Berdasarkan Bagian 1331 dari Undang-Undang Perawatan Terjangkau, setiap negara bagian memiliki opsi untuk membentuk Program Kesehatan Dasar (BHP) yang memberikan jaminan kesehatan yang terjangkau dan komprehensif bagi penduduk yang berpenghasilan terlalu tinggi untuk memenuhi syarat Medicaid, tetapi tidak lebih dari 200% dari kemiskinan tingkat (pada tahun 2020, itu berarti pendapatan tahunan $ 25.520 untuk satu orang dan $ 52.400 untuk keluarga beranggotakan empat orang).
Gambar Petar Chernaev / Getty
Hanya dua negara bagian — New York dan Minnesota — yang telah membuat Program Kesehatan Dasar pada tahun 2020, tetapi di negara bagian tersebut, penduduk dengan pendapatan rendah memiliki akses ke jaminan kesehatan yang lebih terjangkau daripada di negara bagian lainnya.
Model Program Kesehatan Dasar
Di bawah model Program Kesehatan Dasar, negara mengontrak satu atau lebih perusahaan asuransi swasta untuk memberikan perlindungan kepada penduduk yang memenuhi syarat. Premi ditetapkan pada tingkat yang terjangkau, dan cakupannya kuat, memberikan setidaknya cakupan tingkat platinum kepada orang-orang dengan pendapatan hingga 150% dari tingkat kemiskinan, dan setidaknya cakupan tingkat emas untuk orang-orang dengan pendapatan antara 150% dan 200% dari tingkat kemiskinan.
Seperti Medicaid, pendaftaran di Program Kesehatan Dasar tersedia sepanjang tahun bagi orang-orang yang penghasilannya membuat mereka memenuhi syarat, meskipun negara bagian memiliki opsi untuk menerapkan periode pendaftaran terbuka dan khusus.
Sebaliknya, pendaftaran dalam rencana pasar perorangan pribadi dan rencana yang disponsori pemberi kerja terbatas pada periode pendaftaran terbuka tahunan dan periode pendaftaran khusus yang dipicu oleh peristiwa kehidupan yang memenuhi syarat.
Dan seperti kebanyakan jenis Medicaid, serta subsidi premium dan pengurangan bagi hasil di bursa (dan perlindungan yang disponsori perusahaan sebelum pajak), tidak ada tes aset untuk kelayakan BHP — semuanya berdasarkan pendapatan (dan ada Perhitungan khusus ACA untuk pendapatan).
Untuk memahami mengapa Program Kesehatan Dasar dipertimbangkan sebagai pilihan cakupan untuk rumah tangga dengan pendapatan sederhana — dan mengapa mereka berperan penting di New York dan Minnesota — penting untuk memahami bagaimana sistem bekerja ketika tidak ada BHP yang diberlakukan. Mari lihat.
ACA untuk Rumah Tangga Berpenghasilan Rendah / Sedang
Di bawah ACA, Medicaid seharusnya mencakup semua orang dengan pendapatan hingga 138% dari tingkat kemiskinan (133% ditambah pengabaian pendapatan 5% built-in), dengan subsidi premium dalam pertukaran mulai dari pendapatan di atas tingkat itu untuk membuat pertanggungan pribadi. lebih terjangkau bagi orang yang tidak memiliki akses ke pertanggungan yang disponsori perusahaan.
Ekspansi Medicaid
Mahkamah Agung kemudian memutuskan bahwa perluasan Medicaid menjadi 138% dari tingkat kemiskinan akan menjadi pilihan bagi negara bagian, dan pada tahun 2020, masih ada 13 negara bagian di mana Medicaid belum diperluas.
Jumlah ini terus menurun; Nebraska akan memperluas Medicaid pada musim gugur tahun 2020 dan Oklahoma akan memperluas Medicaid pada tahun 2021 — dalam kedua kasus tersebut berdasarkan ketentuan keputusan pemungutan suara yang disahkan oleh pemilih — dan pemilih Missouri akan memutuskan tindakan serupa dalam pemilihan pendahuluan Agustus 2020.
Ketika kami membandingkan Medicaid dan paket kesehatan swasta yang dibeli di bursa, ada perbedaan yang cukup mencolok dalam biaya pertanggungan dan perawatan kesehatan, bahkan ketika kami memperhitungkan subsidi premium dan pengurangan pembagian biaya di bursa.
