Gambar Pahlawan / Getty Images
Tinjauan pemanfaatan adalah proses untuk memastikan layanan perawatan kesehatan digunakan dengan tepat dan efisien, yang merupakan komponen kunci dari pendekatan berbasis nilai untuk membayar perawatan kesehatan. Tujuan dari tinjauan pemanfaatan adalah untuk memastikan pasien mendapatkan perawatan yang mereka butuhkan, yang diberikan melalui metode yang telah terbukti, disediakan oleh penyedia layanan kesehatan yang tepat, dan disampaikan dalam pengaturan yang sesuai. Ini akan menghasilkan perawatan berkualitas tinggi yang diberikan seefisien mungkin dan sesuai dengan pedoman perawatan berbasis bukti saat ini.
Gambar Pahlawan / Getty ImagesSiapa yang Melakukan Review Pemanfaatan?
UR dilakukan oleh perusahaan asuransi kesehatan, tetapi juga oleh rumah sakit, perusahaan kesehatan rumahan, dan berbagai jenis penyedia layanan kesehatan lainnya. Pemerintah mewajibkan rumah sakit untuk memiliki program tinjauan pemanfaatan yang efektif untuk berpartisipasi dalam Medicare dan Medicaid. Dan ada juga protokol peninjauan penggunaan obat untuk Medicare dan Medicaid, dalam upaya untuk mengurangi penyalahgunaan dan penyalahgunaan. obat tertentu, terutama opioid.
Peninjauan pemanfaatan dapat dilakukan saat perawatan diberikan, yang dikenal sebagai UR bersamaan, atau setelah perawatan selesai, yang dikenal sebagai UR retrospektif. Tinjauan pemanfaatan juga dapat dilakukan secara prospektif, sebagai bagian dari proses otorisasi sebelumnya, ketika pasien membutuhkan persetujuan dari firma asuransi kesehatan mereka sebelum tes atau perawatan dapat dilakukan.
UR seringkali, tetapi tidak selalu, dilakukan oleh perawat. Biasanya perawat memiliki protokol yang menentukan apa itu perawatan berkualitas tinggi dan oleh siapa dan dalam pengaturan apa itu harus diberikan (ini termasuk analisis apakah pasien harus dirawat sebagai pasien rawat inap atau diawasi, yang mengubah bagaimana asuransi kesehatan mencakup perawat UR di rumah sakit dan perusahaan kesehatan rumah bekerja sama dengan rekan perawat UR mereka di perusahaan asuransi kesehatan, serta dengan tim peningkatan kualitas, tim pekerjaan sosial, tim perencanaan pemulangan, dan tim klinis staf yang merawat pasien.
Terkadang, perawat UR rumah sakit juga menjadi perencana pemulangan. Ketika UR dan perencanaan pelepasan digabungkan menjadi satu pekerjaan, itu dikenal sebagai manajemen kasus.
Contoh Review Pemanfaatan
Sam dirawat di ICU melalui ruang gawat darurat di tengah malam setelah kecelakaan mobil. Keesokan paginya, perawat UR rumah sakit melihat catatan medis Sam dan mencatat semua masalah medis dan perawatannya.
Dia berkonsultasi dengan protokolnya untuk memastikan bahwa ICU adalah tempat terbaik bagi Sam untuk dirawat. Misalnya, bisa jadi Sam akan mendapat manfaat dari dipindahkan ke ICU khusus trauma di pusat trauma regional. Atau, bisa jadi luka Sam tidak begitu parah dan perawatannya tidak begitu rumit sehingga harus dirawat di ICU; ia mungkin akan dirawat secara lebih efisien dan ekonomis di unit step-down ICU atau di lantai bedah.
Seringkali, dia akan menemukan bahwa pasien dirawat di tingkat layanan yang benar, bahwa Sam harus berada di ICU tepat di tempatnya. Namun, jika protokolnya menyarankan tingkat perawatan yang berbeda akan lebih sesuai, dia akan mendiskusikan hal ini dengan dokter Sam.
Kadang-kadang dokter dapat memberikan informasi tambahan yang menjelaskan bahwa Sam berada tepat di tempat yang dia inginkan. Di lain waktu menjadi jelas bahwa Sam akan dirawat lebih tepat dalam pengaturan yang berbeda, misalnya unit turun ICU atau ICU trauma pusat regional. Jika ini masalahnya, perawat UR bekerja dengan dokter dan staf perawat untuk membawa Sam ke tempat yang terbaik dan paling efisien untuk dirawat.
Perawat UR rumah sakit berkomunikasi dengan perawat UR di perusahaan asuransi kesehatan Sam. Perawat UR rencana kesehatan membandingkan temuan klinis dan perawatan Sam dengan protokol rencana kesehatan. Dia kemudian mengkomunikasikan kembali ke perawat UR rumah sakit sesuatu yang menyatakan bahwa rencana kesehatan menyetujui penerimaan dan perawatan Sam dan mengesahkan empat hari rawat inap. Dia mungkin menambahkan instruksi untuk menghubunginya jika ternyata Sam membutuhkan lebih dari empat hari rawat inap.
Perawat UR rumah sakit mengikuti perkembangan Sam setiap atau dua hari. Jika jelas baginya bahwa Sam tidak akan cukup sehat untuk dipulangkan sebelum empat hari yang disetujui oleh perawat UR rencana kesehatan tersebut habis, dia akan menghubungi perawat UR rencana kesehatan dengan pembaruan tentang kondisi dan perawatan Sam.
Jika rumah sakit memberi tahu perawat UR rencana kesehatan bahwa Sam tidak akan siap untuk pulang ketika diantisipasi, perawat UR rencana kesehatan tersebut akan berkonsultasi dengan protokolnya dan menyetujui hari-hari rawat inap lainnya atau menyarankan pengaturan perawatan alternatif yang lebih sesuai. Misalnya, jika Sam memerlukan terapi fisik intensif tetapi bukan layanan medis lain yang disediakan rumah sakit perawatan akut, perawat UR rencana kesehatan tersebut mungkin menyarankan untuk memindahkan Sam ke fasilitas rehabilitasi rawat inap di mana dia bisa mendapatkan terapi fisik dan perawatan yang dia butuhkan secara lebih ekonomis. .
Tinjauan Pemanfaatan dalam Rencana Kesehatan Anda
UR yang dilakukan oleh rencana kesehatan Anda serupa dengan UR yang dilakukan di rumah sakit tetapi dengan sedikit perbedaan. Misalnya, jika masuk rumah sakit tidak lulus UR pada rencana kesehatan, rencana kesehatan kemungkinan akan menolak klaim saat rumah sakit mengirimkan tagihan. Rencana kesehatan Anda tidak akan membayar perawatan yang dianggap tidak diperlukan secara medis atau perawatan tidak diberikan dalam pengaturan yang sesuai.
Salah satu alasan rumah sakit cenderung memiliki protokol tinjauan pemanfaatan internal yang kuat adalah untuk menghindari penolakan klaim sejak awal dengan memastikan bahwa perawatan yang mereka berikan sesuai, efisien, dan terkait dengan hasil yang lebih baik bagi pasien. Artinya, ada adalah proses banding yang dapat Anda dan dokter atau rumah sakit gunakan jika rencana kesehatan Anda menyangkal klaim.
