Apakah Perusahaan Asuransi Kesehatan Menghasilkan Keuntungan yang Tidak Masuk Akal?

Salah satu kritik umum yang dilontarkan pada perusahaan asuransi kesehatan swasta adalah bahwa mereka mengambil untung dengan mengorbankan orang sakit. Tapi mari kita lihat lebih dekat pada data dan lihat kemana data itu membawa kita. Apakah perusahaan asuransi kesehatan swasta benar-benar menghasilkan keuntungan yang tidak masuk akal?

Seberapa Umum Asuransi Kesehatan Swasta?

Sebelum menjawab pertanyaan tentang keuntungan, penting untuk melihat seberapa umum memiliki asuransi kesehatan swasta di Amerika Serikat. Dengan kata lain, berapa banyak orang yang mungkin terpengaruh oleh pertanyaan ini.

Menurut data Kaiser Family Foundation, sekitar sepertiga orang Amerika memiliki asuransi kesehatan publik pada tahun 2018 (kebanyakan Medicare dan Medicaid). 9% lainnya tidak diasuransikan, tetapi sisanya memiliki asuransi kesehatan swasta yang mereka beli sendiri di pasar individu (6%) atau cakupan yang disediakan oleh pemberi kerja (49%).

Jadi hampir setengah dari orang Amerika memiliki pertanggungan yang diberikan oleh pemberi kerja, meskipun 61% dari mereka memiliki pertanggungan yang sebagian atau seluruhnya didanai sendiri oleh pemberi kerja (itu berarti pemberi kerja menggunakan uangnya sendiri untuk menutupi biaya medis karyawan, daripada membeli pertanggungan dari pembawa asuransi kesehatan).

Dalam kebanyakan kasus asuransi yang didanai sendiri, pemberi kerja mengontrak perusahaan asuransi komersial untuk mengelola tunjangan — jadi para pendaftar mungkin memiliki kartu ID yang bertuliskan Humana atau Anthem, misalnya — tetapi uang majikanlah yang digunakan untuk membayar klaim , sebagai lawan dari uang perusahaan asuransi.

Tetapi banyak penerima Medicare dan Medicaid juga memiliki perlindungan yang disediakan melalui perusahaan asuransi kesehatan swasta, terlepas dari kenyataan bahwa mereka terdaftar dalam rencana perawatan kesehatan yang didanai publik. Pada tahun 2020, sekitar 40% penerima Medicare terdaftar dalam rencana Medicare Advantage (dan beberapa rencana Biaya Medicare) yang dijalankan oleh operator asuransi kesehatan swasta.

Pendaftaran dalam rencana Medicare Advantage swasta terus berkembang sejak awal tahun 2000-an, pada tingkat yang jauh melampaui pertumbuhan keseluruhan dalam total pendaftaran Medicare.

Bahkan di antara penerima manfaat Medicare Asli, jutaan orang terdaftar dalam rencana Medigap dan / atau rencana Medicare Bagian D, yang keduanya disediakan oleh perusahaan asuransi swasta. Dan 39 negara bagian memiliki kontrak perawatan terkelola Medicaid dengan perusahaan asuransi swasta untuk mencakup beberapa atau semua pendaftar Medicaid mereka.

Ketika kami menggabungkan semua itu, jelas bahwa sejumlah besar orang Amerika memiliki perlindungan kesehatan yang disediakan atau dikelola oleh perusahaan asuransi kesehatan swasta. Dan perusahaan asuransi kesehatan swasta cenderung mendapat reputasi buruk dalam hal biaya perawatan kesehatan.

Apakah Keuntungan Penanggung Tidak Masuk Akal?

Ketika kita berbicara tentang keuntungan perusahaan asuransi kesehatan, adalah umum untuk melihat orang menggabungkan pendapatan dengan keuntungan yang menambah kebingungan tentang subjek ini.

Tentu saja, operator asuransi kesehatan besar memiliki pendapatan yang signifikan, mengingat mereka mengumpulkan premi dari begitu banyak pihak yang diasuransikan. Tetapi terlepas dari berapa banyak pendapatan yang dikumpulkan operator dalam bentuk premi, mereka diharuskan membelanjakan sebagian besar untuk klaim medis dan peningkatan kualitas perawatan kesehatan.

Kritik umum adalah bahwa perusahaan asuransi kesehatan membayar CEO mereka terlalu banyak, tetapi itu lebih mencerminkan fakta bahwa pertumbuhan gaji CEO — di hampir semua industri — telah jauh melampaui pertumbuhan gaji secara keseluruhan selama beberapa dekade terakhir.

Tidak ada operator asuransi kesehatan yang diwakili di antara 40 perusahaan dengan CEO dengan bayaran tertinggi, meskipun ada beberapa perusahaan farmasi dan bioteknologi.

Meskipun gaji CEO tujuh atau delapan digit tampaknya tidak masuk akal bagi pekerja rata-rata, itu tentu saja sejalan dengan norma perusahaan. Dan CEO perusahaan asuransi kesehatan bukanlah salah satu CEO dengan bayaran tertinggi di perusahaan besar.