Rencana Pasar untuk Rumah Tangga Berpenghasilan Sederhana
Di sebagian besar negara bagian, Medicaid tidak memiliki premi bulanan (beberapa negara bagian memang mengenakan premi sederhana pada beberapa pendaftar Medicaid), dan jumlah pembagian biaya dibatasi pada tingkat nominal. Saat kami membandingkannya dengan rencana pasar individu yang dibeli di bursa, perbedaannya penting.
Jika seseorang memilih paket perak biaya terendah kedua di bursa pada tahun 2020 dan memiliki pendapatan 150% dari tingkat kemiskinan, mereka akan membayar 4,12% dari pendapatan rumah tangga mereka dalam bentuk premi. Selain itu, rencana tersebut akan memiliki pembagian biaya dalam bentuk deductible, copays, dan / atau coinsurance.
Pada tingkat itu, rencana perak akan memiliki pengurangan pembagian biaya bawaan, yang membantu menurunkan jumlah pembagian biaya yang harus dibayar orang tersebut jika dan ketika mereka membutuhkan perawatan medis.
Tetapi pembagian biaya masih bisa signifikan: Dengan pendapatan 150% dari tingkat kemiskinan, pengurangan pembagian biaya akan mengurangi pengeluaran maksimum yang diperbolehkan menjadi $ 2.700. Itu jauh lebih rendah daripada $ 8.150 dari-dari- kantong maksimum yang dapat diberlakukan oleh perusahaan asuransi untuk tahun 2020, tetapi masih merupakan jumlah yang besar untuk seseorang yang berpenghasilan kurang dari $ 19.000.
Jutaan orang dengan pendapatan rendah hingga sedang memenuhi syarat untuk mendapatkan paket tanpa premi sebagai gantinya, tetapi ini hampir selalu merupakan paket perunggu yang memiliki jumlah maksimum sendiri pada tahun 2020 sebesar $ 8.150 atau hampir sebesar itu.
Pengurangan pembagian biaya hanya tersedia pada paket silver, dan paket tanpa premi bukanlah paket silver. Meskipun pertanggungan itu sendiri jelas terjangkau jika premi sepenuhnya ditanggung oleh subsidi premium, eksposur langsung lebih dari $ 8.000 tidak terlalu realistis untuk seseorang dengan pendapatan rendah.
Ketika pendapatan seseorang meningkat melewati 138% dari tingkat kemiskinan (di negara bagian di mana Medicaid telah diperluas) mereka akan berubah dari memenuhi syarat Medicaid menjadi memenuhi syarat untuk subsidi premium (dan pengurangan pembagian biaya jika mereka memilih rencana perak) di pertukaran.
Dalam kebanyakan kasus, hal ini menghasilkan peningkatan yang cukup besar dalam premi dan / atau biaya medis yang dikeluarkan sendiri, meskipun fakta bahwa peningkatan pendapatan orang tersebut mungkin tidak terlalu besar.
Tujuan Program Kesehatan Dasar
Kongres membayangkan Program Kesehatan Dasar sebagai tingkat pertanggungan di antara orang-orang yang pendapatannya membuat mereka tidak memenuhi syarat untuk Medicaid, tetapi yang penghasilannya tidak cukup kuat untuk membayar premi dan biaya sendiri yang sejalan dengan pembelian pertanggungan pribadi di bertukar.
ACA juga mengklarifikasi bahwa imigran yang hadir secara sah yang telah berada di A.S. selama kurang dari lima tahun (dan dengan demikian tidak memenuhi syarat untuk Medicaid) dapat mendaftar di Program Kesehatan Dasar, sama seperti mereka dapat mendaftar di pertanggungan swasta bersubsidi di bursa.
Untuk New York dan Minnesota, ada insentif finansial yang kuat untuk mendirikan Program Kesehatan Dasar. New York telah menggunakan dana negara bagian untuk memberikan Medicaid kepada imigran berpenghasilan rendah yang belum berada di AS selama lima tahun (Medicaid didanai bersama oleh pemerintah negara bagian dan federal, tetapi dana Medicaid federal tidak dapat digunakan untuk memberikan pertanggungan untuk imigran baru).
MinnesotaCare adalah program yang didanai negara yang telah ada sejak 1992, memberikan perlindungan kepada penduduk berpenghasilan rendah yang tidak memenuhi syarat untuk Medicaid.
Di kedua negara bagian, pembentukan Program Kesehatan Dasar (atau transisi ke program, dalam kasus program Minnesota yang ada yang diubah menjadi BHP pada tahun 2015) memungkinkan negara bagian untuk terus memberikan layanan yang sudah disediakannya, tetapi dengan murah hati pendanaan federal yang sebelumnya tidak tersedia.
