Larangan ACA atas Manfaat Tahunan dan Manfaat Seumur Hidup Memiliki Peringatan

Salah satu perlindungan konsumen dalam Undang-Undang Perawatan Terjangkau adalah larangan manfaat maksimum tahunan dan seumur hidup. Manfaat maksimum seumur hidup tidak lagi diizinkan sama sekali, bahkan pada paket pengecualian. Batas manfaat tahunan masih dapat berlaku untuk paket individu yang dikecualikan, tetapi tidak untuk paket grup.

Itu berarti konsumen tidak lagi berisiko mendapati diri mereka membutuhkan perawatan kanker dengan rencana kesehatan yang memiliki batas manfaat seumur hidup $ 300.000. Dan orang-orang dengan kondisi medis kronis dan kompleks tidak lagi dalam bahaya dikeluarkan dari rencananya ketika total tagihan medis mereka mencapai ambang tertentu.

Namun ada beberapa peringatan yang penting untuk dipahami.

Manfaat Kesehatan Penting

Ketika ACA ditulis, anggota parlemen menentukan bahwa ada sepuluh jenis perawatan yang dianggap penting. Mereka memberi label manfaat kesehatan esensial, dan semua rencana individu dan kelompok kecil dengan tanggal efektif Januari 2014 atau lebih baru harus menyertakan pertanggungan untuk mereka (gigi pediatrik adalah salah satu manfaat kesehatan penting, tetapi aturannya berbeda untuk pertanggungan gigi anak).

Batasan maksimal manfaat seumur hidup dan tahunan hanya berlaku untuk manfaat kesehatan esensial. Memang, hampir semua perawatan medis yang diperlukan berada di bawah payung manfaat kesehatan esensial karena beberapa kategorinya cukup luas (misalnya, rawat jalan adalah salah satu manfaat kesehatan esensial, dan rawat inap adalah salah satu manfaat lainnya).

Tetapi sebagai contoh, layanan gigi orang dewasa tidak dianggap sebagai manfaat kesehatan esensial di bawah ACA. Sangat jarang menemukan rencana kesehatan yang mencakup perlindungan gigi dewasa, tetapi memang ada. Namun, rencana semacam itu dapat membatasi manfaat tahunan dan seumur hidup untuk layanan gigi dewasa, karena itu bukan salah satu manfaat kesehatan yang penting.

Masalah Jaringan

Larangan ACA atas batas manfaat seumur hidup dan tahunan berlaku untuk perawatan di dalam jaringan dan di luar jaringan.Tetapi rencana kesehatan tidak diperlukan untuk menutupi perawatan di luar jaringan.Namun, jika ya, mereka tidak dapat memaksakan batasan dolar untuk tunjangan tahunan atau seumur hidup.

Paket HMO umumnya hanya mencakup perawatan yang diterima dari penyedia dalam jaringan, kecuali dalam keadaan darurat yang terjadi di luar area layanan paket, atau di mana fasilitas darurat terdekat bukan bagian dari jaringan HMO. Tetapi untuk perawatan non-darurat yang diterima di luar jaringan HMO, pasien umumnya akan bertanggung jawab atas seluruh tagihan.

Paket PPO biasanya mencakup perawatan di luar jaringan, tetapi dengan pengurangan yang lebih tinggi dan batas pengeluaran maksimum untuk pasien. Di bawah aturan federal, semua rencana kesehatan non-kakek, non-nenek diharuskan untuk menutup biaya sendiri untuk satu individu tidak lebih dari $ 8.550 pada tahun 2021, tetapi ini hanya berlaku untuk perawatan dalam jaringan. Pasien yang memilih untuk pergi ke luar jaringan atau secara tidak sengaja menggunakan penyedia non-jaringan dapat berakhir dengan biaya sendiri yang jauh lebih tinggi. Ini juga menjadi lebih umum dalam beberapa tahun terakhir untuk rencana PPO untuk mendapatkan eksposur dari kantong tanpa batas untuk perawatan yang diterima di luar jaringan rencana. Tetapi jika rencana tersebut mencakup perawatan di luar jaringan untuk manfaat kesehatan esensial, itu tidak dapat memaksakan manfaat seumur hidup atau tahunan secara maksimal.

Perhatikan bahwa penting untuk memahami perbedaan antara tutup manfaat dan tutup luar saku; batas manfaat adalah jumlah maksimum yang akan dibayar perusahaan asuransi, dan itu tidak lagi diperbolehkan. Out-of-pocket cap adalah yang paling banyak yang harus dibayar pasien selama tahun tertentu, terlepas dari seberapa tinggi total klaimnya; itulah yang dibatasi hingga $ 8.550 pada tahun 2021 untuk perawatan dalam jaringan untuk manfaat kesehatan esensial (jumlah ini disesuaikan setiap tahun oleh Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan, dengan jumlah yang diperbarui diterbitkan setiap tahun di Pemberitahuan Manfaat dan Parameter Pembayaran). Ini adalah jumlah uang saku maksimum yang diperbolehkan untuk manfaat kesehatan esensial dalam jaringan. Tetapi rencana dapat memiliki batas pengeluaran yang jauh lebih rendah, dan banyak yang melakukannya.

Masih Ada Batasan, Hanya Tidak Bisa Dalam Dolar

Larangan ACA atas batas manfaat seumur hidup dan tahunan untuk manfaat kesehatan esensial berlaku untuk batas yang dinyatakan dalam dolar. Jadi, paket kesehatan tidak dapat lagi memiliki batas manfaat seumur hidup sebesar $ 3.000.000, misalnya, atau batas manfaat tahunan sebesar $ 500.000.

Tetapi rencana kesehatan masih dapat dan memang menempatkan batasan lain pada seberapa banyak perawatan yang akan mereka tanggung. Misalnya, sebuah rencana dapat menyatakan bahwa itu akan memberikan 20 kunjungan terapi fisik per tahun atau 60 hari perawat terampil per tahun. Meskipun perawatan yang dimaksud termasuk dalam salah satu peruntukan tunjangan kesehatan yang esensial, operator dapat membatasi cakupannya. Mereka tidak bisa melakukannya dengan batasan yang dinyatakan dalam dolar. Jadi mereka tidak akan dapat mengatakan bahwa Anda hanya dapat memiliki terapi fisik senilai $ 2.000 dalam setahun, meskipun mereka dapat mengatakan bahwa Anda hanya dapat memiliki 20 kunjungan tertutup ke ahli terapi fisik selama setahun.

Aturan Tidak Berlaku untuk Rencana yang Tidak Diatur oleh ACA

Meskipun larangan batas tunjangan berlaku untuk hampir semua rencana kesehatan medis utama, itu tidak berlaku untuk rencana yang tidak diatur oleh ACA. Ini termasuk hal-hal seperti rencana kesehatan jangka pendek, rencana pelayanan berbagi perawatan kesehatan, rencana ganti rugi tetap (yang, menurut definisi, rencana yang memberlakukan batas tunjangan), dan rencana perawatan primer langsung. Jenis paket ini — beberapa di antaranya bahkan tidak dianggap sebagai asuransi kesehatan — tidak diatur oleh ACA dan karenanya tidak terpengaruh oleh aturannya. Mereka dapat, dan memang, terus memberlakukan batasan pada berapa banyak mereka akan membayar untuk layanan tertentu, atau pada tahun tertentu, atau selama seumur hidup pemegang polis.