bukan berarti perusahaan asuransi Anda akan melakukannya.
Misalnya, jika Anda seorang pasien rawat inap, tetapi perusahaan asuransi kesehatan Anda yang menentukannyaseharusnyastatus observasi yang ditetapkan, dapat menolak untuk membayar seluruh biaya rawat inap di rumah sakit. Dalam beberapa kasus, Anda mungkin tidak akan menemukannya sampai Anda menerima surat yang menyatakan bahwa klaim telah ditolak.
Faktanya, Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS) mengontrak perusahaan untuk mencari catatan rawat inap untuk menemukan rawat inap yang bisa ditangani dalam status observasi. Ini bisa terjadi berbulan-bulan setelah Anda dibebaskan, saat Medicare mungkin telah menarik kembali semua uang yang dibayarkan ke rumah sakit.
Jika ini terjadi, kemungkinan besar Anda juga akan ditagih.
Apa Yang Terjadi Jika Klaim Ditolak
Jika klaim ditolak karena klasifikasi pasien yang tidak tepat, rumah sakit biasanya akan melawan penolakan tersebut dengan menunjukkan bahwa mereka memenuhi pedoman InterQual atau Milliman untuk status Anda. Jika rumah sakit tidak mengikuti pedoman dengan seksama, risiko penolakan tersebut berisiko.
Jika rumah sakit gagal mengajukan banding atas penolakan tersebut, Anda mungkin dihadapkan dengan tagihan tambahan. Meskipun kecil kemungkinan perusahaan asuransi Anda akan menolak seluruh klaim, Anda mungkin masih mengalami kerugian finansial.
Jika Anda memiliki asuransi swasta, bagian biayanya akan bergantung pada spesifikasi paket Anda. Tetapi jika Anda memiliki Original Medicare, Anda dapat membayar sebagian besar tagihan. Inilah alasannya:
- Karena pasien observasi adalah jenis pasien rawat jalan, tagihan mereka ditanggung di bawah Medicare Bagian B (bagian layanan rawat jalan dari polis) daripada Medicare Bagian A (bagian rawat inap dari polis).
- Medicare Bagian A menanggung rawat inap hingga 60 hari dengan satu biaya tetap, sedangkan Medicare Bagian B memiliki jaminan koin 20% tanpa batasan biaya sendiri.
Dengan kata lain, jika klaim ditolak berdasarkan tugas pasien, Anda mungkin akan membayar 20% dari biaya yang disetujui Medicare, tanpa batasan seberapa tinggi tagihannya.
Penerima manfaat Medicare dapat menghindari paparan langsung yang tidak terbatas dengan mendaftar dalam rencana Medigap atau Medicare Advantage atau memiliki perlindungan tambahan di bawah rencana yang disponsori pemberi kerja.
Penolakan untuk Asuhan Keperawatan Terampil
Jika Anda menggunakan Medicare, status observasi mungkin juga membebani Anda lebih mahal jika Anda perlu pergi ke fasilitas perawatan terampil setelah Anda tinggal di rumah sakit.
Medicare biasanya membayar layanan seperti terapi fisik di fasilitas perawatan terampil untuk waktu yang singkat. Namun, Anda hanya memenuhi syarat untuk mendapatkan manfaat ini jika Anda telah menjalani rawat inap selama tiga hari sebelum pindah ke fasilitas perawatan terampil. Jika Anda dalam status observasi selama tiga hari, Anda tidak akan memenuhi syarat untuk mendapatkan manfaat ini, artinya Anda harus membayar sendiri seluruh tagihan kecuali Anda memiliki perlindungan sekunder.
Dalam beberapa tahun terakhir, CMS telah menyatakan bersedia untuk mengubah aturan ini. Sudah ada pengabaian dari aturan tiga hari yang tersedia untuk organisasi perawatan yang berpartisipasi dalam Program Tabungan Bersama Medicare Demikian pula, rencana Medicare Advantage memiliki opsi untuk mengesampingkan aturan rawat inap tiga hari untuk cakupan fasilitas perawatan terampil.
Ada kemungkinan bahwa aturan tersebut dapat diubah atau dihilangkan sama sekali di masa mendatang, bergantung pada pendekatan yang diambil CMS.
Pada April 2020, hakim memutuskan bahwa penerima Medicare memiliki hak untuk mengajukan banding tinggal di rumah sakit yang ditetapkan sebagai status observasi jika mereka yakin itu seharusnya diklasifikasikan sebagai rawat inap. Sebelum tahun 2020, ini bukanlah sesuatu yang dapat Anda lakukan.
Aturan Dua Tengah Malam
Pada tahun 2013, CMS mengeluarkan panduan yang disebut "aturan dua tengah malam" yang mengatur pasien mana yang harus dirawat inap dan dilindungi oleh Medicare Part A (rawat inap). Aturan tersebut menyatakan bahwa jika dokter yang menerima mengharapkan pasien berada di rumah sakit untuk jangka waktu yang mencakup setidaknya dua tengah malam, perawatan dapat ditagih di bawah Medicare Bagian A.
Pada 2015, CMS memperbarui aturan dua tengah malam, memberikan beberapa ruang gerak bagi dokter jika mereka yakin perawatan rawat inap diperlukan bahkan jika rawat inap tidak berlangsung dua tengah malam. Dalam keadaan tertentu, manfaat Medical Part A masih dapat diterapkan.
Haruskah Saya Berkelahi atau Tenang?
Jika diberi status observasi yang menurut Anda tidak benar, naluri pertama Anda mungkin bertengkar jika ada risiko penolakan klaim. Meski begitu, pemindahan status Anda tidak selalu menjadi solusi.
Menugaskan diri Anda kembali sebagai pasien rawat inap mungkin tampak seperti itu dapat menghemat uang Anda jika biaya coinurance Anda lebih tinggi untuk perawatan observasi (rawat jalan). Ini juga dapat membantu jika Anda menggunakan Medicare dan Anda akan membutuhkan fasilitas perawatan yang terampil setelah dirawat di rumah sakit.
Tapi, ingat, firma asuransi kesehatan Anda mungkin menolak membayar tagihan rumah sakit jika diputuskan bahwa Anda salah ditetapkan ke status rawat inap. Jika ini terjadi, baik Anda maupun rumah sakit kemungkinan besar tidak akan berhasil melawan penyangkalan tersebut.
Karena itu, penting bagi Anda untuk memahami bagaimana penugasan itu dibuat dan apa yang mungkin merugikan Anda atau mungkin tidak. Untuk melakukannya:
- Tanyakan pedoman spesifik apa yang digunakan untuk menetapkan status observasi Anda.
- Tanyakan jenis perawatan, hasil tes, atau gejala apa yang membuat Anda memenuhi syarat untuk status rawat inap dengan diagnosis yang sama.
- Bicaralah dengan seseorang dari kantor penagihan yang dapat memperkirakan biaya sendiri baik Anda dalam status observasi atau rawat inap.
Jika Anda terlalu sakit untuk melakukannya sendiri, teman tepercaya, anggota keluarga, atau pasien yang menganjurkan untuk melakukannya atas nama Anda.
Jika penolakan diterima sebagai akibat dari penugasan rumah sakit, ingatlah bahwa Anda memiliki hak untuk naik banding berdasarkan hukum. Rumah sakit sering kali memiliki petugas asuransi atau bantuan keuangan khusus untuk membantu Anda dalam hal ini. Dokter yang bertugas juga perlu berpartisipasi.
-support-groups-of-2021.jpg)