Program Kesehatan Dasar Minnesota
BHP Minnesota, yang disebut MinnesotaCare, memulai debutnya pada tahun 2015. Pada tahun 2020, ada 87.770 orang yang terdaftar di MinnesotaCare. Ini jauh lebih tinggi dari 59.376 orang yang telah terdaftar pada awal tahun 2020, tetapi itu tidak mengherankan mengingat hilangnya pekerjaan dan pendapatan yang meluas akibat pandemi COVID-19. Minnesota mengontrak tujuh perusahaan asuransi yang menyediakan perlindungan MinnesotaCare.
Premi untuk MinnesotaCare berkisar dari $ 0 hingga $ 80 per bulan.
Sebagian besar pendaftar membayar antara $ 16 / bulan dan $ 80 / bulan, karena pendapatan yang sesuai dengan premi di bawah $ 16 / bulan akan membuat pendaftar memenuhi syarat untuk Medicaid (disebut Bantuan Medis di Minnesota), selama mereka secara sah hadir di AS selama setidaknya lima tahun.
Penduduk asli Amerika yang memenuhi syarat untuk MinnesotaCare (yaitu, memiliki pendapatan hingga 200% dari tingkat kemiskinan) tidak perlu membayar premi, di mana pun pendapatan mereka berada dalam spektrum yang memenuhi syarat.
MinnesotaCare memiliki nilai aktuaria 94%, yang membuatnya lebih kuat daripada rencana kesehatan platinum rata-rata. Pembagian biaya bervariasi tergantung pada layanannya, mulai dari pembayaran bersama $ 7 untuk obat-obatan generik hingga pembayaran bersama $ 250 untuk rawat inap rawat inap.
Penduduk Minnesota yang memenuhi syarat dapat mendaftar di MinnesotaCare melalui MNsure, bursa asuransi kesehatan negara bagian.
Program Kesehatan Dasar New York
BHP New York, yang disebut Rencana Esensial, tersedia pada tahun 2016. Pada awal tahun 2020, ada hampir 800.000 penduduk New York yang terdaftar dalam Rencana Esensial.
Ada 16 perusahaan asuransi swasta yang mengontrak negara bagian untuk menyediakan perlindungan Paket Esensial, meskipun area cakupan mereka cenderung dilokalisasi dan jumlah paket yang berpartisipasi yang dapat dipilih anggota akan bervariasi dari satu area ke area lainnya.
Premi untuk Paket Esensial adalah $ 0 atau $ 20 per bulan, tergantung pendapatan.
Jika pendapatan rumah tangga pendaftar mencapai 150% dari tingkat kemiskinan (yang berjumlah $ 19.140 untuk satu orang pada tahun 2020), tidak ada premi untuk Paket Esensial. Jika pendapatan rumah tangga antara 150% dan 200% dari tingkat kemiskinan (yaitu, lebih dari $ 19.140 tetapi tidak lebih dari $ 25.520 untuk satu orang pada tahun 2020), premi adalah $ 20 / bulan.
Orang-orang yang mendapatkan Paket Esensial tanpa premi juga dapat menerima sebagian besar layanan perawatan kesehatan tanpa pembagian biaya apa pun. Ada biaya tambahan ($ 1 atau $ 3) untuk obat resep, tetapi layanan medis lain yang diperlukan tidak memiliki pembayaran, pengurangan, atau jaminan koin.
Orang yang membayar $ 20 / bulan untuk Paket Esensial akan memiliki beberapa pembagian biaya yang terkait dengan sebagian besar perawatan medis, tetapi cenderung jauh lebih rendah daripada di bawah rencana asuransi kesehatan swasta biasa (misalnya, pembayaran $ 15 untuk merek-nama obat-obatan, pembayaran $ 25 untuk kunjungan kantor spesialis, dan pembayaran $ 150 untuk rawat inap rawat inap).
Penduduk New York yang memenuhi syarat dapat mendaftar di Essential Plan melalui NY State of Health, bursa asuransi kesehatan negara bagian.
Bagaimana BHP Didanai
Jika suatu negara bagian tidak memiliki Program Kesehatan Dasar (dan sebagian besar negara bagian tidak), orang-orang dengan pendapatan di atas ambang batas Medicaid dan hingga 200% dari tingkat kemiskinan berhak atas subsidi premium dan pengurangan pembagian biaya jika mereka membeli pertanggungan di pertukaran, dengan asumsi mereka secara hukum hadir di AS dan tidak memenuhi syarat untuk Medicare atau cakupan yang disponsori pemberi kerja yang terjangkau dan komprehensif.