Faktanya tetap bahwa gaji adalah bagian dari biaya administrasi yang harus dibatasi oleh perusahaan asuransi kesehatan di bawah aturan rasio kerugian medis (MLR) Undang-undang Perawatan Terjangkau. Begitu juga dengan keuntungan.

Penanggung yang menjual pertanggungan kesehatan individu dan kelompok kecil harus mengeluarkan setidaknya 80% dari premi untuk klaim medis dan peningkatan kualitas bagi anggota. Tidak lebih dari 20% pendapatan premi dapat digunakan untuk total biaya administrasi, termasuk keuntungan dan gaji. Untuk perusahaan asuransi yang menjual cakupan grup besar, ambang batas MLR minimum adalah 85%.

Penanggung yang gagal memenuhi pedoman ini (yaitu, mereka menghabiskan lebih dari persentase yang diizinkan untuk biaya administrasi, untuk alasan apa pun) diharuskan untuk mengirimkan potongan harga kepada individu dan kelompok pengusaha yang memiliki pertanggungan berdasarkan polis tersebut. Dari 2012 hingga 2019, di bawah penerapan aturan MLR, perusahaan asuransi memberikan potongan harga $ 5,3 miliar kepada konsumen.

Aturan rasio kerugian medis ACA juga berlaku untuk paket Medicare Advantage dan paket Medicare Bagian D, yang diharuskan membelanjakan 85% pendapatan untuk klaim medis dan peningkatan kualitas (yaitu, sama dengan paket asuransi kesehatan kelompok besar). Penanggung yang secara konsisten gagal memenuhi persyaratan ini dilarang untuk mendaftarkan anggota baru.

Berapa Keuntungan Penanggung Kesehatan?

Jika kita melihat margin keuntungan rata-rata berdasarkan industri, perusahaan asuransi kesehatan berada di satu digit. Perusahaan asuransi kesehatan berjuang dengan kurangnya keuntungan di tahun-tahun awal penerapan ACA, tetapi menjadi menguntungkan lagi pada tahun 2018 dan terus menghasilkan keuntungan sejak saat itu.

Namun, untuk perspektif, perbankan, ekuitas swasta, dan industri penyewaan komersial memiliki margin keuntungan sepuluh kali lebih tinggi dari industri asuransi kesehatan.

Sejauh perawatan kesehatan, pasti ada beberapa sektor yang sangat menguntungkan, termasuk laboratorium medis dan diagnostik, perusahaan bioteknologi — dan industri farmasi, yang menghasilkan sebagian besar keuntungan di sektor perawatan kesehatan.

Tetapi asuransi kesehatan tidak memiliki jenis keuntungan yang dapat dihasilkan oleh segmen industri tersebut — sebagian karena asuransi kesehatan jauh lebih diatur.

Seperti dijelaskan di atas, ACA secara efektif membatasi keuntungan yang dapat dihasilkan oleh perusahaan asuransi, dengan membatasi total biaya administrasi (termasuk keuntungan) sebagai persentase dari pendapatan. Tetapi tidak ada persyaratan serupa untuk rumah sakit, produsen perangkat, atau produsen obat.

Keuntungan yang Wajar atau Tidak Wajar?

Biaya perawatan kesehatan merupakan faktor pendorong di balik premi asuransi kesehatan. Memang benar bahwa perusahaan asuransi kesehatan swasta membayar gaji yang kompetitif kepada CEO mereka dan mereka harus tetap menguntungkan agar dapat bertahan dalam bisnis. Tetapi keuntungan mereka tidak seberapa jika dibandingkan dengan banyak industri lain, bahkan dalam sektor perawatan kesehatan.

Tentu ada argumen yang valid yang mendukung penghapusan motif keuntungan dari perawatan kesehatan sama sekali, yang memicu lonjakan dukungan untuk pembayar tunggal di AS.

Para pendukung sistem pembayar tunggal umumnya berpendapat bahwa perawatan kesehatan secara inheren berbeda dari industri lain, dan tidak boleh didorong oleh keuntungan. Di sisi lain, pendukung sistem perawatan kesehatan berbasis keuntungan percaya bahwa keuntungan sangat penting untuk mendorong inovasi dan peningkatan kualitas.

Saat ini, perusahaan asuransi kesehatan adalah satu-satunya segmen industri perawatan kesehatan di mana keuntungan dibatasi secara langsung, melalui aturan MLR ACA. Di industri lainnya (yaitu, rumah sakit, produsen perangkat, farmasi, dll.), Pendekatan pasar bebas diambil.

Tentu ada argumen yang dapat dibuat untuk menghilangkan atau lebih jauh membatasi keuntungan yang dihasilkan dalam industri asuransi kesehatan, tetapi ada argumen serupa untuk mengurangi atau menghilangkan keuntungan dalam perawatan kesehatan secara umum.