Jika suatu negara bagian memilih untuk membentuk Program Kesehatan Dasar, pemerintah federal akan memberikan 95% uang kepada negara bagian yang seharusnya dibelanjakan oleh pemerintah federal untuk subsidi premium dan pengurangan pembagian biaya bagi orang-orang yang akhirnya memenuhi syarat untuk Dasar Cakupan Program Kesehatan.
Negara bagian menggunakan pendanaan federal tersebut, bersama dengan pendanaan negara bagian tambahan apa pun yang diperlukan, untuk membuat Program Kesehatan Dasar yang memenuhi pedoman undang-undang yang ditetapkan oleh ACA dan pembuatan peraturan HHS berikutnya.
Akhir tahun 2017, pemerintah federal menghentikan pendanaan pengurangan pembagian biaya. Hal ini mengakibatkan pengurangan tajam dalam jumlah pendanaan BHP yang diberikan oleh pemerintah federal ke New York dan Minnesota. Pada awal 2018, kedua negara bagian menggugat pemerintah federal atas pengurangan dana BHP mereka.
Negara bagian dan pemerintah federal setuju akhir tahun itu untuk keputusan pengadilan yang pada dasarnya mengharuskan HHS untuk bekerja dengan negara bagian untuk memilah metodologi pembayaran yang direvisi untuk BHP. Perjanjian tersebut menghasilkan HHS yang memberikan New York dan Minnesota $ 169 juta dana BHP tambahan pada tahun 2018, dan kemudian mengerjakan ulang formula pendanaan BHP untuk memberikan pendanaan tambahan di masa mendatang.
Hal ini didasarkan pada fakta bahwa penghapusan dana federal untuk pengurangan pembagian biaya telah menghasilkan subsidi premi yang lebih besar secara nasional, karena cara perusahaan asuransi menambahkan biaya pengurangan pembagian biaya ke premi paket perak (dan karena subsidi premi diberlakukan). berdasarkan premi paket perak, subsidi juga meningkat).
Akankah Lebih Banyak Negara Membentuk BHP?
Negara bagian tambahan dapat membentuk Program Kesehatan Dasar, tetapi belum ada yang pindah untuk melakukannya. New York dan Minnesota sama-sama unggul secara finansial ketika mereka membuat Program Kesehatan Dasar karena mereka berdua telah menggunakan dana negara untuk memberikan jaminan yang dapat diberikan oleh BHP dengan masukan keuangan yang substansial dari pemerintah federal.
Di negara bagian yang tidak menggunakan dana negara untuk menyediakan jenis pertanggungan tersebut, penerapan Program Kesehatan Dasar pada akhirnya dapat membuat negara bagian di ujung tanduk untuk mendapatkan dana tambahan. Itu karena pengaturan saat ini (di negara bagian yang telah memperluas Medicaid) melibatkan cakupan Medicaid hingga 138% dari tingkat kemiskinan, dan kemudian kelayakan subsidi premium yang mengambil tempat di mana kelayakan Medicaid berhenti.
Biaya perluasan Medicaid sebagian besar dibayar oleh pemerintah federal (negara bagian membayar 10%), tetapi biaya subsidi premium dibayar penuh oleh pemerintah federal — negara bagian tidak bertanggung jawab atas biaya pertanggungan bagi orang yang membeli paket kesehatan swasta di pertukaran (dengan pengecualian California, Vermont, dan Massachusetts, yang semuanya menawarkan subsidi premium tambahan yang didanai negara).
Jika suatu negara bagian menambahkan Program Kesehatan Dasar, pemerintah federal akan memberikan 95% kepada negara bagian dari apa yang seharusnya dibelanjakan untuk subsidi premium bagi orang-orang dengan pendapatan antara 139% dan 200% dari tingkat kemiskinan, tetapi negara bagian akan bertanggung jawab untuk sisa biaya yang diperlukan untuk menyediakan pertanggungan.
Tidak ada keraguan bahwa pertanggungan yang diberikan oleh dua BHP yang ada lebih terjangkau dan lebih kuat daripada pertanggungan yang seharusnya dibeli oleh para pendaftar di pasar. Tetapi negara bagian menanggung sebagian dari biaya itu, yang membuat BHP kurang menarik bagi negara bagian lain.
